Зацепин - Ортопедия детского возраста

первой степени наблюдается нефиксированная форма искрив­ ления позвоночника, поддающаяся полному активному вы­ прямлению. Третья степень сколиоза является полной проти­ воположностью первой. Искривление позвоночника весьма велико и, главное, прочно фиксировано; его не только не может активно устранять сам больной, но оно не исчезает и при вытяжении больного за голову: остается как боковое искривление позвоночника, так и реберный горб. Эта так на­ зываемая фиксированная форма бокового искривления позво­ ночника почти не поддается лечению. Вторая степень является промежуточной формой искривления позвоночника между первой и третьей степенью; она в некоторой мере может кор­ ригироваться при вытяжении на наклонной плоскости или у гимнастической стенки.

Устанавливая степень сколиоза, нужно обращать внимание на форму поражения, так как искривление может быть только частичным и располагаться в разных областях позвоночника, а может быть и тотальным, охватывая весь позвоночник; кро­ ме того, искривление, ёамо по себе может быть S-образным, тройным или односторонним. Сколиозы S-образной формы тотального или частичного характера, расположенные в шей­ ном и в шейно-грудном отделе, всегда бывают более тяжелы­ ми и труднее поддаются лечению. К тяжелым формам отно­ сятся также и левосторонние сколиозы грудного отдела позвоночника.

По этиологическому моменту в основном сколиозы разде­ ляются на врожденные и приобретенные. Еще недавно многие считали, что врожденный сколиоз встречается чрезвычайно редко; в настоящее же время тщательное изучение этого во­ проса показало, что те или другие крупные или мелкие врож­ денные физические дефекты играют роль в дальнейшем раз­ витии сколиоза. Иващенко (Киевский ортопедический инсти­ тут) в своей статье «О врожденных сколиозах» приводит пять видов изменений структуры позвоночника врожденного харак­ тера: 1 — количественные вариации (их может быть 7), 2 — нарушение сегментации, 3 — расщепление, 4 — образова­ ние клиновидных позвонков и 5 — нарушения в развитии су­ ставов между соседними суставными отростками.

Из этих врожденных аномалий в раннем детстве могут не развиваться боковые искривления позвоночника, но в даль­ нейшем врожденные аномалии нередко служат причиной развития сколиоза, хотя часто ее ищут в других обстоятель­ ствах жизни больного (школа, тяжелая работа и т. д.). Поэто­ му при просмотре рентгенограммы больных сколиозом нужно обращать внимание на наличие шести поясничных позвонков, сакрализации и т. д.

Врожденные сколиозы обнаруживаются и в раннем возра­ сте, иногда до года, в зависимости от их выраженности. Они

64

бывают особенно заметны при добавочных клиновидных по­ звонках, которые чаще наблюдаются на границе грудного и поясничного отделов. При синостозах ребер врожденные сколиозы становятся заметными только с ростом ребенка, к

сколиозы, развивающиеся при высоком стоянии лопатки, при spina bifida.

Причины возникновения врожденных сколиозов точно до сих пор не выяснены.

Лечение врожденных сколиозов отличается от лечения приобретенных. Как только у ребенка до одного года обна­ ружится искривление позвоночника, необходимо сделать рент­ геновский снимок. При наличии добавочного клиновидного позвонка или другой врожденной деформации позвоночника ребенка нужно немедленно Подвергнуть ортопедическому лечению, иначе искривление будет прогрессировать не только с каждым годом, но и с каждым месяцем, а кроме того, ре­ бенок почти не будет расти в длину. Ввиду того что этот рост ребенка происходит особенно сильно в первые годы жиз­ ни, именно в это время необходимо препятствовать увеличению искривления позвоночника. Лечение врожденных сколиозов заключается в наложении глубокой гипсовой кроватки при корригированном положении позвоночника. Для этого при накладывании гипсовой кроватки ребенка довольно интенсивно растягивают в длину, причем один помощник держит за го­ лову, а другой тянет за ноги выше колен. Накладывают гип­ совую кроватку в положении ребенка на животе, поэтому лонгеты, заранее приготовленные по размерам ребенка, кла­ дут на всю спину и голову, покрытые предварительно тонким ватником, и точно моделируют по спине, шее и голове ребен­ ка с особенным проглаживанием на месте намечающегося искривления грудной клетки. После изготовления гипсовой кроватки ребенок должен постоянно находиться в ней.

Маленьких детей, чтобы они не вываливались из кроватки, прибинтовывают к ней широким свивальником. Иногда, если сколиоз расположен высоко, то и голову приходится фиксиро­ вать с помощью чепчика. Ребенка вынимают из гипсовой кроватки только для ванны и массажа, укрепляющего мышцы спины. Мы наблюдали весьма удовлетворительные результаты этого лечения, когда матери тщательно фиксировали ребенка v гипсовой кроватке.

В одном случае такая фиксация продолжалась в течение двух лет непрерывно, а потом ребенок только спал в гипсовой кроватке. В случаях, когда родители, зная причину искривле­ ния позвоночника (добавочный клиновидный позвонок), все же не выполняли назначения и не держали ребенка в гипсовой кроватке, возникали тяжелые искривления позвоночника.

©Укрмедшпора 2005

Если у ребенка, обычно в возрасте 5—6 лет, отмечаете» реберный синостоз как причина врожденного сколиоза и если ребра сращены в некотором расстоянии от позвоночника, ноказана операция, состоящая в резекции реберного участка,

ребер ребенка укладывают на постели в наклонном положении

искривление находится ниже VIII грудного позвонка. К вытя­ жению вскоре присоединяют лечебную гимнастику и массаж. Через 5—6 месяцев после операции, в течение которых про­ водится лечение, такого больного можно контролировать толь­ ко один-два раза в год.

Очевидно, со временем при уточнении этиологии врож­ денных сколиозов будет применяться большее число опера­ тивных вмешательств. В свое время при аномалиях V пояс­

на 2—3-м году, а наиболее тяжелых форм достигает в более иозднем возрасте. Его развитие, кроме рахитического состоя­ ния костей, обусловливается еще несимметричной нагрузкой позвоночника, например, при ношении ребенка на одной руке, при косом наклоне таза!, при слишком раннем и длительном сидении, часто с поворотом в середину комнаты, где проходит жизнь семьи; при лежании на мягком неровном матраце. Несимметричная нагрузка позвонков ведет к постепенному скашиванию их и к последующему искривлению позвоночни­ ка, которое чаще всего достигает наибольшего изгиба на уровне IX грудного позвонка. Рахитические сколиозы сопро­ вождаются компенсаторными противоизгибами, резко выра­ женной торсией и весьма склонны к фиксации.

В лечении рахитических сколиозов нужно различать два момента: профилактику и специальное лечение. Профилакти­ ка заключается в применении средств против рахита и в устранении причин, вызывающих перекос позвоночника. При развитии рахитического искривления позвоночника не­ обходимо назначение корригирующих ночных гипсовых кро­ ваток.

Привычный сколиоз развивается в более старшем возра­ сте, от 8 до 15 лет, и в большинстве случаев характеризуется отсутствием резких искривлений, наблюдающихся при рахи­ тических сколиозах. Привычные сколиозы чаще всего разви­ ваются у детей с неполноценным связочно-мышечным аппара-

66

том, мышечной гипотонией, а также после недавно перенесен­ ных болезней и вообще при ослабленных состояниях организ­ ма, когда поддержание правильной осанки требует трудного для больного напряжения. Он постоянно меняет позу и часто занимает неправильное, но более удобное и привычное для него положение.

Статический сколиоз чаще всего развивается при косом положении таза, которое бывает при неравной длине нижних конечностей, или при разно развитых половинах таза (умень­ шение седалищных костей при их поражении в детском воз­ расте). В этих случаях позвоночник устанавливается в виде дуги, направленной выпуклостью; в' сторону более короткой ноги.

Разница в длине нижних конечностей при некоторых со­ стояниях бывает очень» наглядной, например, при врожденном вывихе бедра:, контрактурах тазобедренного или коленного сустава, параличе одной из ног и т. д. Поэтому во всех слу­ чаях сколиоза необходимо производить измерение длины ног; без всяких видимых причин нередко одна нижняя конечность бывает на 1,5—2 см короче другой, это может вызывать раз­ витие сколиоза..

При всяком обнаружении разницы в длине нижних конеч­ ностей нужно выравнивать их при помощи ортопедической обуви. Сложнее обстоит дело, если таз фиксирован в наклон­ ном положении, в результате какого-нибудь патологического процесса и не выравнивается ни при лежании, ни при сиде­ нии. В этих случаях развивается S-образное искривление по­ звоночника.

Паралитический сколиоз развивается преимущественно в результате эпидемического детского паралича, когда он за­ хватывает мышцы области спины или живота. Ввиду возмож­ ности разнообразных комбинаций и силы поражения мышц при их параличе паралитический сколиоз встречается в раз­ нообразных формах — от небольших до самых резких с кру­ тыми искривлениями позвоночника.

При поражениях параличом мышц области туловища и, в частности, спины, всегда нужно думать о возможности разви­ тия сколиоза и необходимо раннее применение профилактиче­ ских мер против искривления позвоночника. При тяжелых формах паралитического сколиоза показано оперативное ле­ чение в виде костной фиксации позвоночника в выпрямленном положении.

Школьный сколиоз как таковой не существует. После ряда обследований большого числа детей дошкольного и школьного возраста удалось доказать, что ребенок уже при­

©Укрмедшпора 2005

мебель яе соответствует их росту или неправильно построена, если школьный врач при осмотре детей не отмечает больных этими начальными формами и не ставит вопроса перед клас­ сным воспитателем об особом наблюдении в классе за ях посадкой. Длительное неподвижное сидение в одном и том же конце класса при повороте головы к доске или к кафедре учителя создает для ослаблейного позвоночника условия, увеличивающие его искривление. Таких детей, по указанию школьного врача, нужно время от времени пересаживать с одной стороны класса на другую, чтобы в связи с этим из­ менялся поворот их туловища.

Таким образом, в настоящее время применение термина «школьный сколиоз» неправильно, но мы упоминаем о нем здесь, чтобы заострить внимание школьных врачей на искрив­ лениях позвоночника, которые в школе могут прогрессировать

ипоэтому требуют пристального наблюдения. Профессиональный сколиоз у детей и подростков встре­

чается редко-, так как дети в нашей стране в раннем возра­ сте не работают на производстве. Дети, обучающиеся в ремес­ ленных училищах, должны находиться под усиленным наблю­ дением врача и обучаться правильной осанке во время про­ изводимой работы.

Профессиональный сколиоз наблюдается чаще у лиц си­ дячего труда — граверов, часовщиков, сапожников и т. д.

Травматический сколиоз развивается на почве поврежде­ ний позвоночника, причем может быть первичным и вторич­ ным. Первичными называются те искривления, которые раз­ виваются непосредственно после травмы из-за обширного повреждения позвоночника. При вторичных формах травма­ тического сколиоза искривление позвоночника развивается

Рубцовый сколиоз развивается в результате ранений и последующих рубцовых стяжений, кожных и мышечно-ребер- ных, а также плевральных, например, после эмпием грудной полости. Позвоночник при этом виде сколиоза всегда обра­ щен выпуклостью в здоровую сторону. Такие рубцовые ско­ лиозы приходилось наблюдать и после огнестрельных ранений во время Великой отечественной войны.

Рефлекторно-болевой сколиоз развивается на почве ишиа­ са, люмбаго и других болезненных процессов в поясничной области, к которым, в частности, может относиться миозит спинных мышц, артритические изменения в крестцово-под- вздошном синхондрозе и др. При этих заболеваниях больной старается принять такую позу, при которой болезненное ощу­ щение бывает меньше, т. е. разгружает наиболее чувствитель-

68

© Укрмедшпора 2005

ное место. В случаях, когда эти боли зависят только от на­ грузки, в лежачем положении искривление позвоночника пол­ ностью выравнивается.

предполагаем, что на почве столбняка могут развиваться раз­ личного характера и формы сколиозы.

©Укрмедшпора 2005

тральных нарушений мышечной координации и трофического остеопороза позвонков. Эта форма сколиоза представляет со­ бой один из (ранних симптомов сирингомиэлии.

часто бывают трудно совместимы с бытовыми и социальными условиями жизни больного из-за необходимости ежедневных посещений лечебного учреждения, а иногда и длительного постельного содержания. Нужно указать, что такие больные стационируются чрезвычайно редко, только в тех случаях, когда их оперируют, хотя им нередко следовало бы предо­ ставлять на некоторое время стационарное содержание для' более успешного хода лечения.

Приступая к лечению больных сколиозом, необходимо установить степень искривления позвоночника, потому что в дальнейшем без этого трудно иметь суждение об успехах лечения.

У всех больных, страдающих сколиозом, необходимо из­ мерить рост до начала лечения (стоя и сидя), а потом изме­ рять каждый месяц во время лечения и после него. Отсут­ ствие увеличения роста будет служить показателем того, что искривление прогрессирует, а не того, что больной ребенок не растет.

Затем мы применяем метод гипсовых слепков с линии ос­ тистых отростков, предложенный Зацепиным и Абарбаннель (рис. 22, с, d). Он состоит в следующем. Больной стоит в позе активной коррекции с опущенными руками; линию остистыхотростков намечают йодной настойкой. На высоте VII шей­ ного позвонка держат горизонтально линейку с прикреплен­ ным к ней смоченным в вода гипсовым бинтом, закрученным в виде жгутика; этот жгутик укладывают по намеченной ли­ нии остистых отростков до^низа крестца. На уровне крест­ ца жгут разделяют на три части, из которых две идут по гребешкам подвздошных костей, а третья — по остистым от­ росткам крестца. По застывании гипсового жгутика, слепок осторожно снимают с линейки и вешают на горизонтально натянутую проволоку, надписав на нем чернильным каран­ дашом фамилию больного и дату. Сделанные через некото­ рое время повторные гипсовые слепки дают представление о происшедших в позвоночнике изменениях. Так как во многих случаях при незначительном исправлении кривизны позвоноч­ ника расширяется и развивается под влиянием гимнастики грудная клетка, то, кроме продольных, следует еще делать

<5> У к р м р п ш п п р я 9ПП5

одном и том же месте, на одинаковом расстоянии от аппара­ та, с одним и тем же источником света по силе, качеству и направлению лучей. -

Больного снимают каждый раз дважды — в позе его при­ вычной осанки и в положении возможной активной кор­ рекции.

Объективное измерение сколиоза этими методами должно периодически повторяться во время лечения.

Методы лечения сколиоза можно разделить на три основ­ ных группы: к первой относятся способы лечения с помощью гимнастических упражнений; ко второй — методы лечения специальными редрессирующими аппаратами, главным обра­

нированные способы лечения с помощью гимнастики и

развивается такая мышечная атрофия, которая лишь усугубля­ ет искривление позвоночника.

За последнее время основным методом является комбини­ рованное лечение сколиозов. Там, где это показано, активные силы организма укрепляют при помощи врачебной гимнасти­ ки и полезного для выпрямления позвоночника спорта и, кро­ ме того, применяют пассивное воздействие на позвоночник. В тех случаях, когда мускулатура ребенка значительно ослаб­ лена и при долгом ее напряжении (например, во время школьных занятий) нуждается в поддержке, назначают орто­ педический корсет.

О профилактике заболевания в младшем детском возра­ сте было сказано раньше. В школьном возрасте нужно обра­ щать внимание на правильную осанку ребенка во время за­ нятий, запрещать носить связку книг всегда в одной и той же руке, правильно чередовать занятия с отдыхом, играми и спортом. Из спорта можно рекомендовать коньки, лыжи, волейбол и особенно плавание, так как при нем мускулатура упражняется без наорузки позвоночника. Спать дети должны на спине на ровном твердом матраце с узкой подушкой. Утром детям нужна физкультурная зарядка^ прохладные обтирания и легкий массаж.

Для лечения сколиозов было предложено много различ­ ных методов специальной гимнастики, с одной стороны, в виде вольных движений, с другой—на специальных механотерапевтических аппаратах (к ним относится и валик Лоренца). В настоящее время ряд видных руководителей лечебной физ­ культуры (в том числе Мошков) пришел к выводу, что гим­ настику для коррекции сколиозов нужно проводить в двух направлениях: в целях общего укрепления организма и спе-

© Укрмедшппра ?0П5

циально в целях устранения искривления позвоночника. Од­ новременно с гимнастикой теперь применяется очень небольшое число аппаратов: наклонная плоскость для вытяжения позво­ ночника (рис. 23), которое осуществляется в промежутке меж­ ду другими приемами гимнастики; упражнение на гимнастиче­ ской стенке (рис. 24), в том числе с применением пелота,. предложенного Шенком для дыхательной гимнастики со­ вместно с давлением на реберный горб. В последнее время с успехом применяется упоминавшаяся выше платформа

Рис. 23. Наклонная плоскость.

Подъяпольской для активного упражнения спинных мышц. без нагрузки позвоночника. Эта платформа до некоторой степени заменяет плавание.

Платформа Подъяпольской представляет собой удлинен­ ную суженную к одному концу четырехугольную площадку, опирающуюся на четыре оси с небольшими колесиками на шарикоподшипниках (рис. 19).

Для упражнений на этой платформе больной надевает плотно прилегающий к голове шлем, который сзади обтянут шероховатой резиной. Больной лежит спиной на платформе, причем плечи несколько выступают за ее верЬсний край, а голова в шлеме лежит на полу (рис. 25). Вытягивая на­ сколько возможно шею, больной упирается затылком в пол, затем, поднимая подбородок, сокращает длинные мышцы спины и этим подтягивает платформу; затем следует короткий отдых, после чего повторяется движение головой; после каж­ дых 8 движений отдых 10 секунд.

72

© Укрмедшпора 2005

Из различных гимнасти­ ческих упражнений для ле­ чения сколиозов особого вни­ мания заслуживают упраж­ нения, предложенные Клаппом, которые производятся

вположении на четверень­ ках. Клапп исходил из того,

что у четвероногих живот­ ных 1не наблюдается боко­ вых искривлений позвоноч­ ника и, следовательно, ско­ лиозы лучше лечить корри­ гирующей гимнастикой при горизонтальном положении позвоночника. По поводу си­ стемы Клаппа Мошков ука­ зывает, что она представля­ ет собой специальные упраж­ нения ползания на четве­ реньках в целях укрепления мышц спины и устранения патологических искривлений позвоночника; применяемые

вэтой системе движения чрезвычайно сложны и тре­ буют предварительного раз­

Рис, 25. Начальное и конечное положение на платформе Подъяпольской.

©Укрмедшпора 2005