Лечение[править | править вики-текст]

Поскольку дискретное течение психоза, — в противоположность непрерывному, — прогностически благоприятно, достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии^[66]. Для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психофармакотерапия», чтобы не допустить образования резистентных состояний. Имеется в виду, что следует начинать лечение с назначения относительно высокой дозы препаратов, и быстро повышать дозировки до оптимального в данном конкретном случае уровня, ориентируясь по состоянию больного^[67]. Однако в случае биполярного расстройства следует уделять особое внимание тому, чтобы не допустить инверсии фазы, то есть, непосредственной смены фазы на противоположную под воздействием черезмерно активного противоманиакального либо антидепрессивного лечения^[68]. Инверсия фазы (то есть, фактически, непосредственная смена фаз по циркулярному типу течения, без «светлого» промежутка между фазами) является прогностически неблагоприятной и ухудшает общее состояние пациента.

Эффективность лечения биполярного расстройства существенно зависит от количества перенесённых эпизодов заболевания. Как уже отмечалось, лечение, начатое после первого же (гипо)маниакального эпизода бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов. При монотерапии оланзапином благоприятная реакция у больных, перенесших 1—5 эпизодов составляла 52—69 % при лечении маниакальных фаз и 10—50 % при поддерживающей терапии. При лечении больных, перенесших более 5 эпизодов эффект был заметно меньше: 29—59 % и 11—40 % соответственно^[60].

Вероятность рецидива (гипо)маниакального либо депрессивного эпизода несмотря на лечение оланзапином удваиваются у пациентов, перенесших более 5 аффективных эпизодов. Также при поддерживающей терапии вероятность рецидива повышается соответственно на 40—60 % в группах пациентов, перенесших от 1 до 5, 6—10 и свыше 10 эпизодов болезни. Поскольку другие данные показывают, что остаточная симптоматика, сопутствующие заболевания и несоблюдение режима лечения играют большую роль в рецидивировании заболевания, эти факторы также заслуживают повышенного внимания для более успешного лечения на длительном промежутке времени и с точки зрения исхода заболевания^[60].

При всех аффективных расстройствах лечение препаратами лития достоверно снижает частоту самоубийств, это было подтверждено мета-анализом 48 рандомизированных исследований^[69]. Это происходит не только за счёт лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность^[69]. Кроме того, при лечении литием частота самоубийств снижается по сравнению с лечением другими препаратами, снижается также и общая смертность^[70].

Метод глубокой транскраниальной магнитной стимуляции (Deep TMS) получил одобрение CE Mark CE для лечения БАР (наравне с другими заболеваниями).^[71][72][73]

Депрессивная фаза[править | править вики-текст]

Решающее значение для лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР в целом и состояние здоровья больного.

В отличие от лечения монополярной депрессии, при лечении биполярной депрессии антидепрессантами необходимо учитывать риск инверсии фазы, то есть перехода больного из депрессивного состояния в маниакальное или в смешанное, что может ухудшить состояние пациента и, что более важно, смешанные состояния очень опасны в плане суицида. Так, при монополярной депрессии трициклические антидепрессанты вызывают гипоманию или манию менее чем у 0,5 % больных. При биполярной депрессии, а особенно в структуре БАР I типа инверсия фазы (переход в маниакальную фазу) в случае лечения имипрамином наступает приблизительно в 25 % случаев^[74]. Нужно отметить, что чаще всего манию вызывают необратимые ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают инверсию фазы намного реже.

Антидепрессанты подбираются с учётом особенностей депрессии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска, целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и подобные им препараты. При их неэффективности в качестве препаратов второго ряда могут быть использованы кломипрамин и имипрамин.

Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны антидепрессанты седативного действия: миртазапин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Хотя антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов часто рассматривают как нежелательные, а у амитриптилина они особенно выражены, многие исследователи утверждают, что м-холинолитический эффект способствует быстрой редукции тревоги и нарушений сна.^{[источник не указан 720 дней]} Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин — он быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность предпочтительны стимулирующие антидепрессанты: ингибиторы МАО, имипрамин, флуоксетин, моклобемид, милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам, хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амитриптилина^{[источник не указан 738 дней]}.

Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения — нормотимиками или атипичными антипсихотиками. Прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин или кветиапин, поскольку эти препараты не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам: сейчас выпускается комбинированный препарат — оланзапин+флуоксетин — Symbyax. Хотя арипипразол нередко используется при биполярной депрессии, данные относительно возможности его применения в депрессивной фазе, как показывает систематизированный обзор, опубликованный в Annals of General Psychiatry в 2009 году, неоднозначны, по причине отмечавшейся в исследованиях плохой переносимости^[75].