2.Клиническая анатомия наружного носа (хрящевой и костный отделы).

Наружный нос– костно-хрящевой остов в виде пирамиды, покрытый кожей. В нём различают корень, кончик, спинку, скаты, крылья.

Костная часть остовасостоитпарных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета.

Хрящевая часть остоваимеетпарные треугольные и крыльные, а такжедобавочные хрящи – крыльяноса в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желёз. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает на протяжении 4—5 мм стенки преддверия носа (vestibulumnasi). Здесь кожа снабжена большим количеством волос, что создает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, имеет обильное кровоснабжение, к нему идут анастомозирующие между собой ветви отверхнечелюстнойиглазничной артерийиз системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно.

Венынаружного носа отподят кровь черезпереднююлицевую вену во внутреннюю яремную венуи в значительной степени по венам носовой полости, далее черезглазничные веныв венозное сплетение крылонебной ямки (plexusptcrygoideus) и в кавернозный синус (sinuscavernosus), среднюю мозговую вену(v. meningea media)и затем во внутреннюю яремную вену(v. jugularis interna).

Лимфооттокиз наружного носа осуществляется в основном в подчелюстные лимфатические узлы.

Мышцы наружного носа иннервируютсяветочкамилицевого нерва(п.facialis), кожа --IиIIветвямитройничного нерва(п.п.supraorbitalisetinfraorbitalis).

Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме — переломом лобных отростков верхней челюсти.

3.Кровоснабжение, венозный отток, иннервация полости носа. Значение носового дыхания для организма.

Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии(a.ophthalmica), которая в орбите отдаетрешетчатые артерии(аа.ethmoidalesanterioretposterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a. sphenopalatina(ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии) дает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам.

Особенностью васкуляризации перегородкиноса является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области передней ее трети (locusKisselbachii), здесь нередко слизистая оболочка бывает истончена. Из этого места чаще, чем из других областей, бываютносовые кровотечения,поэтому оно получило название[кровоточивой зоны носа](рис. 5).

Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями(plexus pterigoideus, sinus caverno-sus),посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы,из средних и задних отделах — вглубокие шейные. Для клиники важно отметить связь лимфатической системы обонятельнойiобласти носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.

В полости носа различают иннервациюобонятельную, чувствительную и секреторную.

Обонятельные волокна (filaolfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через продырявленную пла­стинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятеЛьный нерв).Коньковая извилина (girushippocampi) представляет собой первичный центр обоняния, кора аммонова рога и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительнаяиннервация полости носа осуществляетсяпервой (п. ophtalmicus) и второй_ (п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и к верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т. д. Симпатическая и пара-симпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представле­на видиевым нервом, который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

Наиболее детально изучено кровоснабжение гайморовой пазухи. Эта пазуха питается ветвями a. maxillaris int., и именно a. alveolaris sup. post.,a. nasalis post. lat.(ветвь a. sphenopalatina), a. palatina descendens и a. alveolaris sup. ant. (ветвь a. infraorbitalis).Лобная пазуха снабжается кровью из артерий носовой полости (а. nasalis post.) и ветвей a. ophtalmica. Пазуха решетчатой кости получает кровь преимущественно из сосудов слизистой оболочки носовых раковин и a. ethmoidalis. Основная пазуха снабжается ветвями a. nasalis post., a. pterygopalatina, a. vidiana и ветвями артерий мозговой оболочки.

Отток крови из придаточных пазух носа осуществляется по сосудам, анастомозирующим друг с другом и сообщающимся с венами носа, лица, орбиты, полости черепа, венозными сплетениями (pl. pterygoideus, pl. ophtalmicus) и даже с черепными синусами (sinus cavernosus, sinus longitudinalis sup. (В. О. Калина).

Лимфатические сосуды придаточных пазух отводят лимфу в заглоточныеиглубокие шейные узлы.

В анатомическом обзоре придаточных пазух следует отметить топографические особенности.

Гайморова пазуха граничит с зубной дугой и глазницей; решетчатые клетки — с глазницей, передней черепной ямкой и зрительным нервом; лобная — с глазницей и передней черепной ямкой; основная — с гипофизом и передней черепной ямкой, зрительным нервом, внутренней сонной артерией, пещеристым синусом и III, IV, VI черепномозговыми нервами и 1 ветвью п. V. Все эти соседние с пазухами образования могут вовлекаться в патологический процесс при нагноительных и других заболеваниях придаточных пазух носа.

4.Клиническая анатомия придаточных пазух носа.(4 пазухи).

К носовой полости примыкают придаточные пазухи. Они представляют собой бухтообразныевоздухоносные полости, расположенные вверхних челюстях, решетчатой, лобной и основной костях. Довольно узкими отверстиями и каналами они сообщаются с носовой полостью. Слизистая оболочка, выстилающая их, является как бы продолжением слизистой носа и отличается от нее только тем, что она очень тонкая и не содержит кавернозной ткани. В образовании придаточных пазух носа принимает участие ряд факторов. Считают, что пазухи, как таковые, возникают вследствие резорбции костей. Известную роль приписывают и воспалительным состояниям слизистой носа, а именно: чем раньше возникает воспаление ее, тем больших размеров бывают придаточные пазухи. Некоторые авторы считают, что существенную роль в развитии придаточных пазух играет фактор наследственности.

Из всех придаточных пазух наиболее быстро пневматизируются клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха, значительно медленнее — верхнечелюстная и лобная пазухи. Челюстная(гайморова) пазуха при рождении ребенка представляется в видеузкой щели,которая начинает расширяться только после прорезывания молочных резцов — в этом возрасте пазуха в большей своей части замещена спонгиозной костью и зубными зачатками.Лобная пазухапри рожденииотсутствует,просвет ее начинает формироваться только в возрасте 4-6 лет и с годами постепенно увеличивается. Нередко встречаются люди с совершенно неразвитыми лобными пазухами.

1.Гайморова пазуха, парные,наибольшая по объему (до 20 см3), располагается в верхней челюсти. По форме она напоминает четырехгранную пирамиду, основанием которой (медиальная стенка) является латеральная стенка носа, аверхушкой — скуловой отросток.Медиальная стенка пазухи соответственно нижнему носовому ходу состоит из довольно плотной кости, соответственно же среднему, в области hiatus semilunaris, она образована тонкой соединительнотканной пластинкой. В этой перепончатой части имеется отверстие (ostium maxillare), сообщающее пазуху с полостью носа. Существует и добавочное отверстие (ostium accessorium), расположенное несколько кзади от первого. Передняя стенка пазухи образована лицевой частью челюсти, углубленной в виде ямки (fossa canina). Верхнюю стенку составляет тонкая костная пластинка, являющаяся одновременно и дном глазницы. В ней проходит канал для нижнеглазничного нерва. Нижняя стенка пазухи соответствует бухте альвеолярного отростка, в которой расположены корни второго малого коренного зуба и двух первых больших коренных зубов. Задняя стенка пазухи — плотное костное образование — граничит с fossa infratemporalis и fossa retromaxillaris.

2.Лобная пазуха по форме и величине у разных лиц бывает неодинакова.Переднююее стенку составляет лобный бугор.Нижняя, более тонкая стенка является верхней стенкой глазницы.Задняястенка своей бугристой поверхностью обращена в переднюю черепную ямку.Медиальная стенка является перегородкой, отделяющей правую лобную пазуху от левой. Эта перегородка обычно не стоит строго по средней линии, а отклоняется в ту или другую сторону. В переднемедиальном углу, у дна лобной пазухи, имеется отверстие, ведущее в носолобньй канал, открывающийся в переднюю часть среднего носового хода.

3.Решетчатая пазуха, состоящая из мелких полостей — клеток (в количестве от 2 до 8), располагается в теле одноименной кости. Стенки клеток представляют собой очень тонкие костные пластинки. Латеральная стенка решетчатой пазухи является медиальной стенкой глазницы, а медиальная участвует в образовании латеральной стенки носа. Клетки решетчатой кости прикрепляются к ситовидной пластинке (lam. cribrosa) и представляются как бы вклинившимисямежду гайморовой и лобной пазухами. Lam cribrosa граничит с передней черепной ямкой, близко от решетчатых пазухпроходит зрительный нерв.Среди клеток решетчатой кости различают передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, сообщающиеся с верхним носовым ходом.

4.Основная пазуханаходится в теле основной кости. Дно ее образует свод носоглотки.Передняястенка, более тонкая, имеет отверстие (ostium sphenoidale), которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом, В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и VI черепномозговые нервы.Верхняя, довольно массивная, костная стенка граничит с передней черепной ямкой, турецким седлом, придатком мозга и chiasma n. optici. Имеется и медиальная стенка, представляющая собой тонкую костную перегородку, разделяющую пазуху на правую и левую половины. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости, у других же — занимает все тело основной кости.