1. задачи экстримальной и военной медицины - оказание помощи как можно большему количеству раненных, пораженных и больных.

а так же подготовка кадров, оборудования, запасов, подготовка к защите от оружия массового поражения: химического, биологического, ядерного,психотропного.

Среди задач, стоящих перед медициной катастроф, основными являются:

- изучение медико-тактических характеристик очагов чрезвычайных ситуаций (ЧС) и

последствий их возникновения;

- выявление и анализ условий деятельности медицинской службы в очагах;

- изучение особенностей возникновения, течения и исходов поражения значительных

контингентов населения; участие в анализе природно-климатических и социально-экономических особенностей регионов, в прогнозировании и планировании ликвидаций последствий ЧС;

- разработка организационно-штатной структуры оптимальных медицинских форми-

рований, принципов, способов и методов использования сил и средств медицинской

службы при ликвидации ЧС;

- подготовка (организационная, кадровая, морально-психологическая) специальных

медицинских формирований;

- материально-техническое обеспечение специальных медицинских формирований, в

том числе для автономной работы;

- участие медицинской службы в оказании различных видов медицинской помощи

большим контингентам пострадавших;

- изучение, анализ и обобщение опыта работы, в том числе и за рубежом, проблем

медицины катастроф и разработка рекомендаций, пособий, инструктивно-методических

2. Объем и виды помощи при массовом поступлении раненых и пораженных.

ов и другой литературы

Под видом медицинской помощи понимают определенный перечень лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при поражениях (ранениях и заболеваниях) личным составом войск и медицинской службой на поле боя и этапах медицинской эвакуации. Вид медицинской помощи определяется местом оказания ее, подготовкой лиц, ее оказывающих, и наличием необходимого оснащения.

В настоящее время предусматриваются следующие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная (фельдшерская) помощь; первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь.

= первая медицинская помощь - направлена на спасение жизни и предотвращения тяжелых последствий, способных привести к смерти.

=доврачебная мед помощь - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма пораженного, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации, и устранение ошибок допущенных на этапе первой медицинской помощи. Оказывается с использованием табельных средств имущества (носимого, возимого) средним медицинским персоналом формирований здравоохранения и аварийно-спасательных служб.

= врачебная помощь - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (устранение при возможности) последствий поражения (заболевания) непосредственно угрожающих жизни, предупреждение развития опасных осложнений (асфиксия, шок, раневая инфекция) или уменьшение их тяжести и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Оказывается врачом на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации.

=квалифицированная помощь - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития вероятных осложнений и подготовку к эвакуации по назначению. Оказывается на втором этапе (госпитальном) врачами-специалистами широкого профиля - хирургами, терапевтами (соответственно квалифицированная хирургическая и квалифицированная терапевтическая медицинская помощь) в медицинских формированиях и учреждениях с целью сохранения жизни пораженным, устранения последствий поражений, предупреждения развития осложнений, борьбы с уже развившимися осложнениями.

=специализированная помощь - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемый врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно-диагностическое оснащение и оборудование. Проводится в отношении пораженных (раненых и больных) с применением сложных методик, использованием специального оборудования, и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения (поражения и заболевания). Обеспечивается оказание специализированной медицинской помощи в течение первых суток после ранения (заболевания) врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях (отделениях). Различают хирургическую и терапевтическую специализированную медицинскую помощь.

3. Первая медицинская помощь, объем и правила оказания.

Первая медицинская помощь — это комплекс простейших медицинских мероприятий, с использованием лекарственных средств, выполняемых медицинским работником (врачом, фельдшером, медсестрой или, как в некоторых странах, парамедиком) либо человеком, не имеющим медицинского образования, но обладающим навыками оказания первой медицинской помощи и действующим по указанию врача, на месте получения травмы, или возникновения какого-либо острого обострения хронического заболевания в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ с использованием табельных и подручных средств.

Задачи - спасение жизни и предотвращение тяжелых последствий, способных привести к смерти.

Объем - перечень простейших мероприятий, обеспечивающих выполнение поставленных задач.

Мероприятиями первой медицинской помощи являются: временная остановка кровотечения, наложение стерильной повязки на рану и ожоговую поверхность, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца, введение антидотов, дача антибиотиков, введение болеутоляющих (при шоке), тушение горящей одежды, транспортная иммобилизация, согревание, укрытие от жары и холода, надевание противогаза, удаление пораженного из зараженного участка, частичная санитарная обработка.

Первая медицинская (фельдшерская) помощь включает следующие три группы мероприятий:

=Немедленное прекращение воздействия внешних повреждающих факторов (электрический ток, высокая или низкая температура, сдавливание тяжестями), удаление пострадавшего из неблагоприятных условий.

=Оказание первой медицинской помощи пострадавшему в зависимости от характера и вида травмы, несчастного случая или внезапного заболевания (остановка кровотечения, наложение повязки на рану, искусственное дыхание, массаж сердца и др. ).

=Организация скорейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

При оказании первой медицинской помощи используются табельные и подручные средства.

Табельными средствами являются перевязочный материал - бинты, перевязочные пакеты медицинские, большие и малые стерильные повязки и салфетки, вата и др.

Для остановки кровотечения применяют кровоостанавливающие жгуты — ленточные и трубчатые,

а для проведения иммобилизации специальные шины — фанерные, лестничные, сетчатые и др.

При оказании первой медицинской помощи используют некоторые медикаменты - раствор йода спиртовой 5%-ный в ампулах или в флаконе, 1—2%-ный спиртовой раствор бриллиантового зеленого во флаконе, валидол в таблетках, настойка валерианы, нашатырный спирт в ампулах, гидрокарбонат натрия (сода пищевая) в таблетках или порошке, вазелин и др.

Для личной профилактики поражений радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами к очагах поражения используется аптечка индивидуальная (АИ-2).

4. Доврачебная медицинская помощь, цели, объем и правила оказания.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма пораженного, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации, и устранение ошибок допущенных на этапе первой медицинской помощи. Оказывается с использованием табельных средств имущества (носимого, возимого) средним медицинским персоналом формирований здравоохранения и аварийно-спасательных служб.

Основная цель - борьба с угрожающими жизни расстройствами (асфиксией, шоком, кровотечением, судорогами).

Оптимальный срок оказания доврачебной медицинской помощи - первые 20-30 минут после получения поражения. Реальное время прибытия бригады скорой помощи, фельдшерского составаДоврачебная помощь оказывается фельдшером медицинского пункта батальона (МПБ) в целях борьбы с угрожающими жизни расстройствами.

В дополнение к первой медицинской помощи доврачебная помощь предусматривает:

=устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки, при необходимости введение воздуховода, ингаляция кислорода, искусственная вентиляция легких ручным дыхательным аппаратом);

=контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута, наложение жгута при продолжающемся кровотечении;

=наложение и исправление неправильно наложенных повязок;

=введение обезболивающих средств;

=улучшение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств;

=повторное введение антидотов по показаниям;

=дополнительная дегазация открытых участков кожи и прилегающих к ним участков обмундирования;

=обогревание раненых и больных при низкой температуре воздуха, горячее питье (за исключением раненных в живот) в зимнее время;

=по показаниям — введение симптоматических сердечнососудистых средств и препаратов, стимулирующих дыхание.

5. Врачебная медицинская помощь, цели, объем.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (устранение при возможности) последствий поражения (заболевания) непосредственно угрожающих жизни, предупреждение развития опасных осложнений (асфиксия, шок, раневая инфекция) или уменьшение их тяжести и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Оказывается врачом на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации.

Оптимальный срок оказания первой врачебной помощи 30 минут – 1 час (Золотой час медицины катастроф) после получения поражения. Оказание данного вида помощи обязательно проводится одновременно с медицинской сортировкой.

При поступлении на догоспитальный этап значительного числа пораженных, создается ситуация, когда нет возможности своевременно (в допустимые сроки) оказывать всем нуждающимся первую врачебную помощь в полном объеме. С учетом этих обстоятельств мероприятия первой врачебной медицинской помощи разделяются по срочности оказания на две группы: неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или оказаны на следующем этапе. К неотложным относятся мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены на первом этапе медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь. Невыполнение этого требования грозит пораженному гибелью или большой вероятностью возникновения тяжелого осложнения.

Неотложные мероприятия:

- устранение всех видов асфиксии (отсасывание слизи, крови и рвотных масс из верхних дыхательных путей, трахео - и коникотомии, введение воздуховода, прошивание и фиксация языка, отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки, коникотомия или трахеостомия по показаниям, наложение клапанной окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе, искусственная вентиляция легких);

- временная остановка наружного кровотечения (наложение зажима на кровоточащий сосуд, прошивание сосуда в ране, тугая тампонада раны);

- комплекс противошоковых мероприятий (переливание кровезаменителей, новокаиновые блокады, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств);

- отсечение сегмента конечности, висящего на лоскуте мягких тканей при неполных отрывах;

- катетеризация (капиллярная пункция) мочевого пузыря при задержке мочевыделения;

- проведение деконтаминационных мероприятий, направленных на устранение десорбции токсических веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с пораженных, поступающих из очага химического поражения;

- введение антидотов, применение противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;

- дегазация (дезактивация) раны при загрязнении стойкими химическими (радиоактивными) веществами со сменой повязки;

- зондовое промывание желудка в случае попадания химических (радиоактивных) веществ в желудок;

- применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний;

- серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;

- анальгезия;

- транспортная иммобилизация табельными средствами.

Отсроченные мероприятия:

- устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации) не угрожающих развитием шока;

- проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести без явлений шока;

- инъекции антибиотиков;

- введение транквилизаторов и нейролептиков;

- назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного.

Сокращение объема первой врачебной помощи осуществляется за счет отказа от выполнения мероприятий, второй группы. В чрезвычайных ситуациях, при поступлении массового количества санитарных потерь и при переполнении этапа медицинской эвакуации, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, на данном этапе помощь будет оказываться в объеме доврачебной. В зависимости от реальных условий обстановки и возможностей медицинского персонала, в ряде случаев на первом этапе медицинской эвакуации оказание первой врачебной помощи может сочетаться с использованием элементов квалифицированной медицинской помощи. Следует иметь в виду, что вне зависимости от размеров катастрофы и ее локализации каждому пострадавшему должно быть обеспечено оказание первой медицинской помощи на месте получения поражения, так как все мероприятия этой помощи направлены на спасение жизни пораженных и предотвращение опасных для них тяжелых последствий.

6. Квалифицированная медицинская помощь, цели и объем.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития вероятных осложнений и подготовку к эвакуации по назначению. Оказывается на втором этапе (госпитальном) врачами-специалистами широкого профиля - хирургами, терапевтами (соответственно квалифицированная хирургическая и квалифицированная терапевтическая медицинская помощь) в медицинских формированиях и учреждениях с целью сохранения жизни пораженным, устранения последствий поражений, предупреждения развития осложнений, борьбы с уже развившимися осложнениями.

Цель ее — устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражения (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких, острая почечная недостаточность и т. д.), а также проведение мероприятий, предупреждающих развитие вероятных осложнений и обеспечивающих дальнейшую эвакуацию раненых и больных.

По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на три группы.

=Первая группа — неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, невыполнение которых может привести к смерти раненого в ближайшие часы. К ним относятся:

1.устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;

2.окончательная остановка внутреннего и наружного кровотечения;

3.комплексная терапия острой кровопотери, шока, травматического токсикоза;

4.лечение анаэробной инфекции;

5.хирургическая обработка и ушивание ран при открытом пневмотораксе, торакоцентез при клапанном пневмотораксе;

6.лапаротомия при проникающих ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;

7.ампутация при отрывах и массивных разрушениях Конечностей;

8.декомпрессивная трепанация черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга;

9.хирургическая обработка переломов длинных трубчатых костей с обширным разрушением мягких тканей.

=Вторая группа — вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений:

1.наложение надлобкового свища при повреждении уретры и противоестественного заднего прохода при внебрюшинном повреждении прямой кишки;

2.хирургическая обработка ран при переломах длинных трубчатых костей, не сопровождающихся обширным разрушением мягких тканей;

3.восстановление проходимости магистральных артерий конечностей;

4.некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, не вызывающих расстройства дыхания или кровообращения;

5.ампутация при ишемическом некрозе конечности;

6.первичная хирургическая обработка ран, зараженных OB, PB, а также ран со значительным повреждением мягких тканей.

=Третья группа — операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к возникновению осложнений:

1.первичная хирургическая обработка ран мягких тканей (кроме ран, не подлежащих хирургической обработке);

2.первичная обработка ожогов;

3.наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица;

4.лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти с дефектом.

При полном объеме квалифицированной хирургической помощи выполняются мероприятия всех трех групп. Сокращение объема квалифицированной хирургической помощи осуществляется за счет отказа от выполнения мероприятий третьей группы, а в крайних случаях — и второй группы. При этом принимаются меры к незамедлительной эвакуации таких раненых в лечебные учреждения ГБ, где хирургическая помощь будет оказана им в исчерпывающем объеме. После неотложных операций раненые нуждаются во временной госпитализации, продолжительность которой зависит от характера поражения, произведенного оперативного вмешательства и вида эвакуационного транспорта.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи разделяются на неотложные и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

=Первая группа мероприятий включает:

введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

комплексную терапию острой сердечно-сосудистой недостаточности и различных нарушений сердечного ритма;

лечение токсического отека легких;

проведение кислородной терапии и искусственной вентиляции легких при асфиксии;

введение десенсибилизирующих, противорвотных, противосудорожных и бронхолитических средств;

комплексную терапию острой почечной недостаточности,

применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях.

=Ко второй группе относятся:

введение антибиотиков и сульфаниламидов с профилактической целью;

гемотрансфузии с заместительной целью;

применение симптоматических медикаментозных средств;

витаминотерапия;

проведение физиотерапевтических процедур и т. д.

Полный объем квалифицированной терапевтической помощи включает мероприятия первой и второй групп. При сокращении объема медицинской помощи осуществляются мероприятия только первой группы.

7. Специализированная медицинская помощь, цели и объем.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемый врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно-диагностическое оснащение и оборудование. Проводится в отношении пораженных (раненых и больных) с применением сложных методик, использованием специального оборудования, и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения (поражения и заболевания). Обеспечивается оказание специализированной медицинской помощи в течение первых суток после ранения (заболевания) врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях (отделениях). Различают хирургическую и терапевтическую специализированную медицинскую помощь.

В госпитальных базах предусматривается оказание специализированной медицинской помощи следующим контингентам:

раненным в голову, шею, позвоночник (нейрохирургическая, стоматологическая, офтальмологическая и отоларингологическая медицинская помощь);

раненным в грудь, живот и таз;

раненным с переломами длинных трубчатых костей и повреждением крупных суставов;

обожженным;

легкораненым и легкобольным;

пораженным ионизирующим излучением;

пораженным ОВ;

неврологическим больным, контуженным и лицам с психическими расстройствами;

общесоматическим больным;

больным с кожными и венерическими заболеваниями;

инфекционным больным;

больным туберкулезом;

женщинам при ранениях и заболеваниях женских половых органов.

8. Схема распределения потоков раненых и пораженных на передовом этапе ЛЭО (лечебно-эвакуационного обеспечения).

Основные сортировочные признаки,

— признак опасности пораженных для окружающих;

— лечебный признак: степень нуждаемости в медицинской помощи;

— эвакуационный признак: возможность, необходимость и очередность эвакуации

Принято выделять два вида сортировки: внутрипунктовую и эвакотранспортную. внутрипунктовой сортировке выделяют группы пострадавших по степени опасности для окружающих и в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а также определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший.

Эвакотранспортная сортировка распределения пострадавших на однородные группы и определения эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и положения (сидя, лежа).

Для проведения медицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации создаются сортировочные бригады, возглавляемые опытным врачом. Основной задачей такой бригады является быстрое выделение следующих сортировочных групп:

1-я группа — опасные для окружающих: зараженные радиоактивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуждения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции).

2-я группа— нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации. Этих пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения.

3-я группа — подлежащие дальнейшей эвакуации (хирургическая помощь оказывается на следующем этапе).

4-я группа— легкопораженные, которые после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

5-я группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие). Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия направленная на облегчение страданий.

9. Схема движения потоков раненых и пораженных на догоспитальном этапе ЛЭО.

Пострадавшие 1-й группы, зараженные радиоактивными или ядовитыми веществами, направляются на площадку для частичной санитарной обработки, после чего будет проведена дальнейшая сортировка.

В перевязочную направляют пострадавших 2-й группы (нуждающиеся в оказании неотложной помощи):

— в декомпенсированной фазе шока;

— с асфиксией;

— с острой дыхательной недостаточностью;

— с наложенными жгутами;

— с острой задержкой мочи;

— с повязками, загрязненными РВ или ОВ (для смены повязки)Пострадавших, имеющих повреждения, несовместимые с жизнью (5-я группа), направляют на площадку для агонирующих.

Пострадавших 3-й и 4-й (подлежащие дальнейшей эвакуации и легкопораженные) групп направляют в эвакуационную где им может быть по показаниям произведено подбинтовывание повязок, исправление транспортной иммобилизации, обезболивание, начата антибиотикотерапия, произведена противостолбнячная иммунизация и откуда в соответствии с проведенной эвакотранспортной сортировкой они будут эвакуированы

10. Схема движения потоков раненых и пораженных на госпитальном этапе ЛЭО.

Выделяются пострадавшие 1-й группы. Пораженных РВ или ОВ направляют в отделение специальной обработки. К их одежде прикрепляется сортировочная марка «СО» (спецобработка).

Отделяют от общего потока также пострадавших с подозрением на анаэробную инфекцию.Их направляют в анаэробное отделение. Сортировочная марка «А» (анаэробная).

В операционную направляются пораженные, нуждающиеся в полостной операции или трепанации черепа по жизненным показаниям (продолжающееся внутреннее кровотечение, нарастающая внутричерепная гематома). Сортировочная марка «O-l» (операционная, первая очередь).

В противошоковую направляют пораженных в состоянии травматического или ожогового шока без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения для проведения противошоковой терапии. Сортировочная марка «Ш» (противошоковая). Здесь же параллельно с проведением противошоковых мероприятий проводится дополнительное обследование, додиагностика характера повреждений.

В госпитальное отделение направляют пострадавших с травмами, несовместимыми с жизнью для проведения симптоматической терапии и динамического наблюдения, а также пострадавших из операционной, перевязочной и противошоковой для последующего лечения и подготовки к эвакуации

Сортировка проводится с учетом характера доминирующих поражений. Каждую группу пострадавших направляют в соответствующее профилированное специализированное лечебное учреждение. Выделяют следующие группы:

— с повреждениями головы, шеи и позвоночника (нейрохирургическая, челюстно-лицевая, офтальмологическая, оторино-ларингологическая помощь);

— с торакоабдоминальными поражениями (грудь, живот, таз);

— с повреждениями костей и суставов (ортопедо-травматологическая помощь);

— с термическими травмами (ожоги, отморожения);

— с комбинированными повреждениями (многопрофильная помощь);

— с легкими повреждениями.

11. Угрожающие жизни состояния.

- кровотечения (острая, обильная, массивная)

- травматический шок, анафилактический шок, инфекционно-токсичсекйй, вследствие кровопотери

- остановка дыхания( закупорка дыхательных путей), механическая асфиксия, отек Квитке ( аллергическая, инф.ток реакция,) дифтерия , отек лимфо эпителиального кольца( механическое перекрытие дыхательных путей)

- воздействие электрического тока

- острая сердечно - сосудистая недостаточность, коллапс, ияжелая степень ОНМК

-острая дыхательная недостаточность

- острое отравление химическими и биологическими в-вами медицинского, немедицинского применения, + наркотики,психотропные препараты, технические жидкости,

- переломы длинных трубчатых костей, позвоночника, шеи.

12. Сомнительные и явные признаки смерти.

Сомнительные признаки:

бессознательное состояние

отсутствие дыхания

отсутствие сердечной деятельности

нет реакции зрачка на свет

отсутствует реакция на укол иглой

Явные признаки смерти:

помутнение роговицы и ее высыхание. При сдавливании глаза с боков пальцами зрачок суживается и напоминает кошачий глаз.

трупные пятна (40-45 минут)

трупное окоченение (через 2-3часа в мышцах начинается процесс коагуляции белков и постепенно идет обездвиживание)

тркпное разложение (3 сутки)

13. Способы временной остановки кровотечения.

остановка кровотечения: (временная - при экстренной помощи на месте до доставки больного в ЛПУ, и окончательная - только в операционной).

временная:1. максимальное поднятие конечности

2. пальцевое прижатие артерии

3.максимальное сгибание конечности в суставе.

4.наложение давящей повязки под бинт подкладывается стерильный предмет (валик)

5.наложение жгута.

правила наложения жгута:

1. жукт накладывается выше места ранения, но максимально близко к нему (чтобы жгут не свалился в рану, и с учетом ампутации)

2. жгут не накладывается на голое тело.

3.перед тем как наложить жгут конечность преподнимают (ухуджает артериальный приток,и улучшает венозный отток)

4.летом время наложения жгута = 1 час (в запасе 30 минут)

зимой =45 минут

5.необходимо указать время наложения жгута (в сопроводительный документах и на жгуте или на теле; + указать время и дату)

14. Правила наложения кровоостанавливающего жгута.

остановка кровотечения: (временная - при экстренной помощи на месте до доставки больного в ЛПУ, и окончательная - только в операционной).

временная:1. максимальное поднятие конечности

2. пальцевое прижатие артерии

3.максимальное сгибание конечности в суставе.

4.наложение давящей повязки под бинт подкладывается стерильный предмет (валик)

5.наложение жгута.

правила наложения жгута:

1. жукт накладывается выше места ранения, но максимально близко к нему (чтобы жгут не свалился в рану, и с учетом ампутации)

2. жгут не накладывается на голое тело.

3.перед тем как наложить жгут конечность преподнимают (ухуджает артериальный приток,и улучшает венозный отток)

4.летом время наложения жгута = 1 час (в запасе 30 минут)

зимой =45 минут

5.необходимо указать время наложения жгута (в сопроводительный документах и на жгуте или на теле; + указать время и дату)

15. Правила транспортной иммобилизации.

Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на период эвакуации в то медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение.

транспортная иммобилизация преследует лишь цели профилактики:

— шока;

— вторичных повреждений тканей;

— вторичных кровотечений;

— инфекционных осложнений ран.

Показаниями к транспортной иммобилизации являются:

— массивное повреждение мягких тканей;

— ожоги;

— отморожения;

— синдром длительного сдавления;

— повреждения кровеносных сосудов;

— повреждения нервных стволов;

— повреждения костей;

— повреждения суставов.

Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными(стандартные шины) или подручными и отвечать следующим требованиям:

1. Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности.

2. По возможности, обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально выгодном положении.

3. Быть простыми в применении, так как их приходится накладывать в сложных условиях.ъ

4. Быть портативными.

5. Быть недорогими в изготовлении.

Правила наложения транспортных шин:

1. Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно раньше от момента повреждения.

2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности как минимум двух смежных суставов

3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется.

4. Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви.

5. Шина должна быть отмоделирована до наложения. Моделировать шины на больном недопустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром.

6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести легкое вытяжение конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на прилегающие мягкие ткани. При открытых переломах этого делать нельзя, так как при тракции выстоящие из ранызагрязненные отломки «уходят» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану.

7. С целью профилактики пролежней шина, если это необходимо, перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки из марли или ваты.

8.В холодное время года травмированная конечность может быть отморожена, тем более если повреждены сосуды, поэтому перед транспортировкой поврежденную конечность следует обязательно утеплить.

16. Профилактика шока.

Они сводятся к реализации следующих мероприятий. Предупреждение и снижение транспортного, производственного (особенно промышленного) и бытового травматизма, военных и террористических конфликтов, повреждающих последствий природных катастроф (землетрясения, ураганы, смерчи и др.).

Быстрое и эффективное оказание пострадавшим само- и взаимопомощи, первой доврачебной, врачебной и специализированной медицинской помощи, заключающейся в использовании следующих профилактических и лечебных противошоковых комплексных мероприятий и средств:

- устранение кровотечения и кровоизлияний;  - восстановление нарушенного дыхания и кровообращения (обязательное уменьшение или ликвидация гиповолемии);  - снижение токсемии, ацидоза, ликвидация расстройств водно-электролитного обмена;  - проведение грамотной иммобилизации переломов костей;  - осуществление щадящей транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское учреждение;

- устранение боли путем снижения активности ноцицептивной системы и активизации антиноцицептивной системы;  - снижение гиперактивности симпатической и парасимпатической активности систем путем назначения а-адреноблокаторов, центральных и периферических М- и Н-холинолитиков, препаратов холинэстеразы;  - ослабление гипоксии (дыхательной, кровяной, циркуляторной, тканевой) путем применения оксигенобаротерапии, антигипоксантов (гутимина, амтизола, олифена, лития оксибутирата и др.);  - уменьшение повышенной активности оксидантной системы (снижение процессов перекисного окисления липидов, уровня различных перекисей, свободных радикалов и др.) и активация антиоксидантной системы (путем использования ферментных и неферментных антиоксидантов: супероксиддесмутазы, пероксидазы, витаминов С, Е, А, препаратов селена и др.);

- внутриартериальное и /или внутривенное переливание одногруппной крови, различных противошоковых солевых, пептидных плазмозамещающих растворов;  - введение в состав плазмозамещающих растворов средств, способных осуществлять транспорт кислорода (фторсодержащие соединения; полимеры, содержащие металлы с переменной валентностью; соединения, содержащие как компоненты хлорофилла, так и хиноидные соединения);  - значительное усиление противошоковой эффективности плазмозамещающих растворов [этого можно добиться путем включения в их состав солевых растворов, полиглюкина, реополиглюкина, глюкозы, витаминов (С, Bi ,B2 ,B6 ,B12 ,PP); седативных средств (бромида натрия, оксибутирата лития и натрия и др.); стимуляторов ЦНС, дыхания и кровообращения ( кофеина, этимизола и др.); спазмолитиков (папаверина, но-шпы и др); гормональных препаратов (АКТГ, глюкокортикоидов: дексаметазона, преднизолона, кортизола и др.; инсулина); адаптогенов (дибазола, препаратов семейства аралиевых: женьшеня, биоженьшеня и др.), ферментных препаратов (ингибиторов протеаз: контрикал, ингитрил и др.; холинэстеразы, рибонуклеазы, карбогидразы и др.).

17. Правила проведения реанимационных мероприятий.

Правила проведения реанимационных мероприятий.

В связи с этим полезно ориентироваться на последовательность этапов оживления, изложенную П.Сафаром, который сформулировал «правило ABC»

Применительно к задачам, стоящим перед различными видами оказания медицинской помощи пораженным при катастрофах, стадии А, В, С (элементарное поддержание жизни) соответствуют компетенции и возможностям первой медицинской и доврачебной помощи, стадии D, E, F (дальнейшее поддержание жизни) — первой врачебной и квалифицированной помощи, а стадии G, Н, I (длительное поддержание жизни), представляющие собой уже мероприятия не собственно реанимации, а интенсивной терапии, — квалифицированной и специализированной помощи.

Для того чтобы незамедлительно приступить к сердечно-легочной реанимации, достаточно:

1) визуально убедиться в отсутствии дыхания.

2) установить отсутствие сознания (окликнуть или осторожно «пошевелить» пострадавшего);

3) поместить руку на сонную артерию и убедиться в отсутствии пульсации;

4) другой рукой приподнять пострадавшему верхнее веко, проверив состояние зрачка (последние две манипуляции нужно производить одновременно).

Восстановление проходимости дыхательных путей (А).

Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо уложить пострадавшего на спину на жесткую поверхность, после чего применить тройной прием Сафара, выполнив последовательно следующие действия:

1. Запрокинуть голову пострадавшего назад.

2. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед

3. Открыть и осмотреть рот. При обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце.

Затем необходимо немедленно осуществить выдох в рот больного (т.е. приступить к стадии В сердечно-легочной реанимации, следя за экскурсией его грудной клетки и пассивным выдохом).

Восстановление дыхания, искусственная вентиляция легких (В). Если после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание не восстановилось, приступают к искусственной вентиляции легких, которая проводится экспираторным методом. Произведя глубокий вдох, реанимирующий плотно обхватывает губами рот пострадавшего и с некоторым усилием вдувает воздух. Нос больного при этом для предотвращения утечки воздуха закрывают рукой или специальным зажимом.

Поддержание кровообращения путем массажа сердца (С). Главный симптом остановки сердца — отсутствие пульсации на сонной или бедренной артерии — вновь определяют после первых трех искусственных вдохов. Если пульсации нет, начинают закрытый массаж сердца.

Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту. Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту. Компрессия производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки по отношению к позвоночнику – 3-4 см. Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в минуту.

18. Тактика оказания медицинской помощи при отравлениях ЯТЖ (ядовитыми техническими жидкостями)

Тактика оказания медицинской помощи при отравлениях ЯТЖ (ядовитыми техническими жидкостями)

Принцы лечения

1.Прекращение местного действия яда путем: использования индивидуальных средств защиты, выхода (выноса) пострадавших из зараженной зоны, проведения санитарной обработки.

2.Использование патогенетических средств

3.Удаление всосавшегося яда (из крови) путем: стимуляции естественных выделительных процессов, создания искусственных путей элиминации.

Вещества с преимущественно удушающим действием(треххлористый фосфор, хлорид серы, хлорпикрин, хлор, фосген, метилизоцианид)

При действии паров ряда веществ в высших концентрациях возможен быстрый летальный исход от шокового состояния, вызванного химическим ожогом открытых участков кожи, слизистых верхних дыхательных путей и легких.

Вещества преимущественно общеядовитого действия(динитрофенол, монооксид углерода, синильная кислота, этиленхлоргидрин, этиленфторгидрин).

Соединения, способные вызывать острые нарушения энергетического обмена, которые и являются в тяжелых случаях причиной гибели пораженного.

Вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием(акрилонитрил, оксиды азота, сернистый ангидрид, сероводород)

Значительное количество СДЯВ, способных при ингаляционном воздействии вызывать токсический отек легких, а при резорбции нарушать энергетический обмен.

Многие соединения этой группы обладают сильнейшим прижигающим действием, что затрудняет оказание первой медицинской помощи.

Вещества, действующие на проведение и передачу нервного импульса(нейротропные яды): ФОС, сероуглерод, аммиак

Нарушают механизмы периферической нервной регуляции, а так же и ЦНС.

В основе их действия лежит способность:

•вмешиваться в процессы синтеза, хранения, выброса, инактивации в синаптической щели нейромедиаторов6

•взаимодействовать с рецепторами нейромедиаторов; изменять проницаемость ионных каналов возбудимых мембран

Метаболические яды с алкилирующей активностью(этиленоксид, бромистый метил, хлористый метил, диметилсульфат)

Поражение развивается постепенно, характеризуется отсутствием реакции на яд, в тяжелых случаях заканчивается смертельным исходом в течение нескольких суток. В патологический процесс при поражении этими веществами вовлекаются многие органы, но ведущими являются нарушения со стороны центральной нервной системы, паренхиматозных органов и иногда системы крови.

Вещества, извращающие обмен веществ(диоксин)

Данные вещества способны:

•действовать через легкие, пищеварительный тракт, неповрежденную кожу

•вызывать заболевания с чрезвычайно вялым течением.

Вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием(аммиак)

Относятся токсические соединения, вызывающие при ингаляционном поражении токсический отек легких, на фоне которого формируются тяжелые поражения нервной системы.

19. Принципы ЛЭО.

ЛЭО подлежат все лица, получившие поражения в ЧС и нуждающиеся в медицинской помощи (МП).

3.2 Основными целями ЛЭО являются:

- спасение жизни пораженным, снижение инвалидности и смертности путем своевременного оказания МП;

- предупреждение возникновения инфекционных заболеваний.

3.3 Задачи ЛЭО:

- своевременное оказание МП в необходимом объеме, исходя из состояния пораженных и сложившейся обстановки в зоне ЧС;

- вынос (вывоз) пораженных из зоны ЧС, проведение медицинской сортировки;

- подготовка и осуществление эвакуации пораженных, требующих квалифицированного и специализированного лечения в соответствующих лечебных учреждениях.

1.как можно быстрее оказать мед помощь(максим приближение оказания 1 этапа мед помощи)

2. создание системы ЛЭУи соблюдние времени оказания помощи

3. эвакуация по назначению

20. Поражающие факторы ЯО (ядерного оружия). Мероприятия по защите от ЯО.

Поражающие факторы ядерного оружия - физические процессы и явления, которые возникают при ядерном взрыве и определяют его поражающее воздействие. Характер, степень и продолжительность воздействия поражающих факторов зависят от мощности ядерного боеприпаса, вида взрыва, расстояния от его эпицентра, степени защиты объектов, метеорологических условий, характера местности.

Основными поражающими факторами ядерного оружия являются: ударная волна, световое излучение, проникающая радиация, радиоактивное заражение и электромагнитный импульс.

Проникающая радиация

Проникающая радиация - гамма-излучение и поток нейтронов, возникающие при ядерном взрыве.

Проникающая радиация является поражающим фактором ядерного оружия действующим на людей, ионизирующим живую ткань, что приводит к лучевой болезни.

Поражающее действие проникающей радиации уменьшается:  - по мере удаления от эпицентра ядерного взрыва и  - за преградами из материалов, поглощающих и рассеивающих гамма-излучение и нейтроны.

Радиоактивное заражение

Радиоактивное заражение - радиоактивное загрязнение местности, воздуха, военной техники и т.п. вызванное:  - выпаданием радиоактивных веществ из облака ядерного взрыва;или  -наведенной радиоактивностью; или  - применением радиологического оружия.

Световое излучение ядерного взрыва

Световое излучение ядерного взрыва - поток лучистой энергии оптического диапазона из светящейся области ядерного взрыва.

Световое излучение является поражающим фактором ядерного оружия, вызывающим:  - ожоги и ослепление у людей и животных; а также  - возгорание, обугливание и оплавление различных материалов.

Световой импульс

Световой импульс - количество энергии прямого светового излучения, падающей за время существования светящейся области ядерного взрыва на единицу площади неподвижной и неэкранированной поверхности, расположенной перпендикулярно направлению распространения излучения.

Величина светового импульса находится:  - в прямой зависимости от мощности взрыва; и  - в обратной зависимости от квадрата расстояния от центра взрыва.

Ударная волна ядерного взрыва

Ударная волна ядерного взрыва - ударная волна, возникающая при ядерном взрыве:  - поражающая людей и животных;  - разрушающая сооружения;  - уничтожающая или повреждающая боевую технику.

Электромагнитный импульс ядерного взрыва

Электромагнитный импульс ядерного взрыва - кратковременное электромагнитное поле, возникающее при взрыве ядерного боеприпаса в результате взаимодействия гамма-излучения и нейтронов, испускаемых при ядерном взрыве, с атомами окружающей среды. Спектр частот электромагнитного импульса соответствует диапазону радиоволн.

Он выводит из строя или ухудшает работу радиоэлектронных средств, средств проводной связи и систем электроснабжения. Все средства защиты органов дыхания надо постоянно содержать исправленными и готовыми к использованию.

Средства защиты кожи. В условиях ядерного заражения возникает острая необходимость в защите всего тела человека. По назначению эти средства условно делятся на специальные и подручные.

Специальные средства защиты кожи надежно защищают кожу людей от паров и капель радиоактивных веществ, полностью защищают от воздействия альфа частиц и ослабляют световое излучение ядерного взрыва. Простейшие средства защиты кожи служат массовым средством защиты всего населения и применяются при отсутствии специальных средств. К простейшим средствам защиты кожи относятся обычная одежда и обувь. Медицинские средства защиты. Аптечка индивидуальная АИ-2 предназначена для оказания самопомощи и взаимопомощи при ранениях и ожогах, а также для предупреждения и ослабления воздействия ионизирующих излучений.

21. Назначение и состав индивидуальных средств медицинской защиты.

Средства кот выдаются в случае начала крупномасштабной войны, с объвления военной угрозы.

МЕДИЦИНСКИЕ СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

Это такие простейшие средства, которыми должен уметь пользоваться каж­дый человек, ибо они предназначены для оказания первой медицинской помо­щи в чрезвычайных ситуациях.

К ним относят: пакет перевязочный индивидуальный, аптечку индивидуальную (АИ-2), индивидуальный противохимический пакет (ИПП-8, ИПП-9, ИПП-10). Помимо этого крайне необходимо иметь свою домашнюю аптечку.

Пакет перевязочный индивидуальный

Пакет перевязочный индивидуальный применяется для наложения первичных повязок на раны. Он состоит из бинта (шириной 10 см и длиной 7 м) и двух ватно-марлевых подушечек. Одна из подушечек пришита около конца бинта неподвижно, а другую можно передвигать по бинту. Обычно подушечки и бинт завернуты в вощеную бумагу и вложены в герметичный че­хол из прорезиненной ткани, целлофана или пергаментной бумаги. В пакете имеется бу­лавка. На чехле указаны пра­вила пользования пакетом.

При пользовании пакетом его берут в левую руку, пра­вой захватывают надрезанный край наружного чехла, рыв­ком обрывают склейку и вы­нимают пакет в вощеной бу­маге с булавкой. Из складки бумажной оболочки достают булавку и временно прикалы­вают ее на видном месте к одежде. Осторожно разверты­вают бумажную оболочку, в левую руку берут конец бинта, к которому пришита ватно-марлевая подушечка, в правую — скатанный бинт и развертывают его. При этом освобождается вто­рая подушечка, которая может перемещаться по бинту. Бинт растягивают, раз­водя руки, вследствие чего подушечки расправляются.

Одна сторона подушечки прошита красными нитками. Оказывающий помощь при необходимости может касаться руками только этой стороны. Подушечки кладут на рану другой, непрошитой стороной. При небольших ранах подушеч­ки накладывают одна на другую, а при обширных ранениях или ожогах — ря­дом. В случае сквозных ранений одной подушечкой закрывают входное отвер­стие, а второй — выходное, для чего подушечки раздвигаются на нужное рас­стояние. Затем их прибинтовывают круговыми ходами бинта, конец которого закрепляют булавкой.

Наружный чехол пакета, внутренняя поверхность которого стерильна, исполь­зуется для наложения герметических повязок. Например, при простреле легкого.

Хранится пакет в специальном кармане сумки для противогаза или в кармане одежды.

22. Понятие «обсервации». Цели и мероприятия по проведению обсервации.

Обсервация- комплекс режимно - ограничительных профилактических мероприятий, направленное на раннее выявление и изоляцию инфекционных больных.

ОБСЕРВАЦИЯ (лат. observatio наблюдение) - медицинское наблюдение за изолированными в специальном помещении здоровыми людьми, имевшими контакт с больными карантинными болезнями или выезжающими за пределы очага карантинной болезни. Является противоэпидемическим мероприятием, проводится в тех случаях, когда мед. наблюдение (без изоляции) не гарантирует от возникновения новых случаев заболеваний. Обсервация вводится при карантинных инфекциях (напр., при чуме и холере), но по решению сан. -эпид. службы возможна и при других инф. болезнях. Она устанавливается с момента выхода обсервируемого из очага инфекции или последнего контакта его с больным и имеет продолжительность соответственно максимальному сроку инкубационного периода болезни.

Размещают обсервируемых в обсервационных пунктах - специально отведенных и оборудованных для этой цели помещениях (в административных зданиях, школах, гостиницах, пионерских и спортивных лагерях, на пассажирских судах). Обсервация включает санобработку обсервируемых, их ежедневный опрос, врачебный осмотр, термометрию, при нек-рых болезнях - экстренную профилактику (напр., общавшимся с больными легочной чумой проводят термометрию 3 раза в сутки и экстренную профилактику с использованием антибиотиков), лабораторные исследования. Обсервируемые размещаются изолированно небольшими группами; по возможности общение между группами исключается. При выявлении подозрительного на заболевание среди обсервируемых его изолируют, общавшихся с ним вновь подвергают санитарной обработке, а помещение дезинфицируют (см. Дезинфекция). Срок О. для группы лиц, в к-рой выявлен заболевший, продлевается, исчисляясь с момента изоляции заболевшего. Обсервационный пункт круглосуточно охраняется, медицинский и обслуживающий персонал находятся на казарменном положении. При О. проводится обработка (дезинфекция, дезинсекция, дератизация) багажа, грузов, транспортных средств. По окончании срока О. обсервируемые могут выехать (выйти) за пределы очага болезни (зоны карантина), им выдается листок нетрудоспособности, оплачиваемый как при заболевании. После окончания О. в обсервационном пункте проводят заключительную дезинфекцию.

23. Понятие «карантин» Цели и мероприятия по проведению карантина.

Карантин— комплекс ограниченных административных и медико-санитарных мероприятий, проведение которых позволяет предупреждать занос и распространение карантинных (конвенционных) болезней. К карантинным болезням относят чуму, холеру, желтую лихорадку, на них распространяются Международные медико-санитарные правила.

цель карантина - полная изоляция очага заражения и ликвидация в нем возникших инфекционных заболеваний.

карантин может оъявляться с целью предупреждения инфекционных заболеваний, когда возбудитель не установлен, но имеются характерные признаки заболевания.

при установлении карантина:

-на внешних границах зоны карантина устанавливается вооруженная охрана,

-в населенных пунктах и на объектах организуется внутренняя комендантская служба, охрана инфекционных изоляторов и больниц, контрольно - передаточных пунктов.

- из районов выход людей, вывоз животных без особого разрешения запрещен.

-въезд на территорию карантина разрешается спеуиальным формированиям и транспорту

-транзитный проезд транспорта запрещен

- население в зоне карантина - на мелкие группы. продукты питания, предметы первой необходимости доставляются специальными командами. использование защитных средств.

-проводится экстренная профилактика - комплекс медицинских мероприятий, осуществляемых в отношении людей, подвергшихся инфицированию возбудителями опасных инфекций с целью предупреждения развития у них инфекционного процесса. Необходимо купировать развитие болезни или облегчить клиническое течение с помощью спрепаратов широков спектра действия.

после установления вида возбудителя профодится специфическая профилактика.

24. Частичная и полная санитарная обработка. Цели и правила проведения.

Санитарную обработку проводят для предупреждения или максимально возможного ослабления поражения людей, в первую очередь в тех случаях, когда степень зараженности поверхности тела превышает допустимые уровни. Санитарная обработка сопровождается, как правило, дезактивацией, дегазацией или дезинфекцией одежды, обуви и средств индивидуальной защиты.

В зависимости от условий, характера заражения и наличия соответствующих средств санитарная обработка людей бывает частичная и полная

Частичная санитарная обработка

Частичная санитарная обработка носит обычно характер предварительной меры перед более тщательной полной санитарной обработкой, и ее обязательно проводят после выхода (вывода) людей из зараженного района.

Сначала производят частичную дезактивацию одежды, обуви и имеющихся средств индивидуальной защиты.

Далее приступают к непосредственному проведению санитарной обработки открытых участков тела. В первую очередь как можно лучше моют чистой водой загрязненные в процессе дезактивации руки, а затем тщательно умываются, промывая лицо, шею, глаза и ушные раковины. Для удаления радиоактивной пыли, попавшей в полость рта и носоглотки, промывают нос водой и несколько раз прополаскивают рот незараженной водой.

Лучшим средством для проведения частичной санитарной обработки следует считать индивидуальный противохимический пакет. Габариты и форма пакета удобны для его практического применения и ношения в кармане сумки противогаза.

Если пакета нет, частичную санитарную обработку можно проводить незараженной водой, лучше с мылом и добавкой дезинфицирующих веществ.

Полная санитарная обработка

Ее выполняют более тщательно, при этом обрабатывают не только отдельные зараженные участки кожи, но и всю поверхность тела водой с мылом и мочалкой.

Полная санитарная обработка людей проводится, как правило, в предварительно оборудованных стационарных обмывочных пунктах, банях, душевых павильонах, санитарных пропускниках или на специально развертываемых для этой цели площадках с использованием передвижных средств.

Люди, пришедшие в зараженной одежде и нуждающиеся в полной санитарной обработке, направляются в раздевалки, где снимают и передают свою одежду в специально оборудованное помещение для сбора загрязненной одежды и подготовки ее к обеззараживанию.

Далее все прибывшие проходят в помещение, где медицинский персонал, осматривает пораженных, помогает им в обработке слизистых оболочек глаз, носа и рта, а также оказывает нуждающимся необходимую медицинскую помощь.

При входе в душевое отделение люди получают мыло и мочалки из мягких материалов или ветошь.

Санитарная обработка длится не более 30 мин (раздевание 5 мин, мытье под душем 15 мин и одевание 10 мин). После обмывания люди переходят в помещение для одевания, где подвергаются повторному медицинскому осмотру, а при радиоактивном заражении - дозиметрическому контролю.

В помещении для одевания люди, прошедшие санитарную обработку, получают свою обеззараженную одежду, обувь, одеваются и уходят из стационарного обмывочного пункта, не встречаясь с потоком людей, направляющихся на пункт санитарной обработки.

25. Принцип этапности оказания медицинской помощи при массовом поступлении пострадавщих.

1-я группа - неотложные хирургические мероприятия (вмешательства по жизненным показаниям):

операции, предпринимаемые для устранения асфиксии или выраженных нарушений внешнего дыхания;

операции, основной целью которых является остановка кровотечения;

комплексная терапия шока и острой анемии.

2-я группа - хирургические мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено только при особой необходимости:

первичная хирургическая обработка зараженных ран при значительных разрушениях мягких и костных тканей лица, при явном загрязнении ран землей;

первичная хирургическая обработка зараженных термических ожогов лица, сильно загрязненных землей.

3-я группа -  мероприятия, отсрочка которых необязательно ведет к развитию тяжелых осложнений:

первичная хирургическая обработка легкораненых, сроки лечения которых не превышают 10 суток;

временное закрепление отломков челюстей при нарушении внешнего дыхания

26. Открытый пневмоторакс. Патогенез. Прогноз. Первая врачебная помощь.

Этиология и патогенез. Открытая травма грудной полости всегда сопровождается открытым пневмотораксом, наступающим практически мгновенно.

Большие повреждения грудной стенки создают аспирационную рану грудной клетки и вызывают нарушение вентиляции в результате коллапса легких. При наличии сквозного отверстия в грудной стенке воздух как входит в плевральную полость, так и выходит наружу, в результате чего не может быть создано отрицательное внутригрудное давление, что ведет к серьезным нарушениям вентиляции. Опасность открытого пневмоторакса состоит в том, что может произойти инфицирование плевры.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на резко развивающиеся удушье и боли в грудной клетке. Боли могут носить острые характер и усиливаться при попытках больного сделать глубокий вдох.

При осмотре больного врач может выявить ослабление участия в акте дыхания пораженной части грудной клетки, цианоз, появление подкожной эмфиземы. Голосовое дрожание и бронхофония при открытом пневмотораксе усилены на стороне поражения. При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно при открытом пневмотораксе дыхание бронхиальное, может выслушиваться разновидность бронхиального дыхания — металлическое дыхание. При рентгенографическом исследовании выявляется, что легочное поле повышенной прозрачности, на периферии лишенное легочного рисунка, граница спавшегося легкого обычно пересекает тени ребер.

Лечение. Первая помощь больным с открытым пневмотораксом состоит в закрытии дефекта стерильной окклюзирующей повязкой, можно лейкопластырной. Благодаря этому воздух получает возможность выходить наружу из-под незакрепленной стороны повязки, которая не допускает обратного его попадания внутрь грудной полости. Также необходимо убедиться в том, что пневмоторакс не нарастает, а это возможно при ранении еще и легкого. В хирургических отделениях производят дренирование грудной полости и закрытие дефекта, а также введение антибиотиков как в полость, так и в внутривенно и внутримышечно. Дренажную трубку устанавливают через отдельный разрез во втором межреберье.

Прогноз. При полном адекватном лечении благоприятный.

27. Напряженный пневмоторакс. Патогенез. Прогноз. Первая врачебная помощь.

Напряжённый пневмоторакс развивается, когда имеется односторонняя утечка воздуха в плевральную полость из лёгкого, либо воздух поступает в одном направлении через стенку грудной клетки ). Воздух нагнетается в плевральное пространство, не имея никаких шансов выйти, полностью коллабируя соответствующее лёгкое. Средостение смещается в противоположную сторону, препятствуя венозному возврату и оказывая давление на противоположное лёгкое. Наиболее частой причиной напряжённого пневмоторакса является искусственная вентиляция лёгких с положительным давлением у пациентов с повреждением висцеральной плевры. Однако, напряжённый пневмоторакс может также осложнять простой пневмоторакс, возникающий вследствие проникающей или тупой травмы грудной клетки, когда повреждение лёгочной паренхимы не может герметично закрыться, или же вследствие пункции лёгкого при катетеризации подключичной или внутренней яремной вены. Иногда напряжённый пневмоторакс может быть вызван травматическими дефектом грудной клетки в случае, если он неправильно закрыт герметизирующей повязкой, либо если сам дефект представляет собой клапан. Напряжённый пневмоторакс также может возникнуть вследствие переломов грудного отдела позвоночника со значительным смещением.

Напряжённый пневмоторакс является клиническим диагнозом, термин отражает наличие в плевральном пространстве воздуха под давлением. Нельзя откладывать терапию, ожидая рентгенологического подтверждения. Напряжённый пневмоторакс характеризуется некоторыми или всеми нижеперечисленными симптомами: боль в груди, нехватка воздуха, одышка, тахикардия, гипотензия, девиация трахеи, отсутствие дыхания с одной стороны, растяжение шейных вен и цианоз (появляется поздно). Вследствие схожести клинической картины, напряжённый пневмоторакс на начальных стадиях можно спутать с тампонадой сердца. Дифференциация может быть основана на наличии тимпанического звука при перкуссии и отсутствии дыхания над поражённой половиной грудной клетки.

Напряжённый пневмоторакс требует немедленной декомпрессии и на начальных этапах контролируется введением иглы большого просвета, или широкого катетера (14 - 16 G) во втором межрёберном промежутке по среднеключичной линии в соответствующей половине грудной клетки. Данное вмешательство переводит напряжённый пневмоторакс в простой; однако, при этом существует вероятность сохранения простого пневмоторакса в результате введения иглы. Окончательная коррекция обычно требует установки плеврального дренажа в пятом межрёберном промежутке (обычно на уровне сосков) чуть кпереди от средней подмышечной линии.

28. Ушиб легкого. Патогенез. Прогноз. Первая врачебная помощь.

Симптомы Главной жалобой пострадавших являются боли в области ушиба , усиливающиеся при глубоком дыхании и движениях, особенно интенсивные при сочетании ушиба с переломом ребер. Характерно для повреждения легочной ткани — кровохарканье, реже — легочное кровотечение. При осмотре места ушиба видны припухлость и подкожные кровоизлияния.

Травматическая пневмония начинает развиваться через 24–48 часов после травмы, редко позже, и протекает по типу очаговой или крупозной.

Неотложная помощь В легких случаях показаны покой на несколько дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии. При локализованных ушибах легкого клиническая картина характеризуется довольно быстрой положительной динамикой, и через несколько дней наступает выздоровление.  Травматические полости в легких обычно в течение нескольких недель облитерируются.

Ушиб легкого — механическое повреждение легочной ткани без нарушения целостности висцеральной плевры. Возникает обычно вследствие прямого воздействия повреждающего механического фактора на ограниченный участок грудной стенки.  При этом у части пострадавших, в особенности у лиц молодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего анатомическая непрерывность легочной ткани не нарушается, но повреждаются сосуды, что приводит к точечным, а при большой силе удара и к массивным кровоизлияниям, занимающим значительную часть или даже всю долю легкого.  Одновременно наступают разрывы альвеолярных перегородок с образованием различной величины полостей, содержащих воздух или кровь. В дальнейшем в области ушиба легочной ткани и кровоизлияния может развиться воспалительный процесс (травматическая пневмония) или нагноение внутрилегочной гематомы.

29. Гидро-гематоторакс. Патогенез. Первая врачебная помощь.

гематоторакс Патогенез

Продолжающееся внутреннее кровотечение при гемотораксе приводит к накоплению крови в плевральной полости, что в свою очередь вызывает компрессию легкого на стороне поражения, а при дальнейшем накоплении крови — к возможному смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. Вследствие этого происходит уменьшение объёма дыхания, а следовательно, и дыхательной поверхности легкого и нарушение газообмена. Смещение средостения со сдавлением полыхвен и легочных сосудов в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику. Возникает клиника острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Излившаяся в плевральную полость свежая кровь сворачивается, однако затем в результате фибринолиза и механического дефибринирования («взбалтывания» за счёт дыхательных движений) вновь становится жидкой. Иногда фибринолиза свернувшейся крови не происходит, в таких случаях развивается свернувшийся гемоторакс[3].

При скоплении крови в изолированных сращениями плевральных листков отделах плевральной полости образуется ограниченный пневмоторакс[1].

В случае одновременного скопления в плевральной полости воздуха и крови возникает гемопневмоторакс

ПрогнозПри неосложнённом гемотораксе прогноз благоприятный.

При большом гемотораксе, вызванном повреждением крупных сосудов, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением может наступить в течение нескольких часов летальный исход от острой кровопотери.

В случае инфицированного гемоторакса прогноз также более серьёзен из-за значительной вероятности развития эмпиемы плевры

Первая помощь:

¨ усадить пострадавшего;¨ освободить от стесняющей одежды (расстегнуть воротник, ремень);¨ обеспечить свободный доступ воздуха;¨ охладить место травмы (пузырь со льдом, бутылка с холодной водой);

¨ обезболить, если есть возможность (ненаркотические анальгетики);¨ отправить пострадавшего в травматологический пункт.

Гидротораксом называется наличие жидкости в плевральной полости. Экссудат или транссудат может быть при этом различного характера (чаще невоспалительного).Повышенное давление в системе сосудов малого круга кровообращения является непосредственной причиной транссудации жидкой части крови за их пределы. Физиологически низкое давление в плевральной полости, необходимое для совершения нормального акта вдоха/выдоха обуславливает проникновение в нее транссудата и, соответственно, развитие клинических проявлений гидроторакса. При наличии опухолей средостения содержимым плевральной полости при гидротораксе является обычно лимфа, поскольку опухоль препятствует нормальному лимфотоку по системе лимфатических сосудов легких и области средостения. Гидроторакс после перитонеального диализа является следствием транссудации жидкости из брюшной полости в плевральную через диафрагму. Таким же образом происходит попадание асцитической жидкости в плевральную полость при циррозе печени или, например, канцероматозе брюшины.

В подавляющем большинстве случаев гидроторакс носит двусторонний характер. Объем жидкости в плевральной полости может варьировать в широчайших пределах от едва визуализируемого до нескольких литров. Незначительное количество транссудата (до 150-200 мл) не обуславливает каких-либо особых клинических проявлений.Способы выявления гидроторакса: пальпация (ослаблено голосовое дрожание), перкуссия (укорочение звука и перемещение верхней границы гупости при перемене положения больного), аускультация (ослабление дыхания), рентгенологические симптомы, плевральная пункция. 

Обязательным условием правильного распознавания плеврального выпота является рентгенологическое исследование в латеропозиции. С помощью ультразвукового метода можно выявить даже небольшое количество жидкости в плевральной полости и выбрать место для плевральной пункции. Плевральная пункция позволяет уточнить характер плеврального выпота и провести дифференциальный диагноз с плевритом,гемотораксом, хилотораксом (см. Грудной проток). Транссудат в отличие от экссудата, накапливающегося в плевральной полости при плеврите, представляет собой прозрачную жидкость соломенно-желтого цвета, иногда геморрагического характера, не имеющую запаха, с щелочной реакцией. Количество белка в нем не превышает 30 г/л, удельный вес обычно колеблется от 1,006 до 1,012. Содержание фибриногена скудное. После центрифугирования при микроскопии осадка обнаруживают клетки эндотелия (мезотелия), небольшое количество лейкоцитов — менее 1000 в 1 мкл. При гемотораксе во время плевральной пункции получают кровь, при хилотораксе — лимфу.

Лечение направлено на устранение причины гидроторакса. При массивном Г., сопровождающемся дыхательной недостаточностью, показано медленное удаление содержимого плевральной полости во время плевральной пункции.

30. Классификация закрытых повреждений брюшной полости.

учитывая характер повреждения внутренних органов:

• ушибы,

• раздавливание,

• полные разрывы,

• надрывы.

Травмы паренхиматозных органов делят на :

• повреждения с нарушением капсулы (трещины, разрывы, размозжения)

• без нарушения целостности капсулы (центральные, подкапсульные гематомы печени, селезенки поджелудочной железы, почки).

31. Диагностика закрытых повреждений брюшной полости.

В экстремальных условиях время для диагностики повреждений живота весьма ограничено.

В течение нескольких минут надо разобраться в характере ранения и установить показания к

оперативному лечению, провести сортировку. Требуются методический подход, определенная

последовательность действий врача.

Рекомендуется следующая ориентировочная основа действий врача при диагностике повре-

ждений живота в условиях этапного лечения.

1. положение раненого и его поведение. Пострадавший с повреждением органов брюшной полости, как правило, старается лежать неподвижно. Принятое им первоначальное положение он старается не изменять. Чаще раненый лежит на спине или на боку с согнутыми ногами.

2. Осмотр начинают с оценки внешнего вида раненого. Осунувшееся, страдальческое лицо, постоянная просьба: «Дайте попить!» (а это не разрешается) должны настораживать врача. Прежде всего выясняется локализация повреждения.

3. Далее уточняется тяжесть состояния, выясняются уровень сохранения сознания и реакция раненого на окружающую обстановку и опрос врача. Если раненый в сознании, выясняются жалобы и обстоятельства травмы.

4. Затем исследуется пульс, его частота и наполнение. Как правило, отмечается тахикардия, которая тем значительнее, чем тяжелее ранение и кровопотеря;

5. определяют частоту, ритм и глубину дыхания.

6. Далее осматривают язык. Обычно у пострадавшего с повреждением живота отмечают сухость языка различной степени и наличие налета (беловатого, коричневого).

7. После этого приступают к выявлению местных симптомов.

В экстремальных условиях приходится обследовать больного без снятия повязки и одежды. Если имеется открытая травма, уточняют локализацию раны (ран), отделяемое ее и выясняют, нет ли выпадения внутренних органов (петель кишки, сальника).

8. Затем проверяют участие брюшной стенки в акте дыхания. При повреждении органов брюшной полости передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения ограничены. Этот симптом является очень важным.

9. приступают к осторожной пальпации. При этом выясняют степень ригидности передней брюшной стенки и ее напряжение в отдельных областях. Проверяют симптом Щеткина — Блюмберга, симптом перкуторной болезненности. Выслушивают перистальтику кишечника (не менее одной минуты).

10. Затем приступают к перкуссии живота для выявления наличия жидкости (крови, экссудата) в брюшной полости, а также печеночной тупости и уровня выстояния мочевого пузыря над лобком.

11. После этого проверяют функцию мочевого пузыря (больному предлагают помочиться). Если нарушено самостоятельное мочеиспускание, производят катетеризацию мочевого пузыря. Обращают внимание на количество выделенной или выпущенной мочи. Моча оценивается макроскопически.

12. Завершающим этапом клинического обследования больного (в стационаре) является рек-

тальное исследование.

Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства диагностируются значительно труднее, чем открытые, так как при закрытых повреждениях достоверные клинические признаки отсутствуют, а информативность косвенных классических клинических симптомов далеко не стопроцентная.

Нередко травма только брюшной стенки может манифестировать повреждения внутренних органов.

При этом отмечаются:

• напряжение мышц брюшного пресса; симптом Щеткина — Блюмберга; боль в животе ; болезненность при пальпации; тахикардия

Особое место занимают забрюшинные повреждения, сопровождающиеся массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство.

Тяжесть состояния больного, наличие симптомов раздражения брюшины,

• довольно резкое напряжение мышц живота, частый пульс, падение артериального давления

дают полную картину внутрибрюшного повреждения, поэтому дифференцировать забрюшинные повреждения от внутрибрюшинных чрезвычайно трудно.

Лапароцентез, и особенно лапароскопия, позволяют уточнить диагноз.

Без использования этих методов чаще всего истинный диагноз устанавливается во время лапаротомии.

Подозрение на травму органов брюшной полости должно возникнуть, когда тяжесть состояния пострадавшего нельзя объяснить другими локализациями повреждений.

При минимальном подозрении на повреждение органов брюшной полости даже при отсутствии многих типичных локальных симптомов показан лапароцентез, а еще лучше лапароскопия.

32. Методика лапороцентеза. Интерпретация результатов лапороцентеза.

Лапароцентез (пункция брюшной полости) является простым и безопасным методом экспресс-диагностики

Время на его выполнение 5—10 мин.

Информативность 85— 90%.

Не утяжеляет состояние больного

может быть произведен при любом состоянии (шок, геморрагический коллапс).

не следует делать у агонирующего пострадавшего и выполнять у больных,которым ранее были произведены операции на брюшной полости и имеются рубцы после этих операций.

может производиться не только в операционной, но также и в противошоковой палате,при строгом соблюдении асептики.

Лапароцентез производится в положении больного на спине под местной анестезией 0,25— 0,5% раствором новокаина в точке на 2—2,5 см ниже пупка по средней линии или слева на уровне пупка, отступя от него на 2—2,5 см.

Проводят лигатуру (№ 6—8), захватывая переднюю стенку апоневроза прямой мышцы живота.

На середине расстояния между вколом и выколом иглы делают разрез кожи длиной 1 см.

Брюшную стенку приподнимают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез осуществля-

ют пункцию брюшной стенки троакаром.

Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке кзади по направлению к мечевидному отростку.

После извлечения стилета троакара через его гильзу в брюшную полость вводят катетер и поочередно направляют его в малый таз, боковые каналы, левое и правое поддиафрагмальные пространства («шарящий» катетер).

При этом постоянно аспирируют содержимое 10-или 20-граммовым шприцем.

Если в шприце появится кровь, сукровица или любое другое содержимое, исследование прекращают и производят лапаротомию.

Если в брюшной полости содержимого нет, то результат лапароцентеза оценивается как отрицательный («сухая» пункция). При этом исследование продолжают. Через катетер вводят 400,0—500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или новокаина (0,25%) и раствор отсасывают.

Если аспирируемая жидкость окрашивается кровью или претерпевает другие изменения, приступают к лапаротомии.

Если введенный раствор не изменяется, исследование прекращают, но катетер не извлекают, а оставляют на 1—2 сут

для последующего наблюдения и периодически делают попытку аспирации.

33. Диагностика повреждений полых органов брюшной полости.

В эту группу входят:

повреждения желудка,

двенадцатиперстной кишки,

тонкой и толстой кишок.

Анамнез.

жалобы на боли постоянного характера определенной локализации и интенсивности.

Наиболее выражены боли при разрыве полых органов, они быстро приобретают разлитой характер из – за перитонита.

Резкое усиление болей при движении или изменении положения тела является одним из симптомов разрыва кишки.

Повреждениям печени свойственны боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, ключицу.

Травма селезенки может сопровождаться слабостью, головокружением болями в левом подреберье, отдающие в левую половину шеи, ключицу, плечо (френикус симптом).

При повреждениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки боли локализуются в эпимезогастрии и опоясывют.

Тошнота и рвота встречаются при повреждениях полых и паренхиматозных органов. Примесь крови в рвотных массах свидетельствует о повреждениях желудка и ДПК.

Задержка стула и газов развивается при повреждениях полых органов из-за перитонита.

Появление в кале примеси крови говорит о травме толстой кишки. Объективное обследование.

Положение больного вынужденное на спине или боку с поджатыми к животу коленками.

Для внутрибрюшных кровотечений характерны бледность кожных покровов, симптом «ваньки-встаньки», беспокойство больного или безучастность.

Пульс слабого наполнения, учащенный.

Живот напряжен и болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

При перкуссии выявляется притупление в боковых отделах живота.

При повреждении полых органов исчезает печеночная тупость.

Для забрюшинной гематомы характерен симптом Джойса (ограниченное притупление перкуторного звука, не смещаемое при перемене положения тела).  Клиника-лабораторные методы исследования.

Снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита свидетельствует о внутреннем кровотечении, лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево – о перитоните, диастазурия и повышение уровня амлазы в крови – о травме поджелудочной железы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости

при повреждениях полых органов выявляется «симптом серпа» (признак пневмоперитонеума),

при травме селезенки и печени – высокое стояние купола диафрагмы.

При забрюшинных разрывах ДПК можно выявить забрюшинную эмфизему в виде просветления вдоль правой почки и тень гематомы.

Перемещение внутренних органов в плевральную полость указывает на разрыв диафрагмы.

При помощи лапароцентеза можно обнаружить кровь, содержимое полого органа или их сочетание. В неясных случаях при закрытых травмах живота помогает уточнить характер повреждения видеолапароскопия. Данный метод высокоинформативен и позволяет проводить манипуляции в брюшной полсти с лечебной целью. 

34. Диагностика повреждений паренхиматозных органов брюшной полости.

Повреждение паренхиматозных органов, сопровождающееся массивной кровопотерей, прежде всего проявляется симптомами острой кровопотери:

• бледность кожных покровов,

• частый пульс,

• снижение АД,

• учащение дыхания,

• а при небольшой кровопотери на первое место выступают явления местного перитонита – наличие симптома местного раздражения брюшины при отсутствии напряжения мышц брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Наличие свободной жидкости в брюшной полости может быть обнаружено при перкуссии брюшной стенки, когда выявляется укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (перкуссию надо выполнять в положении пострадавшего на боку).

Границы укорочения перкуторного звука изменяются при изменении положения тела пострадавшего (симптом Джойса положительный).

Говоря о повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости, следует  указать на то, что развивающееся при них кровотечение  может быть двухэтапным. На первом этапе кровь скапливается под  неповрежденной капсулой органа. При этом признаков кровопотери и местного перитонита не будет. На втором этапе, который наступает через несколько часов после травмы, происходит разрыв капсулы и возникает массивное кровотечение с большой кровопотерей, которая проявляется присущими ей симптомами.

35. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря. Симптомы. Тактика оказания первой врачебной помощи.

Повреждения мочевого пузыря наступают в результате ранения костным отломком или оружием, а также от резкого сдавления наполненного пузыря или натяжения его связок. Три четверти всех повреждений мочевого пузыря сочетаются с переломами костей таза.

Различают проникающие и непроникающие повреждения мочевого пузыря.

Непроникающие разрывы могут быть

• наружными (без повреждения слизистой оболочки) или

• внутренними (со стороны слизистой оболочки).

При проникающих ранениях повреждаются все слои стенки мочевого пузыря, и его полость сообщается с околопузырным пространством. Встречается также двухэтапный разрыв мочевого пузыря, при котором непроникающий разрыв после дополнительной травмы, переполнения мочевого пузыря или разрушения сохранившихся слоев мочой становится проникающим. Локализация проникающего повреждения имеет принципиальное значение. По этому принципу выделяют внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы.

При внутрибрюшинном разрыве повреждается верхняя или задневерхняя стенка пузыря, покрытая брюшиной, и моча через образовавшийся дефект изливается в брюшную полость.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря патологоанатомические изменения приобретают характер мочевого гнойного перитонита. Несмотря на стерильность мочи, химическое раздражающее воздействие ее на брюшину столь сильно, что быстро развиваются некротические изменения, являющиеся благоприятной почвой для гнойного воспаления.

Ранняя диагностика при проникающих ранениях мочевого пузыря имеет жизненно важное значение. В первые часы тяжесть состояния пострадавшего с проникающим ранением мочевого пузыря чаще всего определяется сочетанным повреждением, в дальнейшем, по мере развития мочевых затеков и перитонита,— интоксикацией.

При внутрибрюшинных повреждениях шок развивается чаще, чем при внебрюшинных. Основной жалобой этих больных может быть боль. При внутрибрюшинном разрыве боли носят более разлитой характер, значительно интенсивнее, но в первые часы локализуются лишь внизу живота. Расстройства мочеиспускания при частых ложных позывах носят различный характер — от ложной анурии (полное отсутствие мочеотделения) при внутрибрюшинном повреждении до мочеиспускания слабой струей. При временном прикрытии тромбом внутрибрюшинного разрыва может появиться мочеиспускание.

Для повреждения мочевого пузыря характерна Гематурия.

Для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря характерно притупление перкуторного звука внизу живота.

При повороте притупление перемещается в сторону наклона, что свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости. При внутрибрюшинных повреждениях часто отмечаются напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Пальпация через прямую кишку позволяет выявить нависание пузырно-прямокишечной складки при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря.

Перемена положения пострадавшего, приводящая к перемещению излившейся в брюшную полость мочи, вызывает усиление болей в животе и противодействие больного (положительный симптом «ваньки-встаньки»).

К достоверным признакам открытого проникающего повреждения мочевого пузыря относится истечение мочи через рану. Однако симптом этот проявляется не сразу после ранения и вообще может отсутствовать.

С течением времени диагностика облегчается из-за развития перитонита (при внутрибрюшинном разрыве),

При катетеризации получают мочу, окрашенную кровью. Чем обширнее разрыв пузыря, тем меньше мочи поступает по катетеру. Однако при попадании катетера в брюшную полость может быть получено большое количество жидкости (от 1 до 6 л), являющейся смесью мочи и экссудата и содержащей 10—20% белка. Если диагноз повреждения мочевого пузыря вызывает сомнения, с помощью катетера опорожняют мочевой пузырь, затем вводят 100—150 мл фурацилина и пережимают катетер на несколько минут. Потом катетер открывают и выводят содержимое. Если количество введенной жидкости превышает количество выведенной, можно предположить о ее вытекании из мочевого пузыря, а значит, и его внутрибрюшинном разрыве. Одним из наиболее информативных методов обследования пострадавших с подозрением на повреждение мочевого пузыря является ретроградная цистография, при которой после опорожнения мочевого пузыря через катетер вводят 150—200 мл рентгенопозитивного контраста с антибиотиками. Производят переднезаднюю (иногда и боковую) рентгенографию. Затем выводят по катетеру раствор и вновь повторяют рентгенографию.

На первой рентгенограмме с заполненным пузырем лучше видны его разрывы, а на второй — затеки при внебрюшинных разрывах.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря и прямой кишки обязательно ушивают соответственно двухрядным и трехрядным швом. Нежизнеспособные края внутрибрюшинных ран мочевого пузыря и прямой кишки экономно иссекают. Брюшную полость тщательно осушают и зашивают наглухо с оставлением дренажей. Приступают к ревизии мочевого пузыря, его санации, ушиванию внебрюшинных ран и наложению надлобкового свища. Для этого пузырь вскрывают как можно выше по средней линии. В разрез вводят толстый дренаж и фиксируют кисетным швом, наложенным на стенку пузыря по краям разреза. Пузырь фиксируют несколькими швами к прямым мышцам живота, а дренаж подшивают к коже. В околопузырное про-

странство вводят марлевые тампоны. При развившихся затеках и сопутствующих переломах костей или повреждениях тазобедренного сустава дренируют паравезикальную клетчатку из дополнительных разрезов.

36. Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря. Симптомы. Тактика оказания первой врачебной помощи.

При внебрюшинном проникающем разрыве повреждаются боковые, передняя, задняя стенки, не покрытые брюшиной, или происходит полный отрыв мочевого пузыря в области его шейки. Моча при этом изливается в паравезикальную клетчатку.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря весьма часто сочетаются с повреждениями костей таза, переломами. Многие клиницисты в настоящее время расценивают механизм такого рода травмы как ранение мочевого пузыря отломками тазовых костей. Такой взгляд на механизм внебрюшинного разрыва мочевого пузыря нельзя назвать исчерпывающим. Мочевой пузырь удерживается пузырно-лобковой связкой (у мужчин — пузырно-простатической) и боковыми связками мочевого пузыря, в непосредственной близости от которых располагаются верхняя и нижняя пузырные артерии и вены. При переломе костей таза возникает резкое натяжение этих связок. Поскольку прочность их значительно больше, чем стенок мочевого пузыря, при переломе костей таза происходит как бы отрыв той части пузыря, где он фиксирован плотными связками.

В силу этого чаще всего внебрюшинное повреждение мочевого пузыря располагается в месте фиксирующих связок. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. В то же время нельзя полностью исключить возможность ранения мочевого пузыря осколками поврежденных костей таза.

Как правило, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря наступают тогда, когда он бывает пустым или наполнен незначительно, в то время как внутрибрюшинные разрывы происходят при переполненном мочевом пузыре.

Механизм такого повреждения совершенно иной и заключается в действии гидравлических сил, которые вызывают повреждения и почечной паренхимы. В наполненном мочевом пузыре, особенно когда он перерастянут, резко повышается внутрипузырное давление и при малейшем толчке, минимальной травме живота, например при падении или ударе, возникает мощный гидравлический толчок. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При растянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной, имеет наименее прочную стенку: небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря уменьшается. При одинаковом давлении на стенки мочевого пузыря в момент гидравлического удара верхушка его не выдерживает повышенного давления, именно в

этом месте происходит разрыв и моча изливается в свободную брюшную полость.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря сравнительно быстро возникают флегмоны таза, сочетающиеся с остеомиелитом. В случае несвоевременного оказания лечебной помощи быстро образуются мочевые затеки, которые распространяются на промежность, бедро, после чего формируются мочевые свищи.

При внебрюшинных повреждениях боль локализуется в передних отделах таза и над лобком. У некоторых больных отмечается болезненное напряжение передней брюшной стенки над лобком.

малыми порциями при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.

Вместе с тем мочеиспускание может отсутствовать и при внебрюшинном разрыве пузыря.

При внебрюшинных повреждениях притупление над лобком распространяется на одну или обе надпаховые области. Это притупление не уменьшается после катетеризации пузыря и не перемещается при поворотах больного. Объясняется оно мочевыми затеками и, следовательно, появляется спустя некоторое время после травмы.

Пальпация через прямую кишку позволяет выявить болезненную припухлость тканей при внебрюшинном разрыве

Образование мочевых затеков и их нагноения (при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря).

На первой рентгенограмме с заполненным пузырем лучше видны его разрывы, а на второй — затеки при внебрюшинных разрывах.

Небольшие внебрюшинные разрывы, особенно задней стенки и дна пузыря, не зашивают,

ограничиваясь дренированием паравезикальной клетчатки.

Дренаж паравезикальной клетчатки осуществляют по Буяльскому — Мак-Уортеру через

запирательное отверстие, по Куприянову — через промежность, по Шапиро — между задним

проходом и копчиком, по методу Старкова — над пупартовой связкой.

37. Эпицистостомия. Техника выполнения. Интерпретация результатов эпицистостомии.

Пункция производится строго по средней линии на 0,6—1 см выше лобкового сочленения

В условиях этапного лечения при повреждениях уретры и мочевого пузыря любой локализа-

ции накладывают надлобковый свищ (эпицистостому). Для наложения надлобкового свища

может быть использована одна из высоко расположенных ран передней стенки живота. Если

эпицистостомия не сочетается с другими оперативными вмешательствами на органах малого

таза, она выполняется в перевязочной, если нет уверенности в отсутствии повреждений внут-

ренних органов — в операционной (в этих случаях операцию начинают с нижнесрединной ла-

паротомии и ревизии брюшной полости).

Техника выполнения открытой эпицистостомии:

а. Предоперационная подготовка       Перед оперативным вмешательством необходимо удостовериться, что мочевой пузырь полон. В случае острой задержки мочи, мочевой пузырь будет заполнен мочой. В других случаях мочевой пузырь наполняют воздухом. б. Оперативный доступ       Разрез производят по средней линии живота от лобка на расстояние 5-6 см.  в. Операция       Кожу и подкожную клетчатку разрезают скальпелем. Прямые мышцы живота разводят в стороны, предпузырную клетчатку отодвигают тупфером, поперечная фасция пересекается ножницами.       Далее на стенку мочевого пузыря накладывают два шва-держалки. С помощью этих швов, стенка мочевого пузыря подтягивается, и хирург рассекает стенку между держалками. В просвет мочевого пузыря вводят дренажную резиновую трубку, после чего рана ушивается двурядным узловым швом. Дренаж подшивается к коже. Рану послойно зашивают, обрабатывают антисептическим раствором, накладывают асептическую повязку.

38. Диагностика переломов таза. Первая врачебная помощь.

Переломы таза подразделяются на следующие группы:

— краевые переломы;— переломы без нарушения непрерывности тазового кольца;— переломы с нарушением непрерывности тазового кольца;— переломы с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца;— переломы вертлужной впадины.

В диагностике переломов костей таза помогают следующие методы исследования:

• Рентгенологическое исследование костей таза в передней, задней, боковой проекциях

• Диагностическая лапароскопия, лапароцентез

• Рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и мочевыводящих путей (уретрография)

• Осмотр прямой кишки и женских половых органов

Первая врачебная помощь

включает неотложные врачебные мероприятия по

• профилактике или компенсации уже развившегося шока, борьбу с кровотечением и профилактику инфекционных осложнений.

В связи с этим диагностической задачей врача является

• выявление шока,наружного и внутреннего кровотечения, повреждений костей таза и тазовых органов.

Дополнительные методы диагностики не используются.

Поэтому диагноз, как правило, является предположительным и необходим только для проведения медицинской сортировки, определения объема неотложных мероприятий и очередности эвакуации.

Задержка эвакуации с целью дифференциальной диагностики повреждений тазовых органов недопустима!

При сортировке выделяют

• группу пострадавших с декомпенсированным шоком, а также

• с продолжающимся наружным кровотечением.

Их направляют в перевязочную для остановки кровотечения и проведения противошоковых мероприятий.

Далее определяют пострадавших с задержкой мочи и переполненным мочевым пузырем, которые также направляются в перевязочную.

Пострадавшие в терминальном состоянии направляются на площадку для агонирующих.

Оставшимся по показаниям выполняется внутритазовая блокада, после чего они могут быть эвакуированы в положении лежа.

Основой оказания первой врачебной помощи пострадавшим является противошоковая терапия.

При остановке наружного кровотечения, особенно из ягодичной области, приходится иногда сталкиваться со значительными трудностями. В этой зоне допустимо наложение зажимов или прошивание тканей в ране ad mass.

Для обезболивания при переломах костей таза производят внутритазовую блокаду по Школьникову — Селиванову. Помимо анальгетического эффекта, эта блокада в некоторой степени выполняет и гемостатическую роль, так как новокаиновый инфильтрат сдавливает сосуды тазовой клетчатки. При изолированных переломах крестца, копчика и разрывах симфиза более целесообразна анестезия места перелома с введением анестетика непосредственно в зону по-

вреждения.

Импровизированная иммобилизация заменяется комбинированной шиной, сформированной

из табельных лестничных шин.

Инфузионная противошоковая терапия проводится по стандартной схеме.

При переполненном мочевом пузыре пострадавших направляют в перевязочную, где определяют наличие или отсутствие разрыва уретры (продолжающаяся или состоявшаяся уретроррагия). При отсутствии уретроррагии выпускают мочу мягким катетером, при наличии уретроррагии или неудачных попытках катетеризации (настойчивые повторные попытки катетеризации недопустимы!) — при помощи надлобковой пункции мочевого пузыря.

Пункция производится строго по средней линии на 0,6—1 см выше лобкового сочленения.

Плохо наложенные на раны повязки исправляют или заменяют новыми. При наличии ран или признаков повреждений тазовых органов вводят антибиотики, при открытых повреждениях — противостолбнячную сыворотку и анатоксин.

Перелом тазовых костей – это тяжелая травма опорно-двигательного аппарата, в большом проценте случаев ведущая к инвалидности. Израильские врачи с помощью новейшего оборудования и техник лечения помогут Вам в решении этой проблемы.