72.Бронхоскопия.

Помимо заболеваний трахеи и бронхов бронхоскопия находит применение в диагностике и терапии ряда патологических процессов в легких. О большом значении ее в раннем распознавании рака легкого, который обычно является бронхогенным, уже говорилось.

При абсцессе легкого бронхоскопия имеет и диагностическое, и лечебное значение. Рак легкого, затянувшаяся пневмония, последствия перенесенного туберкулеза и некоторые другие болезненные процессы по клиническому течению могут напоминать абсцесс легкого. Обычных методов физикального исследования, рентгеноскопии и рентгенографии порою оказывается недостаточно для того, чтобы установить окончательный диагноз. Здесь-то и возникает надобность в бронхоскопии.

Непосредственная зрительная диагностика позволяет безошибочно распознать абсцесс легкого в тех случаях, когда он сообщается с бронхом. Бронх при этом оказывается заполненным гноем, издающим неприятный запах. Другие признаки, как уменьшение просвета бронха и ограничение подвижности его стенок, что может подметить только опытный бронхоскопист, не являются патогномоничными. Эти признаки — общие для разных заболеваний. Лечение абсцессов легкого с помощью бронхоскопа показано в подострой и хронической стадии; в острых случаях обычно достаточно бывает внутримышечного введения антибиотиков.

Бронхоскопия при абсцессах легкого делается по обычным правилам, после соответствующей подготовки больного. Что касается анестезии, то В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов рекомендуют смазывать кокаином или дикаином только глотку, гортань и трахею, а бронхи не анестезировать. Введение бронхоскопа в неанестезированный бронх вызывает судорожное сжатие легкого, в результате чего с кашлем опорожняется абсцесс. Это «отхаркивание» гноя через бронхоскоп играет большую положительную роль. Если голову лежащего на животе больного свесить с края стола, то гной свободно стекает через бронхоскопическую трубку. При недостаточности такого приема производят отсасывание гноя.

Для лучшего опорожнения полость абсцесса промывают несколько раз 10—15 мл физиологического раствора поваренной соли, а затем уже вводят в абсцесс пенициллин, стрептомицин или другие антибиотики, в зависимости от чувствительности к ним микробной флоры гнойного очага. Благодаря этому не только возникают условия для близкого контакта лечебных препаратов с патогенными микробами (местное действие), но в организме создается депо, откуда антибиотики медленно всасываются легочной паренхимой в кровь. Исследования показали, что при интрапульмональном введении пенициллин определяется в мокроте через 24 и более часов, в то время как при внутримышечном введении он в крови остается только в течение 3—4 ч, а в мокроте не обнаруживается вовсе. В опытах Н. В. Великоруссовой на белых мышах после внутритрахейного введения препарата он выделялся из некоторых тканей организма в 4—6 раз медленнее, чем после внутримышечного впрыскивания.

Бронхоаспирацию следует повторять, в зависимости от величины абсцесса и общего состояния больного. Обычно это делается в первое время через 3—4 дня, затем через неделю и еще реже. Некоторые больные быстро привыкают к повторным вмешательствам, другими же они переносятся тяжело. Поэтому в последующем, когда гноя уже немного, при внутрибронхиальных введениях пенициллина обходятся без бронхоскопии, оставляя ее лишь для периодического контроля.

По данным М. Я. Еловой, из 460 лечившихся с помощью бронхоскопии по поводу гнойных заболеваний бронхов и легких практическое выздоровление наступило у 313, в том числе у 120 из 172 больных с абсцессами легких (70%). Такой же процент эффективности эндобронхиального лечения антибиотиками отмечает Антон Алтыпармаков.

Бронхоскопия может играть определенную роль и в профилактике бронхо-легочных нагноений в случаях функционального нарушения проходимости бронхов.

Все больше бронхоскопия используется в практической работе врачей-фтизиатров. Она позволяет выявить и активно воздействовать на туберкулезный процесс в бронхах, а это в свою очередь способствует излечению легочного туберкулеза. С помощью бронхоскопии нередко устанавливают и устраняют причину ателектаза при легочном туберкулезе. Бронхостеноз может быть вызван рядом причин: закупоркой продуктами казеозного распада, мокротой или сгустками крови, перегибами бронхов при искусственном пневмотораксе и после операции торакопластики.

Кроме того, показаниями для бронхоскопии при туберкулезе являются продолжающееся бацилловыделение у больных с клинико-рентгенологическим эффективным искусственным пневмотораксом, наличие палочек Коха в мокроте у лиц с отрицательной рентгеноскопической картиной легких. Она предпринимается с целью выяснения вопроса о том, имеются ли бациллы у больных, не выделяющих мокроты, а также — при внезапном быстром распространении процесса в здоровом легком (П. И. Бонгард). С помощью бронхоскопии можно распознать истинную причину «идиопатического» кровотечения при легочном туберкулезе, а также причину кровохарканья при таких неспецифических заболеваниях бронхов и легких, как кровоточащие полипы, грануляции, язвенный, геморрагический бронхит (М. Я. Елова).

Перед оперативным вмешательством на легком как по поводу рака, так и по поводу туберкулеза бронхоскопия производится обязательно. Она требуется и в послеоперационном периоде для отсасывания мокроты, если происходит задержка ее.

Известное дифференциально-диагностическое значение бронхоскопия имеет при бронхоэктазиях, гнилостном бронхите, гангрене легкого. Отмечают благоприятное действие бронхоскопии при приступах бронхиальной астмы, так как она облегчает отхаркивание клейкой слизи, закупоривающей спастически суженный бронх.

Итак, бронхоскопия как диагностический метод в комплексе с другими способами клинического обследования показана во всех случаях, когда имеются основания подозревать закупорку бронха. Только с ее помощью нередко устанавливается причина закупорки. Если причина одновременно устраняется, бронхоскопия из метода распознавания превращается в метод лечения больного. Большое будущее этого способа несомненно.