61.Злокачественные опухоли гортани.

Из злокачественных новообразований гортани на первом месте стоит рак (cancer laryngis).

По гистологическому строению в гортани более чем в 97% бывает плоскоклеточный рак с ороговением или без него (М. И. Светлаков); встречается также базальноклеточный, солидный рак и аденокарцинома. Особого значения для прогноза это не имеет.

Рак гортани поражает преимущественно мужчин в возрасте от 40 до 70 лет: на 100 мужчин приходится 8 женщин.

В этиологии рака известное значение придают ряду заболеваний гортани, которые называют предраковыми. К ним относятся: папиллома, длительно существующая; лейкоплакия слизистой оболочки и дискератозы ее; пахидермия; фиброма на широком основании; бранхиогенные и другого происхождения кисты гортанных желудочков; хронические воспалительные процессы, не уступающие лечению, обусловленные сифилисом, алкоголизмом, курением. Наиболее достоверным является озлокачествление папиллом. Так, И. А. Вознесенская у 5 из 147 больных папилломатозом обнаружила переход папилломы в рак.

Промежуточной формой между предраковыми заболеваниями и раком ряд авторов считает так называемый «рак на месте». Это понятие, по крайней мере в отношении гортани, гистопатологическое, патогномоничных клинических признаков при нем нет. При гистологическом исследовании в эпителии находят такие же внутриклеточные изменения, как и при раке, но без нарушения целостности базальной мембраны, т. е. здесь нет инфильтрирующего роста. В противоположность вышеперечисленным заболеваниям «рак на месте» относят к облигатному предраку, удаляют через ларингофиссуру или предпринимают частичную резекцию гортани и последующую лучевую терапию (М. И. Светлаков).

Отечественная классификация рака гортани учитывает локализацию и стадию опухоли. Это диктуется особенностями течения ее в зависимости от места поражения, что в свою очередь объясняется анатомической структурой гортани, в частности лимфатической системой ее.

I стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.

II стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой и подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.

III стадия:

а) опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела;

б) опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных или множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно подвижного метастаза.

IV стадия:

а) обширная опухоль, занимающая большую часть гортани с инфильтрацией подлежащих тканей;

б) опухоль, прорастающая в соседние органы; в) неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;

г) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

Симптоматология при раке гортани зависит от стадии и локализации его. Опухоль на надгортаннике или на ложных голосовых связках может долго ничем себя не проявлять, оставаться для больного незамеченной. Наоборот, при локализации на истинных голосовых связках очень рано нарушается голосообразование: вначале изменяется тембр голоса, он становится грубоватым, а затем появляется хрипота. Хрипота чаще всего и заставляет больного обратиться к врачу. В дальнейшем, по мере роста опухоли, хрипота усиливается, больной может говорить только шепотом. Наряду с этим развивается другой симптом — одышка. В запущенных стадиях появляются боли при глотании.

Таким образом, наиболее ранним симптомом при раке гортани чаще всего является хрипота. Так как этот симптом бывает и при многих других заболеваниях гортани, то выяснение причины хрипоты возможно только путем ларингоскопии.

Ларингоскопия, в особенности при локализации новообразования на истинной голосовой связке, позволяет установить наличие опухоли даже в тех случаях, когда размеры ее не больше мелкой горошины. Таким путем обеспечивается выполнение главнейшего условия по борьбе с раковым процессом — ранняя диагностика. В этих случаях на одной из истинных голосовых связок, чаще всего на середине ее, заметно утолщение, которое часто выступает в просвет голосовой щели (экзофитный рост). Основание опухоли шире, чем верхушка. Это обстоятельство имеет очень большое диагностическое значение. Также важно ограничение подвижности голосовой связки, зависящее от раковой инфильтрации внутренней голосовой мышцы. Оно появляется особенно быстро при эндофитном росте новообразования. Эти два признака — широкое основание опухоли и ограничение подвижности связки — со значительной долей вероятности позволяют заподозрить злокачественное новообразование гортани, диктуют необходимость неослабного наблюдения за больным и гистологического исследования опухоли. Еще до ограничения подвижности гортани с помощью стробоскопии можно выявить нарушение вибрации истинной голосовой связки. М. И. Светлаков считает, что этот метод исследования должен широко применяться при профилактических осмотрах населения.

Рак гортани другой локализации имеет менее характерные симптомы и в ранней стадии диагностируется труднее. При возникновении опухоли на ложной голосовой связке ларингоскопические данные бывают разными. Если он развивается из эпителия верхней поверхности связки, то вначале она оказывается шире, чем другая, и прикрывает большую (по сравнению с нормой) часть истинной голосовой связки. По мере роста опухоли поверхность ложной связки становится бугристой, покрывающая ее слизистая оболочка окрашивается более интенсивно, границы опухолевой инфильтрации делаются нерезкими (рис. 222). В дальнейшем опухоль занимает всю ложную связку, переходит на гортанную поверхность надгортанника и черпало-надгортанную складку, изъязвляется (рис. 223). Если опухоль растет с нижней, обращенной в морганиёв желудочек поверхности ложной связки, то обнаруживается равномерная припухлость связки, покрытая неизменной слизистой оболочкой (П. А. Карпов). Всякая односторонняя ограниченная припухлость ложной голосовой связки при отсутствии воспалительных явлений должна будить подозрение на злокачественное новообразование. Последнее относится и к опухоли, растущей из морганиева желудочка, которая может быть принята за одностороннее выпадение (пролапс) слизистой оболочки.

При раке гортани применяется комбинированное (последовательное) лечение: лучевая терапия и оперативное вмешательство. По вопросу о том, следует ли производить облучение до или после операции, нет единства мнений. Здесь, как и при всяком другом заболевании, возможен индивидуальный подход. Рак гортани различной локализации отличается некоторыми особенностями, обусловленными анатомическим строением гортани. Вестибулярный отдел гортани богат лимфатическими сосудами и связями с соседними отделами глотки и шеи. Вследствие этого начавшаяся здесь опухоль растет быстро и относительно рано дает метастазы в регионарные лимфоузлы и в другие области, смежные с гортанью и находящиеся далеко от нее. Лимфатическая система нижнего отдела гортани связана с преднадгортанными, предтрахеальными и паратрахеальными лимфоузлами, но, так как в этом отделе много коллагеновых волокон, рак этой локализации малочувствителен к облучению. Средний этаж гортани характеризуется немногочисленностью и малым калибром лимфатических сосудов. Этим объясняется сравнительно позднее и не столь частое метастазирование и достаточная радиочувствительность располагающейся здесь опухоли.

Больной раком гортани после проведенного лечения длительное время остается под наблюдением врача. Излеченным его можно считать не ранее чем спустя пять лет после операции, хотя возврат заболевания не исключается и после этого срока. Работоспособность ларингоэктомированных полностью не утрачивается. В отдельных случаях они после лечения несут прежнюю работу, даже педагогическую. Для речи такой человек пользуется глоточным и пищеводным воздухом. К обучению речи приступают вскоре после операции. Проводить его лучше в специальном логопедическом кабинете. Имеющиеся аппараты для голосообразования мало удовлетворяют больных.

Профилактика рака гортани заключается в предупреждении хронических ларингитов. Правильное физическое воспитание и закаливание организма, предупреждение простуды, устранение пыли на работе и в быту сохраняют здесь свое значение. Особое внимание должно быть обращено на радикальное удаление доброкачественных новообразований, в первую очередь папиллом гортани, которые могут озлокачествляться и с полным основанием относятся к предраковым заболеваниям.