87. Дайте загальну характеристику афективних психозів. Охарактеризуйте основні типи і форми депресивних розладів.

Аффективный психоз—психическое заболевание, характеризующееся периодичностью возникновения аутохтонных аффективных нарушений в виде маниакальных, депрессивных или смешанных состояний (приступов, фаз, эпизодов), полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических функций и личностных свойств; не приводящее к слабоумию.

Данное определение аффективного психоза соответствует критериям эндогенных заболеваний, традиционно относимых к маниакально-депрессивному психозу, который известен также под названиями циркулярное помешательство, циклофрения, циркулярный психоз, маниакально-депрессивное заболевание, фазно протекающий моно- или биполярный психоз. Применительно к аффективному психозу как нозологически самостоятельной единице это определение достаточно условно, поскольку на сегодняшний день он представляется клинически, патогенетически и даже нозологически гетерогенным заболеванием [Angst J. et al., 1970].

Аффективный психоз характеризуется только аффективны ми фазами, которые могут быть разной глубины и продолжительности. Маниакальные фазы обычно короче депрессивных. Средняя продолжительность последних 4—9 мес, маниакальной — 5—6 мес. Согласно МКБ-10, диагностическим критерием аффективных фаз является их длительность не менее 1—2 нед с "полным нарушением обычной работоспособности и социальной деятельности" больного, обусловливающим необходимость обращения к врачу и лечения. Максимальная же продолжительность аффективной фазы может составлять несколько месяцев и даже несколько лет (описаны депрессивные фазы, длящиеся 18 лет).

Период одной аффективной фазы и следующей за ней интермиссии обозначается понятием "цикл аффективного психоза".

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Выделение аффективного психоза в нозологически самостоятельное заболевание исторически связано с созданием нозологической классификации психозов и дихотомическим разделением эндогенных психических заболеваний E.Kraepelin (1896) на раннее слабоумие (dementia praecox) и маниакально-депрессивный психоз на основании особенностей их течения и исхода (прогноза).

E.Kraepelin объединил под понятием "маниакально-депрессивный психоз" описанные ранее французскими психиатрами J.Falret (1854) "циркулярное помешательство" и Baillarger (1854) "двойственное помешательство", простые мании и меланхолические состояния, значительное число случаев аменции и легкие (циклотими-ческие) расстройства настроения. Столь различные по клинической картине расстройства E.Kraepelin назвал единой нозологической формой на основании общности наследственности (семейного фона), единства аффективных — депрессивных и маниакальных расстройств, фазно-периодического течения. Однако со временем обнаружились слабые стороны нозологической концепции. Стала очевидной расплывчатость границ маниакально-депрессивного психоза, позволявшая относить к ним такие заболевания, как шизоформные психозы, ремиттирующая кататония, периодическая паранойя и др. Это привело к постепенному пересмотру концепции единого циркулярного психоза.

E.Kleist (1921) разделил маниакально-депрессивный психоз в понимании E.Kraepelin на так называемые краевые психозы, циклоидные психозы и психозы настроения. Последние феноменологически и по течению наиболее соответствовали понятию маниакально-депрессивного психоза E.Kraepelin. Они явились основой для дальнейшей углубленной разработки и формулирования концепции собственно аффективных психозов. Позже Н.Роре (1980) и E.Walker (1981) описали такие психозы как рекуррентное аффективное расстройство.

В дальнейшем при уточнении границ маниакально-депрессивного психоза и создании различных его систематик все большее значение стали придавать полярности аффективных расстройств. K.Leonhard (1957) впервые провел отчетливое разделение моно- и биполярных форм в группе фазных психозов, соответствующих психозам настроения K.Kleist. К монополярным (униполярным) психозам были отнесены фазные аффективные расстройства, характеризующиеся возникновением только депрессивных или только маниакальных состояний, к биполярным с наличием как депрессивных, так и маниакальных фаз. Клинико-гене-тические исследования позволили K.Leonhard, а затем LAngst (1966), C.Perris и соавт. (1966, 1983) высказать мнение о нозологической самостоятельности моно- и биполярных психозов. Такие представления о клинической и генетической гетерогенности аффективных психозов получили широкое распространение в современной психиатрии. Более того, с учетом выраженности какого-либо полюса расстройств настроения монополярный и биполярный аффективные психозы были разделены на дополнительные клинические варианты.

D.L.Dunner и соавт. (1976), а затем LAngst (1980) выделили 2 подтипа биполярного психоза: биполярный-1 — когда в ходе заболевания наряду с субдепрессиями появлялись тяжелые (развернутые) маниакальные фазы; биполярный-II, при котором тяжелые депрессивные расстройства чередовались с гипоманиями. В последующем H.S.Akiskal и соавт. (1983) стали выделять биполярный-Ш, или условно монополярный психоз, при котором заболевание проявляется преимущественно депрессивными фазами, но развивается у личностей гипертимного склада и(или) у родственников такого пробанда наблюдаются гипомании. Сходную форму выделяли и другие исследователи [Angst J., 1987].

На дифференциацию типов монополярных (униполярных) психозов большое влияние оказали клинико-генетические данные. Это коснулось прежде всего униполярной депрессии. Было установлено, что в клинической картине болезни и в семьях больных не обнаруживается аффективных расстройств противоположного полюса — маниакальных [Angst J., 1966; Perris С, 1966; Akiskal H.S., 1979]. В рамках монополярной депрессии стали выделять чисто депрессивное расстройство, болезнь депрессивного спектра и так называемые спорадические депрессии [WinokurG., 1978, 1979; Andreasen N.C., 1979; Penis С, 1983]. Их дифференциация с самого начала не была столь определенной, как при биполярных психозах, на что указывал C.Perris (1983). Более того, некоторые из описанных подтипов не имели типичных для аффективных психозов признаков. Так, при болезни депрессивного спектра отсутствует признак периодичности [Puzynski S., 1978].

Концепция клинической и генетической самостоятельности моно- и биполярных форм аффективного психоза опровергалась и наблюдениями о возможности перехода монополярного типа течения заболевания в биполярный. По данным Ю.Л.Нуллер (1976), G.Winokur и соавт. (1973, 1982), D.L.Dunner и соавт. (1976), S.Puzynski (1978) это отмечается в 4—25 % случаев.

Границы аффективных психозов значительно расширились в результате включения в эту группу атипичных биполярных психозов ("биполярное расстройство неопределенное" по DSM-III-R), не соответствующих традиционному понятию маниакально-депрессивного психоза. В них вошли психозы типа биполярный-II, описанные G.Winokur (1984) и J.Angst (1986), биполярный-III и др. Такие атипичные психозы стали рассматривать как переходные формы не только между моно- и биполярными аффективными психозами, но и как промежуточные варианты в континууме от шизоаффективного психоза до нормы [Gershon E.S. et al., 1982]. Таким образом, не только расширялись границы аффективных психозов, но и утрачивалась их нозологическая специфичность.

В связи со сказанным заслуживает внимания точка зрения G.Winokur (1984). Расширяя рамки аффективных заболеваний за счет реактивных и шизоаффективных психозов, он вместе с тем на основе генетических данных отстаивает самостоятельность и первичность их моно- и биполярных форм, дифференцируя от вторичных аффективных рассройств при шизоаффективных психозах.

В настоящее время концепция генетической и клинической самостоятельности моно- и биполярных аффективных психозов получила широкое распространение и поддерживается многими не только зарубежными, но и отечественными исследователями (Полищук И.А., Булахова Л.А., 1981; Морозова В.П., 1983; Беляев Б.С., 1991; Hamilton M., 1980; Kielholz P., 1980]. Маниакально-депрессивный психоз рассматривается как один из клинических вариантов аффективных психозов, что и находит отражение в большинстве современных классификаций психических заболеваний. Следует отметить, что в некоторых из классификаций синдромологические варианты рассматриваются как самостоятельные заболевания. Так, помимо вышерассмот-ренных подтипов, выделяется "первичная депрессия" [Feighner J.Р., 1972], соответствующая критериям первичного аффективного заболевания C.Perris и G.Winokur. В Научной диагностической системе (RDS) RL.Spitzer и соавт. (1978) ее противопоставляют "большому депрессивному заболеванию". Не нашла окончательного решения проблема самостоятельности монополярной мании, которая многими авторами рассматривается не как отдельная форма аффективного психоза, а лишь как вид его биполярного варианта [Angst J., 1978, 1980; Abrams R, Taylor M.A, 1980].

В отечественной литературе могут быть выделены и разноречивые точки зрения на полярность аффективных проявлений в картине маниакально-депрессивного психоза — от отрицания их патогенетической роли [Краснов В.Н., 1987] до придания им определенного прогностического значения [Тиганов А.С., 1969].

При сопоставлении различных диагностических систематик со всей очевидностью выступает неоднозначность нозологической трактовки аффективных психозов вообще и маниакально-депрессивного психоза, в частности. Если в МКБ-9, более всего отражавшей нозологический принцип выделения аффективных заболеваний, имело место чисто альтернативное разделение маниакально-депрессивного психоза на моно- и биполярные формы, то в соответствии с DSM-III-R, построенной по синдромальному принципу, клиническая дифференциация маниакально-депрессивного психоза как нозологической единицы была невозможна. Тот же синдромальный подход с ориентацией на социальный прогноз заболевания воплощен в DSM-IV и МКБ-10, где аффективные психозы "растворены" в нозологически сборной группе

557

"расстройств настроения", хотя в DSM-IV биполярные расстройства разделяются на биполярные-I и биполярные-П типы. Являясь сугубо прагматической, данная классификация не содержит необходимых сведений для разрешения такой спорной проблемы, как нозологическая сущность и клиническая специфичность отдельных форм эндогенного аффективного психоза. В данной ситуации заслуживает внимания позиция Т.Ф.Пападопулоса и И.В.Шахматовой-Павловой (1983), которые считали альтернативную постановку вопроса о нозологическом разграничении отдельных вариантов эндогенного аффективного психоза преждевременной и признавали необходимость дальнейшего уточнения их характеристик.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность аффективных психозов точно определить довольно трудно. Это связано прежде всего с отсутствием единых диагностических критериев выделения аффективных психозов и различием мнений о содержании этого понятия. Сказанное касается не только различий нозологических концепций в исследовательских школах разных стран, но и внутри одной страны, где одни исследователи границы аффективного психоза непомерно расширяют, а другие сужают. Крайнее сужение данного понятия характеризуется ограничением аффективных психозов биполярными формами, расширение же идет обычно за счет благоприятно протекающих форм шизоаффективного психоза. Уточнение распространенности затруднено также в связи с разным уровнем организации психиатрической службы в отдельных регионах мира и странах; затруднен прежде всего учет амбулаторного контингента больных.

По клинико-эпидемиологическим данным Е.Д.Паничевой (1982), полученным при изучении контингента больных, состоящих на учете в ПНД трех административных районов Москвы, аффективные психозы среди населения наблюдаются преимущественно амбулаторно, их распространенность определяется показателем 0,32 на 1000 населения, тогда как психотические формы маниакально-депрессивного психоза составляют лишь 0,13 на 1000. Установлено, что 6,3 % больных маниакально-депрессивным психозом не госпитализируются вообще, а 30,2 % — только 1 раз в жизни [Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988]. Больные аффективным психозом составляют до 5 % всех госпитализированных больных, но доля аффективных психозов среди психотических расстройств постепенно увеличивается [Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988]. Последнее, однако, может быть связано с пересмотром диагностических позиций исследователей.

Имеет значение также и то, что в большинстве исследований учитывались только тяжелые формы, при которых требовались обязательное наблюдение врача или лечение в стационаре. Этим объясняется широкая вариабельность показателей распространенности аффективного (маниакально-депрессивного) психоза по данным разных авторов. Так, соответствующие показатели колеблются от 0,07 % в Швеции [Book J., 1953] до 7 % в Исландии [Tomasson Н., 1938]. По сводным данным J.Glatzel (1973), распространенность маниакально-депрессивного психоза составляет в среднем 0,6— 0,8 %. В англо-американских исследованиях этот показатель колеблется от 0,4—0,5 до 0,8 % [Slater Е., 1953; Kallmann F., 1959]. Специальные эпидемиологические исследования, проведенные в Научном центре психического здоровья РАМН, показали, что болезненность населения аффективным психозом (МДП) составляет 0,45—0,49 на 1000 [Паничева Е.В., 1982; Шмао-нова Л.М., Либерман Ю.И., Ротштейн В.Г., 1985], при этом распространенность монополярных депрессивных форм аффективного психоза почти втрое выше, чем биполярных — 0,33 и 0,12 соответственно. Сходные тенденции выявлены в исследовании Б.С.Беляева (1989), который определял показатели распространенности отдельных разновидностей аффективного психоза, выделенных по полярности аффективных расстройств в картине болезни. Он установил, сто распространенность монополярно-депрессивного, моно-полярно-маниакального, биполярного психоза с преобладанием депрессий, биполярного психоза с преобладанием маний и отчетливо биполярного варианта равна соответственно 0,24, 0,046, 0,12, 0,05 и 0,19 случаев на 1000 населения.

R.D.Mollica (1989), обобщив данные различных исследователей за 1952—1981 гг., приводит следующие показатели распространенности аффективных психозов: "большой депрессии" — 0,32—0,64 на 1000 (для мужчин 0,17—0,47, для женщин 0,41—0,69), биполярных расстройств — 0,12 на 1000 населения.

Большие колебания показателей распространенности аффективных психозов отмечали N.Sartorius (1976), H.SAkiskal (1983) и D.A.Regier (1988) - от 0,11 до 12 на 1000 населения.

Распространенность аффективных расстройств у детей нельзя считать точно установленной, ибо ее колебания, приводимые в разных публикациях, слишком велики — от 0,07 до 7 % [Паничева Е.В., 1970; Ковалев В.В., 1985; Spiel W., 1972; Nissen G., 1977]. В ряде работ, касающихся подросткового и юношеского возраста, приводятся показатели, превышающие средние величины, характерные для населения в целом. Так, J.Angst и соавт. (1984) отмечают, что распространенность депрессии в популяции юношей составляла от 15 до 40 %. Данные о распространенности нарушений настроения в детском возрасте можно воспринимать с учетом того, что диагноз в большинстве случаев устанавливается по критериям депрессий и маний, адаптированным для взрослых. С этой оговоркой H.S.Akiskal и E.B.Weller (1989) приводят показатель распространенности депрессий у детей дошкольного и препубертатного возраста, равный 0,3 %, но упоминают, что по данным других исследователей показатель болезненности в этом возрасте составляет 1,8 % (причем он выше у мальчиков), а у подростков 14—16 лет еще более высокий — 4,7 % (и в этом возрасте исчезают половые различия). Во многих работах подчеркивается, что большей распространенности депрессии в детском и юношеском возрасте соответствует и большая частота суицидов. Точных данных о распространенности маний у детей и юношей нет, но клинический опыт показывает, что они встречаются намного реже депрессий.

Значительную частоту маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте впервые отметил E.Kraepelin, обративший также внимание на резкое нарастание с возрастом частоты меланхолических фаз. Это позднее подтвердили В.А.Гиляровский (1935), O.Behm (1919), J.Lange (1928). В современных исследованиях приводятся показатели болезненности, равные 1-5 % [Hasigawa К., 1985; Copland J. et al., 1987; Henderson A., 1989]. По данным эпидемиологического изучения популяции больных аффективными психозами, манифестация болезни после 50 лет наблюдается у 21 % больных, в том числе у 8,8 % — после 60 лет [Паничева Е.В., 1976]. Наряду со случаями истинной манифестации болезни в позднем возрасте продолжаются заболевания, начавшиеся раньше.

559

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время наиболее приемлемым с клинической и прогностической точек зрения является деление аффективного психоза на разновидности в зависимости от соотношения и преобладания в клинической картине заболевания разных полюсов аффективных расстройств — маниакальных или депрессивных фаз.

С учетом вышеприведенных данных, а также исследований, проведенных в Научном центре психического здоровья РАМН [Раюшкин ВА, 1988; Морозова МА., 1989; Беляев Б.С., 1989, 1991], могут быть выделены 5 типов аффективного психоза:

1) монополярный депрессивный, когда в клинической картине болезни на всем ее протяжении периодически возникают исключительно депрессивные фазы;

2) монополярный маниакальный, при котором отмечаются только маниакальные фазы;

3) биполярный с преобладанием депрессивных состояний, при котором в картине биполярного аффективного психоза наряду с преобладающими по числу и степени выраженности депрессивными фазами наблюдаются кратковременные эпизоды стертых гипоманий (т.е. когда речь идет о потенциально биполярном, или условно биполярном аффективном психозе);

4) биполярный с преобладанием маниакальных состояний, характеризующийся не только количественным преобладанием, но и большей интенсивностью маниакальных расстройств по сравнению с депрессивными в картине заболевания;

5) отчетливо биполярный тип — с регулярной сменой и примерно равным количеством депрессивных и маниакальных фаз.

В МКБ-10 аффективные расстройства (расстройства настроения) представлены синдромологически, только с учетом полюса и тяжести патологии аффекта (рубрики F30—F39). Поэтому в группу аффективных расстройств включены разные в нозологическом отношении состояния, как эндогенные (маниакально-депрессивный психоз, аффективно-бредовые синдромы при приступообразной шизофрении), так и аффективные нарушения иного происхождения (входящие в структуру реактивных состояний, личностных расстройств, неврозов). С учетом этой особенности МКБ-10 была сделана попытка выделить в ней рубрики, соответствующие отечественной систематике аффективных психозов [Тиганов А.С., Пантелеева Г.П., Вертоградова О.П. и др., 1997]. Эти данные приведены в табл. 10.

В рекомендациях Министерства здравоохранения РФ по использованию МКБ-10 в России²³ аффективные психозы терминологически обозначены как маниакально-депрессивный психоз и разделены лишь на 2 формы — биполярную и монополярную. В соответствии с этим маниакально-депрессивный психоз рекомендуется кодировать рубриками F30 (маниакальный эпизод), F31 (биполярное аффективное расстройство), F32 (депрессивный эпизод), F33 (рекуррентное депрессивное расстройство), F38 (другие расстройства настроения) и F39 (неуточненное расстройство настроения). При