84.Острый средний отит.

Гнойный отит вызывается одним из видов гнойных микробов,а такжепневмококками,Bact. coli и др. Обычный путь попадания инфекции —через евстахиеву трубу,чему способствуют воспалительные процессы в носу, придаточных пазухах, носоглотке, зеве, а также общеинфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и др.). Продувание ушей и сморкание при воспалении слизистой верхних дыхательных путей также являются опасными в смысле заноса комочков инфицированной слизи в барабанную полость через евстахиеву трубу.

Более редкий путь попадания инфекции в среднее ухо — через травматическое повреждениебарабанной перепонки или рану сосцевидного отростка.

Третий путь — гематогенный— занос инфекционного материала в среднее ухо током крови при таких инфекционных заболеваниях, как тиф, скарлатина, пиемия.

В типичных случаях острый отит начинается внезапно: появляются сильные боли в ухе,общеенедомогание, повышаетсятемпература тела, иногда с потрясающимознобом. У детей заболевание часто начинается ночью: ребенок внезапно просыпается с криком от сильной боли в ухе, температура быстро доходит до 39° и выше.

В результате попадания инфекционного начала на слизистую оболочку среднего уха развивается гиперемияее, накапливаетсяэкссудат, который вначале может бытьсерозным, геморрагическим, но скоро переходит вгнойный. С увеличением количества экссудата давление в барабанной полости повышается, что приводит к раздражению многочисленных эфферентных волокон и сопровождается сильной болью, а также рядом рефлексов, например на сосуды барабанной полости, на железистый аппарат трубы и т. д. Часто наблюдающиеся расстройства желудочно-кишечного аппарата (например, задержка стула), а у грудных детей даже тяжелыедиспептическиеявления также могут вызываться рефлекторно со стороны среднего уха. В воспалительный процесс всегда вовлекается и барабанная перепонка. Вследствие сильного давления гноя и расстройства кровообращения в барабанной перепонке происходит перфорация ее, наступает оторрея (гноетечение). При благоприятных условиях секрет может вытекать в носоглотку через евстахиеву трубу, особенно у маленьких детей с их широкой и короткой трубой. В таких случаях заболевание разрешается быстро.

Благодаря местным и общим иммунным реакциям организма воспалительные явления понемногу стихают, гнойная течь становится меньше, и, наконец, наступают репаративные процессы: перфорация в барабанной перепонке зарубцовывается, слизистая оболочка приходит к норме. Воспалительный процесс длится без лечения обычно несколько недель, однако могут наблюдаться как абортивные формы, так и переход в хроническую форму.

Симптомы острого воспаления среднего уха. Кроме жалоб на сильные боли,отмечаетсязаложенность и шум в ушах, а также понижение остроты слуха. Боль локализуется в глубине уха, иногда иррадиирует по всей голове. Сосцевидный отросток бывает очень чувствительным к давлению, болезненность его указывает на то, что воспалительная реакция захватила и клетки сосцевидного отростка.

Отоскопическиопределяется резкая гиперемия перепонки (только в самом начале заболевания виден рисунок расширенных сосудов — по рукоятке молоточка и по радиусам от него); при диффузной красноте исчезает рисунок барабанной перепонки — последним из опознавательных точек исчезает короткий отросток. Резко красный цвет перепонки может в дальнейшем измениться из-за просвечивания желтого гноя, а также из-за слущивания эпителия в виде беловатых пластов. При выпячивании барабанной перепонки она иногда имеет вид растянутого мешкообразного образования. При гриппе нередко на барабанной перепонке и прилегающих частях кожи слухового прохода образуются красно-синие пузырьки, наполненные кровью. Следует иметь в виду, что эти пузырьки могут быть источником крови в слуховом проходе при отсутствии перфорации перепонки.

Отверстие в барабанной перепонке при прорыве через нее гноя имеет вид небольшой щели; обычно оно локализуется в нижних квадратах. С образованием перфорации боли уменьшаются или совсем исчезают, температура постепенно падает, менее интенсивными становятся боли при надавливании на сосцевидный отросток. Иногда наибольшее выпячивание барабанной перепонки наблюдается в области задне-верхнего квадранта; оно принимает вид соска (сосковидное выпячивание). Одновременно выпячивается и шрапнеллевая перепонка, что служит указанием на то, что главный очаг воспаления гнездится в аттике. Такая форма отита называется острым эпитимпанитом. В этих случаях перфорация чаще наступает на месте сосковидного выпячивания.

При выделении гноя через перфорацию контуры самой перфорации, как правило, не видны, но обнаруживается так называемый пульсирующий рефлекс — гной маленькими каплями выделяется через перфорацию синхронно пульсу. Это объясняется тем, что экссудат барабанной полости передает пульсацию сосудов слизистой оболочки через перфоративное отверстие. При остром воспалении барабанная полость заполняется не только экссудатом, но и сильно увеличенной в объеме слизистой оболочкой. Иногда утолщенная слизистая оболочка выпадает через перфорацию наружу в виде грыжи, которая напоминает грануляцию (кругловатое красное образование).

При остром отите перфорация редко бывает обширной. Ясно видимая большая перфорация указывает на тяжесть основной инфекции и наблюдается при скарлатине, туберкулезе, а также при травмах (разрывах барабанной перепонки). При ликвидации воспаления гиперемия барабанной перепонки постепенно уменьшается, и появляется обычный блеск ее. Малая перфорация заживает путем регенерации всех трех слоев, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний слой не регенерирует, и тогда остаются атрофические участки. Иногда на месте перфорации образуется рубцовая ткань с отложением в ней известковых солей. Если перфорация не закрывается, то слизистый слой барабанной перепонки срастается по краю с эпидермисом, и образуется стойкая перфорация. Нередко остаются фиброзные изменения и в самих структурах среднего уха — явления адгезивного процесса.

Диагнозобычно не представляет затруднений, если в наружном слуховом проходе нет образований, мешающих осмотру барабанной перепонки (стриктуры, экзостозы и т. д.). Всегда следует помнить о необходимости отоскопии и наблюдения за слухом при тяжелых общих инфекциях (тиф, пневмония, скарлатина), при которых общая тяжесть заболевания может затушевать симптомы со стороны уха.

Лечениеострых отитов. В острой стадии— постельный режим и полный покой. Диета, богатая витаминами. Из общих лечебных средств назначаются сульфаниламиды(4—6 г) илипенициллин (400 000—600 000 ЕД) в сутки. При малой эффективности пенициллина он заменяетсястрептомицином,биомициноми т. д. Желательно предварительно испытать чувствительность бактерий к антибиотикам методом дисков. На агаровую культуру накладывают кружки фильтровальной бумаги, смоченной антибиотиками определенной концентрации; о силе действия на бактерии судят по ширине зоны (вокруг кружков), где не наблюдается роста бактерий.

Внутрь — седативные, болеутоляющие, жаропонижающие. При сильных болях — теплый 5—10% раствор карболглицерина в ухо. Во избежание прижигающего действия раствор следует готовить на безводном глицерине. Капли применять обычно не больше 3 дней, так как они могут вызвать мацерацию барабанной перепонки, что затрудняет дальнейшую оценку ее состояния. Прижигающее действие карболовой кислоты проявляется особенно отчетливо в присутствии влаги, поэтому при пропотевании экссудата через барабанную перепонку (ложный прорыв), а тем более при настоящем прорыве ее применение карболглицерина следует немедленно прекратить. Б. В. Верховский настоятельно подчеркивал значение болеутоляющих средств, которые не только облегчают тягостные ощущения, но и благотворно влияют на воспалительный процесс благодаря ослаблению патологически усиленных рефлексов.

Очистка слухового прохода от чешуек эпидермиса, серы и гноя должна проводиться осторожно путем протирания или, реже, промывания слабой струей теплого раствора борной кислоты. Наружно применяют тепло в виде согревающих компрессов. По миновании острых явлений — прогревание лампой соллюкс, что действует болеутоляюще и способствует разрешению процесса. В острой стадии заболевания, когда, несмотря на сильное выпячивание барабанной перепонки, перфорации не наступает, приходится давать выход гною при помощи прокола или разреза барабанной перепонки, т. е. парацентеза. Парацентез чаще применяется у детей, так как детская барабанная перепонка (особенно в грудном возрасте, когда миксоидная ткань еще полностью не рассосалась) толще и больше сопротивляется прорыву, чем у взрослых, а общие симптомы (температура, боли, иногда менингизм) бывают выражены более резко.

Парацентез показан, когда налицо имеется повышенное давление гноя в барабанной полости, что сказывается общими симптомами: сильной болью, высокой температурой и другими проявлениями общей интоксикации. Из местных признаков основным является резкое выпячивание барабанной перепонки и болезненность при давлении на сосцевидный отросток.

Исходы гнойного отита: 1) полноевыздоровление; 2)понижение слуха как следствие адгезивного процесса в среднем ухе (анкилоз косточек, фиброз слизистой оболочки); 3) образование сухойперфорации;4) переход в хроническую форму — хроническийгнойный отит; 5)осложнения(переход воспаления на соседние участки или генерализация инфекции).