90.Лабиринтиты.

Воспаление внутреннего ухачаще возникает какосложнение среднего отитаи тогда называется тимпаногенным или восходящим лабиринтитом, в отличие от более редкой формы нисходящего лабиринтита, когда воспалительный процесс при менингите (например, цереброспинальном) переходит на лабиринт (менингогенный лабиринтит). В последнее время отдельные авторы (И. М. Розенфельд и Я. С. Темкин) высказали предположение о возможности проникновения инфекции в лабиринт гематогенным путем (гематогенный лабиринтит).

Часто воспалительный процесс из среднего уха распространяется на лабиринт через круглое и овальное окно. Этот путь распространения инфекции играет основную роль при острых отитах, причем наиболее частым является путь через круглое окно. При соприкосновении воспалительных продуктов с мембраной круглого окна, особенно, если экссудат находится под давлением, реактивные явления в лабиринте из-за проницаемости мембран возникают раньше, чем происходит прорыв окон и наблюдаются так называемые индуцированные лабиринтиты. В дальнейшем могут образоваться абсцессы в области окон, которые в конце концов приводят к нарушению целости окон.

Инфекция легко проникает в лабиринт при травматическом повреждении его стенок, например при случайных вывихах стремени при операциях, при удалении полипов, исходящих из кариозно измененного промонториума, при ранениях и т. д.

Наконец, переход воспалительного процесса на лабиринт имеет место при разрушении лабиринтной капсулы патологическим процессом (коррозионный лабиринтит), чему способствуют сосудистые анастомозы между слизистой оболочкой барабанной полости и капсулой лабиринта.

Этот процесс чаще наблюдается при хронических отитах и возникает там, где кость обнажается вследствие некроза слизистой оболочки. Особенно способствует деструкции кости холестеатома (давление ее и химические продукты). Обычно ускоряется разрушительный процесс при обострении холестеатомного хронического гнойного отита, почему частота лабиринтитов при хронических отитах больше, чем при острых. Наиболее часто наблюдается прорыв стенки лабиринта в области горизонтального канала, реже — в области подножной пластинки стремени и промонториума.

Патологоморфологически различают три основные формы лабиринтита: 1) серозный, 2) гнойный, 3) некротический.

Серозный лабиринтитхарактеризуется усиленной секрецией лабиринтной лимфы и образованием экссудата, что приводит к повышению давления (водянке — отеку лабиринта). Экссудат содержит мало клеточных элементов, преимущественно лимфоциты и фибрин. Такое серозно-фибринозное воспаление нередко встречается при индуцированном лабиринтите, который может возникнуть даже при сравнительно далеко находящемся от внутреннего уха очаге раздражения (например, при вливании хлороформа в слуховой проход у морских свинок).

Гнойный лабиринтит, как показывает название, характеризуется тем, что экссудат при нем состоит из лейкоцитов (преимущественно нейтрофильных), причем воспалительный процесс переходит и на клеточные образования, которые гибнут вместе с перепончатым лабиринтом.

Некротическиеформы наблюдаются при некоторых инфекционных заболеваниях; они развиваются в результате непосредственного действия токсинов на лабиринт, а также при тромбировании сосудов, что приводит к частичному некрозу капсулы лабиринта. Некротические участки могут образовать секвестры (например, при скарлатине). При последних двух формах происходят необратимые изменения, процесс заканчивается заполнением лабиринтных полостей грануляционной тканью с последующим фиброзом и окостенением. При легких серозных формах можно наблюдать полное обратное развитие всех явлений, при более тяжелых — последующую дегенерацию кортиева органа (влияние водянки и повышенного давления). Рецепторные аппараты вестибулярной части обладают большей резистентностью и чаще сохраняют свою функцию.

Симптомы.Симптомы лабиринтита выражены тем резче, чем быстрее совершается переход воспалительного процесса на лабиринт при прорыве гноя через окно. Симптомы настолько резкие, что их принято называть лабиринтной атакой. Сначала наблюдаютсясимптомы раздражения, а затем могут развиться симптомывыключения лабиринтных функций.Первые не всегда выражены достаточно отчетливо и длятся обычно недолго. Как следствие раздражения вестибулярной части внутреннего уха наблюдаются:головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость положения тела, вплоть до полной потери равновесия, и нистагм. В стадии раздражения нистагм направлен в сторону больного уха, в стадии ослабления или выключения функции — в здоровую сторону.

Головокружение обычно имеет типичные для вестибулярной патологии признаки: больному кажется, что предметы вращаются вокруг него или он сам вращается вокруг своей оси; ощущение вращения усиливается при малейших движениях головы. Больные более легко переносят это головокружение, если лежат на здоровом боку с закрытыми глазами. Интенсивность нистагм и головокружения варьируют в широких пределах. Обычно нистагм в первый, очень короткий, период направлен в больную сторону (симптомы раздражения), а потом меняет свое направление. Нистагм, направленный в здоровую сторону, держится несколько дней и дольше, быстро достигает максимальной силы (III степени), затем интенсивность его ослабевает, снижаясь до II и I степени.

В клинике наиболее часто приходится встречаться со следующими формами лабиринтитов: ограниченным, серозным разлитым, индуцированным и диффузным гнойным.

Ограниченный лабиринтит.Обычным местом прорыва гноя во внутреннее ухо при хроническом гнойном холестеатомном воспалении среднего уха является латеральный полукружный канал.

В типичных случаях при этом наблюдается фистульный симптом: при нажатии пальцем на козелок или дотрагивании ватным фитильком в глубине уха до медиальной стенки барабанной полости, например к грануляциям, больной заявляет о внезапном появлении сильного головокружения (вращение предметов). Наблюдается отклонение головы и резкий нистагм, направленный в больную сторону. Эти же явления могут быть вызваны сжатием воздуха в наружном слуховом проходе (например, при помощи баллона Политцера). М. Ф. Цытович указывал, что у некоторых больных при длительном поддерживании повышенного давления в наружном слуховом проходе наблюдается так называемый «полный фистульный симптом»: нистагм сперва направлен в больную сторону, а затем в противоположную.

Серозное разлитое воспаление лабиринта возникает при диффузии токсинов через лабиринтные окна, что может быть как при острых, так и при хронических отитах, а также при прорыве инфекции через барьер, окружающий фистулу (иногда этому способствует неосторожное повторное вызывание фистульного симптома). При серозном лабиринте размножение возбудителей в самом лабиринте не имеет места. Типичным для серозного лабиринтита считается полный возврат или хотя бы частичное восстановление функции после ликвидации процесса.

Индуцированные формы лабиринтитов также характеризуются увеличением количества ушной лимфы, что вначале имеет характер коллатерального отека, а затем к выпоту могут присоединиться клеточные элементы, и тогда образуется серозный экссудат. Воспалительный процесс в лабиринте при этом не имеет самостоятельного характера, а индуцируется со стороны воспаленного среднего уха. Характерной клинической чертой индуцированных лабиринтитов является слабая выраженность симптомов и их летучесть, причем удаление первичного гнойного очага сразу же оказывает благотворное влияние на ход болезни.

Диффузный гнойный лабиринтит— наиболее тяжелая форма лабиринтитов — развивается как следствие проникновения инфекции во внутреннее ухо с последующим образованием гнойного экссудата в самом лабиринте. Это заболевание чрезвычайно опасно в смысле возникновения внутричерепных осложнений, в частности менингита или абсцесса мозжечка. Начало болезни почти всегда бурное, причем в течение небольшого срока полностью разрушаются слуховой и вестибулярный рецепторы. Характерным для полного выключения слуха является перемещение латерализации звука (опыт Вебера) из больного уха в здоровое; при заглушении же здорового уха трещоткой Барани больной крика не слышит, что практически соответствует полному выключению слуха.

Латентные лабиринтитыиногда наблюдаются при повторных, вяло протекающих воспалительных реакциях лабиринта, вследствие чего выключение функции наступает постепенно, без явлений лабиринтной атаки.

Лечение. Помимо обязательного применения общего леченияантибиотиками и сульфаниламидами, при малейших признаках перехода воспалительного процесса на внутреннее ухо следует взвесить показания к хирургическому лечению. Хирургические вмешательства ограничиваются либо элиминацией очага в среднем ухе — так называемыми «разгрузочными» операциями типа мастоидотомии или радикальной операции, либо предпринимаются операции на самом лабиринте (лабиринтотомия или лабиринтэктомия).

Мастоидотомия должна быть произведена, если течение лабиринтита, несмотря на указанные средства, ухудшается или поражение самого сосцевидного отростка требует оперативного вмешательства. Операция должна быть проведена на фоне лечения антибиотиками.

При любой форме лабиринтита: индуцированной, диффузной, серозной, гнойной или ограниченной, осложняющей хронический отит (особенно холестеатомный) — показана разгрузочная операция (РО или радикальная аттико-антротомия, смотря по форме поражения среднего уха). Здесь относительно легко принять решение, ибо нередко само поражение среднего уха требует оперативного лечения; это относится особенно к холестеатомным отитам. Под влиянием антибиотиков обычно временно ликвидируется обострение, а в дальнейшем наблюдается прогрессирование заболевания.

Лабиринтотомиюприходится иногда производить при некротических формах лабиринтитов (например, для удаления секвестров) или если при разгрузочной операции обнаруживается прорастание лабиринтных пространств грануляционной тканью. В этих случаях удаляются явно нежизнеспособные части капсулы лабиринта.

Показаниемк лабиринтотомии являетсялабиринтогенный абсцесс мозжечка.В данном случае при операции удаляется причинный очаг и облегчается доступ к нарыву, который, как правило, лежит вблизи лабиринта.