55. Методика торакоцентеза.

Терапевтические мероприятия при симптомокомплексе свободной жидкости в плевральной полости направлены на ле­чение основного заболевания. При сдавлении легких жидкос­тью и нарушении дыхания необходима пункция плевры (торакоцентез) с медленным удалением содержимого плевральной полости.

Прокол плевры производится в 8-ом или 9-ом межреберных промежутках на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями, где толщина выпота является, как правило, наибольшей. В отдельных случаях для уточнения максимального слоя жидкости необходимо уточнить место прокола с помощью УЗИ непосредственно перед выполнением процедуры. Кожа в зоне прокола предвари­тельно обрабатывается спиртом и йодом. Игла проводится к плевре по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения нервно-сосудистого пучка (Рис. 8), который расположен в бороздке, проходящей по нижнему краю ребра. Прокол парие­тальной плевры ощущается как провал в пустоту. Для того чтобы игла не прошла на большую глубину и случайно не пора­нила легкое, ее продвижение ограничивается накладыванием указательного пальца на определенном расстоянии от ее конца.

56.Ушиб легкого. Диагностика и лечение.

Ушиб — это повреждение паренхимы легких. Ушиб часто приводит к развитию небольшого кровотечения и отека с воспалительным процессом, распространяющим­ся за пределы области повреждения. В результате нарушается вентиляционно-перфузионное отношение, что приводит к гипоксии.

Ушибы легких возникают при закрытой травме груди с множественными перело­мами ребер, флотацией сегмента грудной клетки, при резком торможении, действии ударной волны или взрыве. Ушиб легких часто обнаруживают у жертв дорожно-транспортных происшествий.

Как диагностируют ушиб легких? Можно выявить болезненность грудной стенки и кровоподтек от контакта с ту­пым предметом, например рулевым колесом. На рентгенограмме груди появляется инфильтративное затенение; иногда рентгенологические признаки ушиба появляют­ся только через 12—24 ч после травмы. КТ позволяет обнаружить признаки ушиба раньше. Нарушается легких, при значительной тяжести ушиба — до степе­ни острого повреждения легких (ОПЛ).

Симптомы. Главной жалобой пострадавших являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движениях, особенно интенсивные при сочетании ушиба с переломом ребер. Характерно для повреждения легочной ткани — кровохарканье, реже — легочное кровотечение. При осмотре места ушиба видны припухлость и подкожные кровоизлияния.

Травматическая пневмония начинает развиваться через 24–48 часов после травмы, редко позже, и протекает по типу очаговой или крупозной.

Неотложная помощь. В легких случаях показаны покой на несколько дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии. При локализованных ушибах легкого клиническая картина характеризуется довольно быстрой положительной динамикой, и через несколько дней наступает выздоровление.  Травматические полости в легких обычно в течение нескольких недель облитерируются.

57. Ушиб сердца. Диагностика и оказание помощи. Ушиб сердцапроявляется различными симптомами, которые зависят от вида травмы. Очень часто ушиб сердца сочетается с различными другими повреждениями органов грудной клетки.

Больные с ушибом сердца в основном жалуются на боль в грудной клетке, которая возникает практически сразу же после травмы и обусловливается повреждением ребер, плевры, т.е. органов, содержащих болевые рецепторы. При этом боль отдает в спину, в обе руки, в челюсть, маскируясь под стенокардию, что может запутать врача.

Основными же характеристикамипоражения сердца во время травмы является нарушение частоты и ритма сердечных сокращений. Изменения ритма могут быть как по тахисистолическому, так и по брадисистолическому типу, также могут быть экстрасистолы.  Во время осмотра больного при аускультации органов грудной полости можно выявить глухость тонов сердца, шум трения перикарда. При ушибе сердца симптомы появляются постепенно и также постепенно проходят на фоне лечения.

Диагностика ушиба сердца, как и любая другая, складывается из ряда результатов обследования больного, таких как собранный анамнез, анализ механизма травмы, тщательное клиническое обследование, функциональные методы исследования (ЭКГ, рентгенологическое, ультразвуковое, радиологическое, лабораторное исследования).  Имеются типичные изменения ЭКГ: нарушение ритма; различные нарушения проводимости вплоть до полной блокады изменения зубца Т (коронарного). Смещение сегмента ST. Увеличение амплитуды зубца Р. В то же время отсутствие изменений на ЭКГ полностью не исключает травмы. Важным диагностическим признаком может быть определение в крови активности ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, КФК, ЛДГ).

Наиболее чувствительный показатель повреждения сердца — повышение активности креатинфосфокиназы (КФК), но надо не забывать, что бывают ложноположительные результаты данного метода исследования. В то же время высокое содержание КФК может быть следствием травмы поперечно-полосатой мускулатуры, печени, длинных трубчатых костей. Обширность повреждения определяют с помощью эхокардиографии и радионуклидной ангиографии.

Лечение. Пострадавшего до госпитализации желательно подключить к кардиомонитору.

Лечение сходно с лечением инфаркта миокарда и включает:

• снятие болевого синдрома;

• сердечные гликозиды;

• нитроглицерин;

• антигистаминные препараты;

• антиаритмические и мочегонные препараты по показаниям.

58.Переломы ребер. Диагностика и тактика оказания помощи. Переломы ребер являются наиболее частыми из закрытых травм грудной клетки. Ребра у пожилых людей обладают меньшей эластичностью и хуже справляются с деформацией при влиянии травмирующей силы, чем у молодых. Выделяют такие виды переломов ребер: Трещина, Поднадкостничный перелом, Полный перелом ребра. Характеризуется появлением резкой боли в месте перелома, которая усиливается при кашле и глубоком дыхании. Пациент пытается дышать часто и поверхностно, занимает вынужденное положение, тем самым, обеспечивая покой поврежденному участку грудной стенки. Переломы ребер характеризуются появлением симптома "оборванного вдоха" (попытка медленно и глубоко вдохнуть сопровождается внезапной болью и вдох прекращается). Пальпаторно определяется локальная болезненность, иногда - крепитация ( она не выявляется в месте перелома хрящевой части ребра). Множественные переломы ребер часто сопровождаются кардиореспираторными нарушениями и симптомами повреждения внутригрудных органов. К ним относятся: подкожная эмфизема, кровохарканье, пневмоторакс, гемоторакс.При этом очень быстро развивается дыхательная недостаточность.

При внешнем осмотре выявляются: бледность кожных покровов, цианоз, тахипноэ, асимметричные движения грудной стенки при дыхании, западение фрагментов грудной клетки, стойкая тахикардияТяжесть состояния пациента зависит, как правило, от количества сломанных ребер и локализации перелома. Переломы 2 - 3 ребер по одной анатомической линии характеризуются относительно удовлетворительным общим состоянием пострадавшего.  При переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника менее выражены болевые ощущения и расстройства вентиляции легких (это объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта). Множественные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженными расстройствами вентиляции легких. Переломы ребер требуют обязательного проведения рентгенологического обследования. Лечение перелома ребер Первое мероприятие по оказанию медицинской помощи при переломах ребер — обезболивание. Затем иммобилизация костных отломков реберного каркаса проводится наложением циркулярной фиксирующей повязки на всю грудную клетку с помощью эластичного бинта или другого подручного материала. В предполагаемые места переломов подложить ватно-марлевую подкладку. Медикаментозное обезболивание заключается в введении 5-10 мл 1-2% раствора новокаина по задней подмышечной или паравертебральной линии. Пожилым людям, страдающим сердечной недостаточностью, новокаиновые блокады проводят 2-3 раза в нед. С целью пролонгирования действия новокаина его следует вводить вместе со спиртом в соотношении 10:1.Основными мероприятиями по оказанию первой медицинской помощи пациентам с переломами ребер являются: иммобилизация (стабилизация) реберного каркаса, адекватное обезболивание, подача кислорода,инфузионная (противошоковая) терапия.Срочная "щадящая"! транспортировка и госпитализация в травматологический стационар.