Медикаментозное лечение[править | править вики-текст]

У лиц, страдающих шизофренией, обнаруживается повышенная дофаминергическая активность в мезолимбическом пути^[128] и сниженная в мезокортикальном^[129][130]. Основным методом лечения шизофрении является использование антипсихотических препаратов (нейролептиков)^[131], действующих на «продуктивные» симптомы психоза и препятствующих его дальнейшему развитию, воздействие которых обусловлено в первую очередь подавлением дофаминовой активности, несмотря на их существенные побочные эффекты. Используемая в настоящее время дозировка антипсихотиков, как правило, ниже по сравнению с первыми десятилетиями их применения. Считается, что атипичные нейролептики действуют также на негативную симптоматику, в то время как «классические» способны сами вызывать дефицитарную симптоматику.

Существует неопределённость относительно того, насколько рационально назначение нейролептиков при первых же признаках шизофрении. С одной стороны, их применение на самых ранних стадиях болезни увеличивает эффективность лечения; однако оно связано с повышенным риском побочных эффектов. Имеющиеся на сегодняшний день данные исследований не позволяют с очевидностью ответить на этот вопрос, хотя практические руководства^[132] во многих странах однозначно рекомендуют медикаментозную терапию нейролептиками в течение 6—24 мес при первых же приступах заболевания^[133].

Все антипсихотики блокируют рецепторы дофамина типа D2, степень блокировки ими других значимых нейромедиаторных рецепторов варьирует^[108]. Типичные антипсихотики в основном подавляют только рецепторы D2, а атипичные воздействуют одновременно на целый ряд нейромедиаторных рецепторов: дофамина, серотонина, гистамина и других^[108].

Несмотря на более высокую стоимость, атипичные антипсихотики всё же предпочтительнее при начальном выборе терапии перед более старыми, «типичными»: они, как правило, легче переносятся, и их использование реже сопровождается поздней дискинезией, хотя они чаще вызывают набор веса и заболевания, связанные с ожирением^[134]. Также у людей, получающих атипичные антипсихотики, иногда отмечаются случаи повышения уровня пролактина, галактореи и опухоли гипофиза^[135][136]. Остаётся неясным, снижает ли переход на более новые лекарства шансы развития злокачественного нейролептического синдрома — редкого, но тяжёлого и потенциально смертельного неврологического расстройства, чаще всего возникающего как отрицательная реакция на антипсихотики^[137].

Считается, что оба класса антипсихотиков в целом демонстрируют одинаковую эффективность в подавлении позитивных симптомов заболевания. Некоторые исследователи предполагали, что атипичные средства представляют дополнительную пользу в воздействии на негативные и когнитивные симптомы шизофрении, но клиническая значимость этих эффектов ещё не установлена. В работах недавних лет опровергается утверждение о сниженной частоте экстрапирамидных побочных эффектов при использовании атипичных антипсихотиков, особенно в случае, когда их старые аналоги подбираются в малых дозах либо используются низкопотентные типичные антипсихотики^[138].

Симптомы в разной степени поддаются фармакотерапии; словосочетание «резистентная шизофрения» используется для описания случаев, в которых не отмечается удовлетворительной реакции как минимум на два различных антипсихотика^[139]. Пациентам из этой категории может быть прописан клозапин^[140], средство, отличающееся повышенной эффективностью, но несущее риск потенциально смертельных побочных эффектов, в том числе агранулоцитоза и миокардита^[141]. Клозапин может обладать и дополнительным преимуществом, предположительно снижая склонность к алкоголизму и наркомании у больных шизофренией^[142].

Согласно данным проспективных лонгитудинальных 15- и 20-летних исследований (Martin Harrow et al., 2007, 2012), далеко не всем пациентам, страдающим шизофренией, показан пожизненный приём нейролептиков. Было установлено, что пациенты, прекратившие приём антипсихотиков, в долгосрочной перспективе демонстрировали более высокий уровень нейрокогнитивных навыков по сравнению с продолжившими приём. Также они были менее уязвимы в отношении возникновения тревожных расстройств и повторных психозов, демонстрируя более длительные периоды ремиссии. Постоянная блокада дофаминовых рецепторов D2 может приводить к компенсаторному увеличению их плотности и аффинитета, предположительно следствием этих изменений является повышение риска рецидива психоза, а для блокады возросшего количества дофаминовых рецепторов требуются уже бо́льшие дозы антипсихотиков^[143].

Следует относиться с осторожностью к назначению высоких доз нейролептиков, поскольку избыточная блокировка рецепторов дофамина, отвечающего за хорошее настроение, может вызвать приступы депрессии, что, в свою очередь, может усилить зависимое поведение пациентов, которые иногда пытаются компенсировать недостаток эффектов дофамина наркотиками и алкоголем (поскольку амфетамины стимулируют выброс дофамина)^[144]. Существует также проблема невыполнения предписаний врача: примерно половина амбулаторных пациентов намеренно нарушают врачебные указания^[145]. Для пациентов, не желающих или не имеющих возможности регулярно принимать таблетки, разработаны пролонгированные формы препаратов, инъекции которых достаточно осуществлять раз в две недели. В США и Австралии законодательство позволяет принуждать к таким уколам больных, отказывающихся принимать кратковременные формы препаратов, но в то же время находящихся в стабильном состоянии и не препятствующих нормальной жизни окружающих.

Снижение доз нейролептиков в период поддерживающего лечения может уменьшить выраженность побочных эффектов, однако увеличивает риск обострения, как и резкая их отмена. У пациентов с первым психотическим эпизодом кратковременное применение малых доз нейролептиков ассоциировано с более благоприятным прогнозом^[143]. Есть данные о том, что в долгосрочной перспективе состояние некоторых пациентов оказывается лучше без приёма антипсихотиков^[146].

Несмотря на обнадёживавшие результаты ранних пилотных исследований^[147], омега-3-ненасыщенные жирные кислоты не ведут к улучшению симптоматики, согласно данным мета-анализа^[148].