7.Заболевания перегородки носа (искривление, кровотечение, полипы, перфорация, синехии, атрезия полости носа).

Этиология деформаций перегородки носа может быть обусловлена физиологическими, травматическими и компенсаторными факторами.

Физиологическое искривление наступает при несоответствии в росте носовой перегородки и костной рамки, в которую она вставлена. Рост перегородки несколько опережает рост лицевого скелета, поэтому возникает ее искривление. В детском возрасте физиологические искривления перегородки носа незначительны и бывают редко; чаще они встречаются у юношей и взрослых.

Травматическое искривление перегородки носа обусловлено неправильным срастанием ее отломков после травмы.

Компенсаторное искривление возникает при давлении на перегородку со стороны одной половины носа различных образований — полипов, увеличенной средней или нижней раковины, опухоли и др.

Клиническая картина. Различают три вида деформации перегородки носа — искривление, гребень и шип; нередко встречаются их сочетания. У взрослых чаще всего имеется в той или иной степени выражение искривление или отклонение от средней линии носовой перегородки, которое обычно не нарушает носового дыхания и поэтому не требует лечения. Искривления встречаются как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях в переднем и заднем отделах перегородки.

Деформация перегородки носа суживает носовые ходы и тем самым затрудняет дыхание через нос; чем больше искривление, тем более затруднено прохождение воздуха через нос. Однако иногда значительное искривление перегородки не вызывает заметного нарушения носового дыхания потому, что воздух достаточно свободно проходит над или под искривлением, и наоборот — незначительное искривление перегородки, чаще у входа в нос, может резко нарушать носовое дыхание.

Основной жалобой больного при деформациях перегородки носа является нарушение носового дыхания, однако в ряде случаев отмечаются головная боль, выделения из носа, периодические боли в ухе, сухость в горле и др. Возникновение головной боли при деформациях носовой перегородки объясняется тем, что искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стенкой носа, давит на нее, раздражая слизистую оболочку, что вызывает рефлекторные симптомы и, в частности, головную боль, а иногда приступы бронхиальной астмы и эпилепсии, расстройство половой сферы и др. Кроме того, могут возникнуть катаральные и застойные изменения в слизистой оболочке носа, обусловленные как давлением на нее искривленных частей перегородки, так и нарушением проходимости носовых ходов. Эти явления могут обусловить развитие хронического воспаления в полости носа, носоглотке, околоносовых пазухах, слуховой трубе, среднем ухе обычно на стороне искривления.

Диагноз деформации перегородки носа устанавливается на основании изучения риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа 3-5% раствором эфедрина. С помощью пуговчатого зонда определяется консистенция деформации перегородки; при этом нужно иметь в виду, что изменение конфигурации перегородки может быть обусловлено не искривлением, а наличием гематомы, абсцесса, опухоли носовой перегородки.

Лечение искривления перегородки носа хирургическое — подслизистая резекция искривленной части перегородки.

Показания к операции:

--затруднение носового дыхания через одну и обе половины носа,

--обусловленное деформацией перегородки носа,

--вторичные патологические изменения,

--вызванные искривлением перегородки,

--такие как хроническое воспаление слизистой оболочки носа,

--отосальпингит, головная боль, гайморит, этмоидит и т. д.

В редких случаях, когда деформация перегородки сопровождается косметическим дефектом наружного носа, производят вначале подслизистое иссечение искривленной части перегородки, а затем выпрямляют спинку носа. В детском возрасте подслизистая резекция перегородки носа возможна при наличии соответствующих показаний; к пожилом возрасте, когда больной привык к сложившимся условиям носового дыхания, обычно нерационально настаивать на операции. У пожилых людей обычно выражены атрофические процессы в носу, что значительно ухудшает условия проведения операции, а в послеоперационном периоде ведет к образованию дефектов перегородки.

Подслизистая резекция перегородки носа производится как в условиях поликлинической операционной, так и в стационаре. Предварительно больного обследуют в поликлинике и терапевт дает заключение об отсутствии противопоказаний к операции со стороны терапевтического статуса. Чаще всего операция производится в сидячем или полулежачем положении в операционном кресле лучше с помощью микроскопа или иной оптики. Обычно под местным обезболиванием в левой (или правой) половине носа делают дугообразный разрез слизистой оболочки и надхрящницы от дна к спинке носа, отступя от наружного края носовой перегородки на 4—5 мм. Некоторые хирурги производят разрез со стороны наибольшего искривления перегородки носа. В разрез вводят носовой распатор и поднадхрящнично отсепаровывают слизистую оболочку в области искривленной части носовой перегородки слева. Затем по той же линии разреза рассекают хрящ до надхрящницы противоположной стороны и слизистую оболочку здесь отсепаровывают через разрез с другой стороны. С помощью ножниц хрящ рассекают и щипцами извлекают искривленную часть носовой перегородки. Не следует удалять хрящ в непосредственной близости к спинке носа, поскольку может произойти ее западение. Листки слизистой оболочки укладывают на место, общие носовые ходы рыхло тампонируют эластичным тампоном (пальцем от резиновой перчатки, в который введена поролоновая ткань), или турундами, пропитанными гемостатической пастой. Через день тампоны удаляют. В течение последующей недели происходят репаративные процессы, после чего носовое дыхание восстанавливается.

Среди сращений в носовой полости различают синехии — соединительнотканные перемычки между перегородкой и латеральной стенкой носа и атрезии — широкие сращения между латеральной и медиальной стенками носа, закрывающие в разной степени просвет носовых ходов. Врожденные атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии могут возникать при различных по этиологии изъязвлениях слизистой оболочки носа, склероме, волчанке, дифтерии, оспе, тифе, а также при случайных или операционных травмах слизистой оболочки, после прижигания едкими веществами или гальванокаутером.

Диагноз устанавливается с помощью передней и задней риноскопии и ощупывания зондом. Лечение хирургическое. Сращения в полости носа и в области хоан рассекают или по возможности иссекают. Для предотвращения рецидива сращений раневую поверхность примораживают криоаппликатором, который охлаждается жидким азотом или углекислотой; между раневыми поверхностями вводят резиновые или целлулоидные полоски или трубки на период заживления. Операция по поводу атрезии хоан более сложная, хирургический подход часто осуществляется со стороны полости рта через твердое небо.

Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее передненижнем отделе, в области киссельбахова участка перегородки. Причинами перфорации могут быть предшествовавший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямлению, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, туберкулезный процесс. Передний отдел перегородки мало защищен от влияния вредных факторов внешней среды, таких, как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травматизация (в том числе пальцами). Возникающий здесь ограниченный атрофический процесс — сухой передний ринит — особенно быстро прогрессирует при частом пребывании в условиях пыльных производств (цементные, химические, хромовые и др.). При этом в хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка истончается, делается сухой, покрывается корочкой; здесь наступает изъязвление и прободение перегородки носа.

Лечение состоит в исключении вредных факторов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболочки носовой перегородки; применяют смягчающие и дезинфицирующие мази (оксикорт), а после заживления язвы — систематическое орошение полости носа 1-2 раза в день изотоническим раствором NaCL с добавлением на 200 мл раствора 4—5 капель 5% настойки йода.Хирургическое лечение применяется редко, поскольку перфорация перегородки нарушает дыхание через нос, а операция может привести к ее увеличению.