Зацепин - Ортопедия детского возраста

Таранная кость при врожденной косолапости почти всегда бывает смещена и выдается всей своей массой кнаружи и вперед, а шейка ее изогнута кнутри. Менее развитой внутрен­ ний край кости находится глубоко под мало выраженной внутренней лодыжкой, что мы постоянно наблюдали во вре1 рассечения связок по внутреннему краю голеностопного сусг

метил В. Н. Шевкуненко (1889). Внутренняя лодыжка бывает не только недоразвита, но и из­ менена. Почти всегда конечный отросток внутренней лодыжки смещен кпереди, т. -е. находится на передне-внутреннем углу большой берцовой кости и кончается там, где проходит кож- но-поперечная бороздка перегиба подошвы (рис. 90). Подоб­ ное расположение отростка лодыжки нередко препятствует передне-задним движениям в голеностопном суставе.

Изменения в мягких тканях при врожденной косолапости изучены главным образом благодаря работам В. Н. Шевкунен­ ко. Он первый обнаружил, что связочный аппарат по. внутр< не-заднему краю голеностопного сустава при врожденной ко­ солапости бывает значительно укорочен. В этих измененных связках Шевкуненко наблюдал даже «связочные мениски» articulatio tibio-calcanea et tibio-navicularis. Небольшие измене-

214

ния в смысле утолщения и укорочения происходят в дельто­ видной связке (рис. 91), которые мы обнаружили во время наних (более 700) операций. Особенно измененной бывает сред­ няя часть дельтовидной связки lig. calcaneo-tibiale.

Чтобы выяснить особенности связочного аппарата у детей с врожденной косолапостью, мы изучали его строение под мик­ роскопом. Для сравнения были взяты одинаковые связки у ребенка с нормальными стопами, с врожденной косолапо­ стью и с паралитической на почве полиомиэлита. Микроскопи­ ческое исследование связок производила М. И. Блох.

Рис. 91. Дельтовидная связка.

Исследованию подлежали связки от 8 больных с врожденной косо­ лапостью, от 2 больных с паралитической косолапостью и в 6 случаях исследовались совершенно нормальные связки (lig. calcaneo-tibiale).

L В случаях с врожденной косолапостью связки состоят из пучков коллагеновых волокон, окрашивающихся по ван Гизону в красный цвет.

215

Рис. 92. Микрофотограмма дельтовидной связки при врожденной косолапости.

Рис. 93. Микрофотограмма дельтовидной связки при паралитической косолапости.

При окраске на эластическую ткань картина полностью соответствуе1 предыдущим случаям.

III. Связки нормальных конечностей. Картина ничем не отличается от врожденной косолапости. Правильные пучки коллагеновых волокон, окра­ шивающихся в красный цвет, небольшое количество веретенообразных вытянутых клеток, очень незначительное количество капилляров в рыхлой ткани между оформленными волокнами.

Эластическая ткань имеет такое же строение, как и в предыдущих двух случаях.

Общий вывод исследования: в строении и состоянии связок нормальной и косолапой стопы никакой разницы нет, тогда как микроскопическая картина связок при паралитической ко­ солапости носит следы патологических изменений.

Это исследование выяснило разницу в силе сопротивления связочного Аппарата при контрактурах паралитического и вро­ жденного происхождения, а именно, что последние закладыва­

сморщивание указанных связок можно доказать также и тем, что после рассечения ахиллова сухожилия они не поддаются ни растяжению, ни разрыву даже при весьма энергичном на­ силии, тогда как при паралитической конской стопе достаточ­ но бывает сделать рассечение ахиллова сухожилия и конская стопа легко устраняется.

Изменения мышц при врожденной косолапости наиболее подробно описаны В. Н. Шевкуненко. Нам во время многочи­ сленных операций при врожденной косолапости удалось найти подтверждение всему, им описанному, и, кроме того, кое-что уточнить.

По Шевкуненко, «m. tibialis post, при врожденной косола­ пости укорочен, идет совершенно отвесно и сухожилие его представляется утолщенным». Особенно бросается в глаза ход его сухожилия без обычного дугообразного изгиба вперед, как это бывает при нормальной стопе (рис. 94, а, б). Это отвесное направление сухожилия, очевидно, образуется в результате смещения назад ладьевидной кости. Сухожилие всегда бывает сильно натянуто, и при его вертикальном положении можно говорить об укорочении мышц , и сухожилия. Шевкуненко установил, что «прикрепление сухожилия m. tibialis post. необычайно обширно». Батуев указывает, что «тонкие пучки сухожилия присоединяются и в значительной степени образуют собой поперечную связку подошвы lig. trafnsversum plantae, что имеет большое практическое значение при косолапости».

Ахиллово сухожилие при врожденной косолапости чаще бывает утолщено, а точка прикрепления его смещена к вну­

217

что эта мышца и сухожилие укорочены и утолщены. Сухожи­ лие втянуто в глубину свода стопы и перегнуто под прямым

Рис. 94. Ход сухожилий задней большой берцовой мышцы на нормальной стопе (а) и при врожденной косолапости (б).

1 — сухожилие ш. tibialis posterior; 2 — п. tibialis.

или почти острым углом толстым фиброзным пучком, идущим от нижне-задней поверхности sustentaculum tali к нижне-вну- тренней поверхности пяточной кости. Нам во,время операции

218

удалось установить, что сухожилие m. flexor hallucis lomgus бывает сильно натянуто, вследствие чего мышечная часть его юдтянута к самому sulcus задней связки, а сухожилие в нем совершенно скрывается, не обнаруживаясь на задней поверх­ ности большой берцовой кости, что обычно наблюдается при нормальной стопе. Натяжение этого сухожилия особенно про­ является во время коррекции стопы, так как при этом боль­ шой палец сейчас же сгибается под прямым углом и прочно удерживается в этом положении. Смещенная при этом мышца делается видима на большом протяжении и оказывается до­ статочно массивной, на что указывал Шевкуненко. Кроме то­ го, во многих случаях мы отметили более медиальное распо­ ложение сухожилия, чем в норме. При редрессации стопы по­ сле рассечения ахиллова сухожилия и задних связок голено­ стопного сустава это сухожилие легко разрывается, если дав­ ление происходит и на большой палец, в месте перехода в мышцу. После разрыва сухожилия при предварительном рас­ сечении связок стопа легко окончательно корригируется из супинационного положения и исчезает инфлексия на подошве. Эти наблюдения с очевидностью свидетельствуют о том, что укороченное сухожилие с его видоизмененным ходом и увели­ ченная мышца тоже служат причиной развития врожденной косолапости, супинируя стопу и сгибая ее по внутреннему краю.

М. tibialis ant. обычно не обнаруживает больших изменений, кроме некоторого утолщения, но иногда наблюдается значи­ тельная деформация сухожилия в смысле его ширины и точки прикрепления.

Mm. peropei longus et brevis слегка истончены, а сухожи­ лия не бывают против нормы смещены кзади (Шевкуненко).

В 19 случаях из почти.700 оперированных нами косолапых ног мы отметили добавочную мышцу, расположенную под m. gastrocnemius, достигающую своей мышечной массой ме­ диальной поверхности голеностопного сустава и прикрепляю­ щую фиброзными растяжениями к сумке сустава и к внутренней поверхности пяточной кости. По своему расположению и месту прикрепления эта мышца носит определенный характер силь­ но выраженного сгибателя и супинатора пяточной кости.

Лечение детей от рождения до одного года. Вопрос о том, когда начинать лечение врожденной косолапости — с первых ли дней рождения ребенка или с 2—3 лет, когда ребенок начина­ ет вести себя опрятно, связан с установками ортопедической профилактики. Она учит, что всякое искривление нужно пред­ упреждать, а если предупреждение невозможно, то нужно на­

чать выпрямление как можно раньше, иначе всякое искривение фиксируется и прогрессирует с началом ходьбы ребен- L Кроме того, ткани новорожденного гораздо податливее и можно легче растягивать и удерживать в корригированном

219

положении, давая возможность костям стопы расти в нормаль­ ных соотношениях.

Лечение врожденной косолапости можно разбить на три периода: лечение косолапости у новорожденных, у детей стар­ ше одного года, у детей 2—3 лет и старше.

При рождении ребенка с врожденной косолапостью одной или двух стоп лечение начинают с того момента, когда совсем зарастет пупок. Оно заключается в выпрямлении руками искрив­ ленной стопы, >г. е. в редрессирующей гимнастике, направ­ ляемой поочередно против основных искривлений: супинаций,

Рис. 95. Корригирующая гимнастика врожденной косо­ лапости у младенцев.

аддукции и эквинизма. Редрессирующую гимнастику всегда производят так, что если, например, выпрямляют правую сто­ пу, то ее фиксируют левой рукой, причем пятка погружается в глубину ладони и одновременно фиксируется низ голени и стопа до середины кубовидно(й кости; правой же рукой произ водятся выпрямляющие движения. Фиксирующая левая кисть не остается неподвижной во время выпрямляющих движений правой руки. Она все время противопоставляется различными своими частями (тенаром, пальцами) всем движениям правой кисти, то упираясь в наиболее выдающуюся выпуклость сто­ пы в области кубовидной кости, то прихватывая супинир^ованную пятку, то фиксируя голень для выпрямления конской сто­ пы и инфлексии подошвы. На рис. 95 стрелками изображены направления основных выпрямляющих движений супинации и эквинизма.

220

Эту пассивную корригирующую гимнастику делают без особого насилия, чтобы ребенок не испытывал сильной боли и не плакал. Дети скоро привыкают к упражнениям и не кричат. Корригирующая гимнастика продолжается 3—5 минут с пере­ рывами для массирующих поглаживаний по стопе и голени. В конце гимнастического сеанса стопу устанавливают в наи­ более корригированном положении и удерживают в нем 3 ми­ нуты, после чего забинтовывают ее в положение пронации (рис. 96, а, б).

Такую гимнастику проводят 3—4 раза в день. Перед од­ ним из сеансов делают теплую ванну для ног.

Рис. 96, а, б. Бинтование стопы на пронацию.

Бинты применяют мягкие, из фланели или бумазеи, и края их не обшивают, чтобы туры бинта ложились лучше. Длина бинта 1,5 м, ширина 5—6 см, в зависимости от величины ноги. Таких бинтов мать должна заготовить несколько, чтобы, как только ребенок намочит их, можно было перебинтовать. Вся­ кая перебинтовка сопровождается гимнастикой. Бинтуют через наружный край стопы внутрь с таким расчетом, чтобы каждое отягивание за бинт пронировало стопу. В середине стопы и на голеностопном суставе бинт кладут в несколько слоев, чтобы скривление, стремящееся занять исходное положение, встреало наибольшее сопротивление. Снизу голени бинт один раз озвращают на подошву для противодействия установке стопы

эквинусное положение и потом ведут вверх по голени до ена, где закрепляют английской булавкой или тесемками.

221

Хотя бинтование фланелевым бинтом и уступает в смысле ре­ тенции мастизоловой или пластырной повязке, оно имеет большие преимущества: не раздражает кожи новорожденных (почему лечение не прерывается) и не лишает детей необходи­ мого для них купанья.

Эти больные не загружают нашей поликлиники, так как всем этим манипуляциям можно обучить матерей, которые проходят инструктаж и, кроме того, сначала раз в неделю, а потом раз в 2 недели являются для проверки правильности проводимого ими лечения и для осмотра ребенка. Иногда от­ цы делают гимнастику лучше матерей. Этот способ при точ­ ном его проведении не только в легких, но и в средних слу­ чаях врожденной косолапости дает около 18—20% выздоров­ ления, часто уже к моменту «хождения ребенка. В средни* тяжелых случаях косолапости этот способ является хорош подготовкой к лечению сменными шинно-гипсовыми повязками, которые обычно начинают в возрасте 9 месяцев или года.

После того как лечение закончено и ребенок начинает хо­ дить на прямых стопах, делают профилактические ночные ги­ псовые шины в гиперкорригированном положении, которые прибинтовывают на ночь; днем ребенок ходит в ортопедиче­ ских ботинках, и один раз в день ему делают гимнастику и массаж стопы и голеней.

В средних и тяжелых случаях лечение бинтованием и гим­ настикой выздоровления не дает, и лучше в этих случаях на­ чинать применение гипсовых повязок с 3 месяцев, если толь­ ко мать может так ухаживать за ребенком, чтобы ноги его оставались сухими (ночью закладывать промежность ватой, а на гипсовые повязки надевать клеенчатые мешки, открытые снизу).

Лечение детей от одного года до трех лет сменными шино-

гипсовыми повязками. Наибольшее количество детей с врожден­ ной косолапостью попадает к врачу как раз в возрасте от од­ ного года до 3 лет; в более старшем возрасте это встречается реже, и обращаются большей частью дети, леченные без­ успешно.

Наш многолетний и большой опыт, а также опыт дру* ортопедических учреждений привел нас к выводу, что грубый прием редрессаций под наркозом не дает ни хороших, ни скорых результатов.

Лечение врожденной косолапости у детей старше одного года проводится по методу безнаркозного выпрямления искри­ влений этапными, т. е. сменными, шино-гипсовыми повяз­ ками. Лечение мы начинаем обыкновенно с 9 месяцев, а ино­ гда и раньше, чтобы к моменту хождения ребенок мог стано­ виться на подошву, хотя бы и в гипсе. М. Г. Зеленин разрабо­ тал очень хороший метод лечения врожденной косолапости этапными гипсовыми повязками, но типичное наложение их

S22

требует наличия ортопедического стола Бизальского. Без это­ го стола накладывать повязку можно следующим разработан­ ным нами способом. Коррекции стопы больше всего мешает натяжение ее егибательной и главным образом икроножной мышцы. Поэтому мы кладем ребенка на живот на обыкновен-

Рис. 97. Положение ребенка на столе при наложении гипсовой повязки.

Рис. 98. а — положение пальцев врача при моделировании гипсовой повязки; б — законченная гипсовая повязка.

ном столе и сгибаем ногу в колене до прямого угла (рис. 97). При таком сгибании точки прикрепления икроножной мыш­ цы сближаются, стопа в значительной мере освобождается от их тяги, вследствие чего легко поддается коррекции. Кроме того, в этом положении стопу очень легко держать; пальцы врача не отягощены ею, а только корригируют стопу: II и

пальцы одной руки удерживают пятку в правильном поло-

223