Зацепин - Ортопедия детского возраста

Г л а в а I

ПРИНЦИПЫ ОРТОПЕДИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Травматические повреждения нужно лечить так, чтобы у пострадавшего не оставалось ни анатомических, ни функцио­ нальных нарушений. Если же после лечения остаются все же те или иные дефекты, они нередко могут быть устранены реконструктивными операциями. Этот же принцип должен соблюдаться и в отношении детей-калек, у которых анатоми­ ческие и функциональные нарушения не всегда возникают после травмы.

Из келеченных детей-калек вырастают физически неполно­ ценные люди, которые во многих случаях не могут содержать себя и вынуждены существовать за счет государства. Поэто­ му плановая борьба с детским калечеством является не только проявлением высокого гуманизма, но и рациональным государственным делом, в результате которого из больных детей вырастают полноценные, трудоспособные граждане.

Плановая борьба с детским калечеством предусматривает учет детей-калек, создание сети медицинских учреждений для их лечения и широкую научную разработку клинической дис­ циплины — ортопедии.

Ортопедию определяют как науку, занимающуюся изуче­ нием, предупреждением и лечением деформаций и связанных с ними нарушений функций опорно-двигательного аппарата. Некоторые авторы считают, что она является одним из отде­ лов общей хирургии, однако, прежде чем согласиться с этим, нужно указать, что ортопедия первоначально сложилась как самостоятельная наука. Ортопеды лечили больных гимнасти­ кой (в том числе и машинной), массажем, ортопедическими аппаратами, корсетами, ортопедической обувью и редресса­ циями, иногда очень энергичными, вплоть до перелома костей и разрыва мягких тканей. Позднее ортопеды к редрессациям присоединили подкожные тенотомии, а потом и остеотомии, которые применялись широко, так как проходили без нагнре-

© Укрмедшпора 2005

ний даже в доантисептическую эпоху. Подкожная остеотомия и тенотомия являются чисто ортопедическими операциями. Затем, с общим ростом хирургии, внедрением асептики и усовершенствованием хирургической техники стала развивать­ ся ортопедическая хирургия. Однако и до настоящего времени не потеряло своего значения бескровное ортопедическое лече­ ние, например, вправление врожденного вывиха бедра, лече­ ние врожденной косолапости, контрактур, лечение гимнастикой различных искривлений, в частности, искривлений позвоноч­ ника, и т. д.

Таким образом, хотя ортопедия развивалась самостоятель­ но, ее границы с хирургией в результате широкого применения кровавых операций для лечения деформаций опорно-двига­ тельного аппарата сделались малоразличимы.

Выделение ортопедии детского возраста из общей орто­ педии имеет большое значение не только ввиду важности борьбы с детским калечеством, но и потому, что лечение физически дефективных детей базируется на особых основах и производится иначе, чем у взрослых. При лечении детей приходится учитывать: 1) возрастные границы, после которых применение некоторых методов лечения становится невозмож­ ным (например, бескровное вправление врожденного вывиха бедра, бескровное лечение врожденной косолапости и т. д.); 2) роль ортопедической профилактики при возникновении целого ряда приобретенных деформаций, которая иногда яв­ ляется основным методом лечения; 3) большими, чем у взрос­ лых, восстановительными силами детского организма, благо­ даря чему лечение их дает лучшие результаты.

Калечество у детей развивается на почве врожденных или приобретенных физических дефектов. Ортопедическое лечение детей сводится к предупреждению развития или к устранению этих дефектов, причем первый путь нужно развивать, так как он дает наиболее полное восстановление.

Предупреждение развития врожденных физических дефек­ тов должно начинаться очень .рано, в некоторых случаях сразу же после рождения ребенка. Оно заключается в ранней диа­ гностике заболевания и в принятии соответствующих лечебных мер. Врачи родильных домов легко ставят диагноз почти всех физических дефектов, за исключением врожденного вывиха бедра. Если во время родов происходит перелом верхней или, чаще, нижней конечности ребенка или другая травма, то вра­ чи-педиатры немедленно вызывают хирурга или направляют к нему ребенка. Но по отношению к детям с врожденными физическими деформациями это правило — направление де­ тей к ортопеду—соблюдается далеко не всегда.

Необходимость раннего начала лечения врожденных фи­ зических дефектов обусловливается следующими соображени­ ями: ткани новорожденных легче поддаются всяким манипу-

6

>У У К П М Р П И И 1 П П О •'>! i f i

ляциям; деформации в начальной стадии бывают гораздо меньше, чем через один-два года, особенно на нижних конеч­ ностях; с началом хождения ребенка ухудшаются не только различного вида деформации стопы, но и так называемый «врожденный» вывих бедра. Чрезвычайно важным обстоя­ тельством является очень быстрый рост ребенка в этом воз­ расте, особенно рост костей, благодаря чему костные дефор­ мации при выпрямлении их быстро исправляются.

Примеров важности ортопедической профилактики разви­ тия физических дефектов является помещение ребенка с разведенными ногами на шину при раннем распознавании врожденного вывиха бедра; тогда развития вывиха не проис­ ходит и ребенок вырастает, имея полноценные ноги.

К врожденным физическим дефектам и болезням относят также и те, которые развиваются во время родового акта из-за тяжести родов: большая длительность родов (2—3 су­ ток), неправильное положение плода и последа, грубые на­ силия при извлечении плода (наложение щипцов, поворот плода и т. п.), продолжительное и неправильное откачивание новорожденного в случае его асфиксии и т. д. В результате родов, проведенных таким образом, у детей часто развиваются «акушерские» параличи, мышечная кривошея, спастический паралич, болезнь Литтля. Профилактика развития этих де­ формаций и болезней вполне возможна и заключается в повы­ шении техники родовспоможения и в более частом применении кесарева сечения в предвидении долгих и трудных родов. Не менее важна акушерская профилактика пупочного сепсиса, на почве которого часто развивается эпифизарный остеомиэ-

настоящее время не удовлетворяют. Мы считаем, что изуче­ ние этиологии и патогенеза врожденных деформаций является очередной задачей ортопедии. По нашему мнению, эта задача может быть выполнена только при совместной работе ортопе­ дов с акушерами, терапевтами, наблюдающими беременных, и с патологоанатомами крупных акушерских учреждений. При этих условиях возможен будет полный анализ патологических факторов у зародыша и плода, а не только у новорожденных, как было до сих пор. Такое всестороннее коллективное иссле­ дование, очевидно, поможет составить правильное представ­ ление об этиологии врожденных дефектов.

Внимательно исследуя больного ребенка с врожденным физическим дефектом, например, с врожденной косолапостью, можно в некоторых случаях отметить, что это у него не един­ ственный физический дефект; одновременно у ребенка могут

7

©Укрмедшпора 2005

быть и другие деформации — coxa vara, кривошея, синдак­ тилия, различные отклонения со стороны нервной системы. Поэтому врач, имея дело с больным, страдающим врожден­ ным физическим дефектом, например, врожденной косола­ постью, должен внимательно исследовать всего больного, ина­ че он может пропустить такое серьезное нарушение развития у ребенка, как врожденный вывих бедра. Эта ошибка будет, конечно, обнаружена позже в другом лечебном учреждении, но здесь речь идет не о неудобном положении врача, допу­ стившего ошибку, а о том вреде, "который он причинил боль­ ному: врач лечил легко обнаруживаемую косолапость и не лечил вывиха бедра, а нужно было делать наоборот — снача­ ла вправить вывих бедра, а потом лечить косолапость.

Лечение врожденных физических дефектов нужно начинать вскоре после рождения ребенка, а в случаях родовой трав­ мы — непосредственно после родов. Наиболее своевременным моментом начала лечения ортопедических заболеваний яв­ ляется то время, когда пупок совершенно зарастает и покры­ вается кожей.

Необходимость раннего лечения ортопедических дефор­ маций объясняется тем, что детский организм в первые меся­ цы и годы своей жизни быстро растет, вследствие чего сильно увеличиваются и неустраненные деформации или искривления. Кроме того, суставно-связочный аппарат в раннем детстве сказывает гораздо меньше сопротивления, чем в более стар-' шем возрасте. Это заставило выдающихся русских ортопе­ дов— Н. Ф. Гагмана (Москва, 1893), М. С. Зеленина (Харьков), Г. И. Турнера {Ленинград), Т. П. Краснобаева (Москва), М. И. Ситенко (Харьков) — решительно высказаться за раннее ортопедическое лечение детей, страдающих врожденными фи­ зическими дефектами.

Оказание ортопедической помощи возможно большему ко­ личеству новорожденных детей с физическими дефектами требует некоторой организационной работы. В родильных домах выявление детей, страдающих физическими дефектами, может происходить двояким образом. По предложению Си­ тенко в Харькове в 1936 г. был организован детский ортопе­ дический профилакторий. Врачи-ортопеды профилактория каждые пять дней обходили детские комнаты харьковских родильных домов. Таким образом, осмотру врачей профи­ лактория подвергались все новорожденные дети Харькова. Такой же детский ортопедический профилакторий создан в Киеве.

Подобный поголовный осмотр всех новорожденных детей в родильных домах Москвы не мог быть организован, так как это потребовало бы очень большого числа опытных ортопедов. Поэтому в Москве по предложению автора этой книги было осуществлено следующее мероприятие: по договоренности с

УКОМвЛнмп .пя ^. 1м^

Мосгорздравотделом врачи детских комнат московских ро­ дильных домов были инструктированы в отношении распо­ знавания физических дефектов у новорожденных; с 1937 г. врачи родильных домов стали направлять матерей с детьми, у которых были обнаружены врожденные физические дефек­ ты, в поликлинику при больнице им. Шумской; количество этих детей с каждым годом возрастало, и только с началом Великой отечественной войны связь поликлиники с родиль­ ными домами временно прервалась; после окончания войны эта связь опять восстановилась.

Нужно сказать, что для такого большого города, как Москва, организация детского профилактория по типу, пред­ ложенному М. И. Ситенко, невозможна без наличия централь­ ного детского ортопедического института. Поэтому связи дет­ ской ортопедической городской больницы с детскими комна­ тами родильных домов при известной внимательности микро­ педиатров достаточно для выявления почти всех детей с врож денными физическими дефектами. Спорен только вопрос о распознавании врожденного вывиха бедра педиатрами, а не ортопедами. Однако, если у ребенка врожденный вывих бед­ ра в родильном доме не обнаружен, это не препятствует успешному лечению в дальнейшем; по данным В. О. Маркса,

Таким образом, работа детского ортопедического профи­ лактория особенно важна в отношении распознавания врож­ денного вывиха бедра, все же остальные диагнозы — дефор­ мации стопы, других суставов, акушерские параличи, кривошея и т. д. — микропедиатры ставят обычно правильно, поэтому ту связь между ортопедическим учреждением и родильными домами, которая существует в Москве, можно считать вполне достаточной.

Что же касается приобретенных деформаций, то их раз­ витие происходит главным образом в двух направлениях и трудно указать, которое из них преобладает. В одной группе заболеваний сначала возникает патологический процесс, веду­ щий к деформации сустава или кости, а за этим следует на­ рушение функции, например, когда при костно-суставном туберкулезе тазобедренного сустава развивается анкилоз сустава в порочном положении и т. п. В другой группе заболе­ ваний, наоборот, сначала наступает нарушение функции, а затем уже следует развитие деформации. Такая картина осо­ бенно часто развивается при заболевании нервной системы, главным образом при эпидемическом детском параличе: сна­ чала развивается паралич, а потом контрактура и т. п.

9

© Укрмедшпора 2005

Ортопедическая профилактика для обеих указанных групп приобретенных деформаций имеет большое значение. В первой группе заболеваний своевременная и целесообразная профи­ лактика, разгружая суставы, предохраняет их от деформаций; с окончанием процесса суставы начинают функционировать нормально. В случае же тяжелого процесса суставы хотя и деформируются или даже анкилозируются, но в удобном для функции положении. Отсутствие профилактики при подобных заболеваниях и повреждениях суставных поверхностей ведет в дальнейшем к патологическим вывихам или к анкилозам

Рис. 1. Больной с тяжелыми контрактурами (собственное наблюдение).

конечностей в порочных положениях, которые впоследствии снова подлежат операции, причем результаты часто бывают незначительны.

Профилактика второй группы приобретенных заболеваний (развитие деформации на почве нарушения функций) особенно важна, так как здесь исключительно методами ортопедической профилактики можно предохранить развитие деформаций. возникающих в результате нарушения равновесия между мышцами, заведующими движениями суставов. Так, например, при вялом параличе экстензоров стопы и здоровой икронож* ной мышце развивается конская стопа; при поражении четы­ рехглавой мышцы бедра и сохранении сгибателей голени раз­ вивается сгибательная контрактура коленного сустава (рис. 1).

10

©Укрмедшпора 2005

Зная, к каким последствиям ведет то или другое положе­ ние парализованных мышц, можно, применяя различные шинки и лечебную гимнастику, предупредить развитие ука­ занных контрактур.

Кроме того, при параличе отдельных мышц происходит их растяжение под тяжестью конечности. Это растяжение, в даль­ нейшем препятствует восстановлению мышцы и после того, как наступит восстановление ее иннервации. При контракту­ рах происходит также растяжение тех мышц, которые лежат по разгибательной поверхности контрактуры, а те мышцы и фасции, которые лежат на сгибательной стороне контрактуры, наоборот, с течением времени подвергаются нутритивному сморщиванию, т. е. вторичным изменениям, которые препят­ ствуют главным образом устранению контрактуры. Кроме того, растяжение губительно действует на мышцы, приводя их к атрофии, так как в кровеносные сосуды, которые тоже рас­ тягиваются и просвет которых делается тоньше, поступает меньше крови для питания мышц и костей.

Функция мышцы, находящейся в состоянии пареза, но не растянутой, в случае восстановления ее иннервации легко возобновляется с помощью физиотерапии, тогда как функция мышцы, бывшей во время пареза растянутой, может восста­ новиться только частично и лишь после длительного физиоте­ рапевтического лечения.

Таким образом, основными принципами ортопедического лечения в детском возрасте являются: 1) раннее выявление врожденных физических дефектов у новорожденных и раннее начало лечения; 2) проведение при всех заболеваниях опорнодвигательного аппарата ортопедических мероприятий, пред­ упреждающих развитие порочных положений позвоночника и конечностей; 3) при нарушении функции мышцы нужно предвидеть возможности развития деформаций и растяжения мышц.

Большинство ортопедических болезней возникает в детском возрасте (врожденные заболевания, деформации после пара­ личей, туберкулеза, рахита и т. д.) и в детском же возрасте подлежат лечению.

По различным выборочным обследованиям количество де­ тей и подростков от новорожденных до 18 лет, нуждающих­ ся в той или иной ортопедической помощи, составляет по Москве (обследования НКСО) 1%, по Ленинграду (обсле­ дования Института им. Турнера) — 1,3%, по Украине (обсле­ дования сельского населения) — 3 % '.

Эти выборочные обследования дают весьма большие цифры

1Цит. по Н. И. Шнирману, «Сборник трудов к 55-летию деятельности

Г.И. Турнера». 1938.

11

© Укрмедшпора 2005

физически дефективных детей; половине из них достаточно амбулаторной помощи, другая же половина нуждается в ста­ ционарном лечении.

Для оказания ортопедической помощи такому большому

специальных постановлений правительства, пока же мы имеем лишь отдельные лечебные ортопедические учреждения, не связанные между собой.

Отдаленные результаты лечения, по данным больницы им. Шуйской,, представляются в следующем виде: 50% боль­ ных становятся совершенно здоровыми, 30% —настолько ра­ ботоспособными, что могут сами себе зарабатывать на жизнь, и лишь около 20% нуждаются в той или иной помощи госу­ дарства.

Среди ортопедов существовали различные точки зрения по вопросу о трудоустройстве детей-калек: одни считали, что их надо учить в нормальной школе вместе со здоровыми детьми, другие—что им следует давать уменьшенный курс общих наук и больше обучать их различным ремеслам. Следует отметить, что дети-калеки большей частью бывают очень способны к уче­ нию и часто обгоняют своих здоровых товарищей. Поэтому окончание средней и затем высшей школы детьми, имеющими те или другие физические дефекты, является самым правиль­ ным для них путем. Только очень небольшое число детей-калек неспособно к учению, и это чаще всего дети, страдающие 6dлезнью Литтля. Общение со здоровыми детьми скорее полезно для детей-калек как стимул к соревнованию; кроме того, они раньше привыкают к тому, какое впечатление производит их калечество на здоровых. Однако часть детей-калек находится в Таком состоянии, что их нельзя вылечить и они не могут учиться.

О с н о в н ы м и м е т о д а м и ортопедического лечения в детском возрасте являются: укрепляющая и корригирующая гимнастика, массаж, гальванизация и фарадизация, шинки из гипса, желатины и других материалов, различные гипсовые повязки, шинно-гильзовые аппараты, туторы, корсеты, ортопе­ дическая обувь и, наконец, различные ортопедо-хирургические операции (бескровные и кровавые) на костях, суставах, мыш­ цах и сухожилиях с целью устранения деформации или вос­ становления формы и функции.

Укрепляющая, корригирующая гимнастика и массаж при­ меняются для лечения ряда искривлений, возникающих в дет­ ском возрасте. Особенно велико значение гимнастики для ле­ чения искривлений позвоночника, при которых чрезвычайно важно правильное укрепление мышц, благодаря чему позво­ ночник выпрямляется, если он был искривлен, и предупреж­ дается развитие искривления, если оно намечается. В связи с

12

©Укрмедшпора 2005

этим различают профилактическую, укрепляющую гимнастику и лечебную, корригирующую.

Лечебная гимнастика имеет большое значение при различ­ ных ослаблениях мышц и их парезах, развивающихся при дет­ ских параличах, главным образом вялого характера. В настоя­ щее время лечение гимнастикой вялых параличей при полиомиэлитах считается одним из основных способов, наравне с гальванизацией и фарадизацией. При этом заболевании лече­ ние гимнастикой, правда, очень осторожное и дозированное, начинают применять, как только в пораженной конечности замечаются признаки восстановления мышц. Следует заботить­ ся о том, чтобы восстанавливающиеся мышцы не переутом­ лялись гимнастикой, иначе все лечение будет безрезультатно и придется выжидать долгие месяцы, пока мышцы окрепнут. Значение этого метода при параличах заключается в том', что мышцы получают при этом усиленный приток крови, благода­ ря чему они хорошо питаются, кроме того, гимнастика пред­ упреждает развитие контрактур. Активная гимнастика пред­ почтительнее пассивной.

Специальные виды гимнастики показаны также при неко­ торых врожденных заболеваниях, например, при плоскосто­ пии у детей.

Для гимнастических упражнений в ортопедических учре­ ждениях надо выделять специальные залы, абсолютно чистые и с хорошей вентиляцией. Лечебной гимнастикой должны руководить опытные инструктора при постоянном1 наблюдении врача.

В высококвалифицированных детских ортопедических учреждениях необходимо оборудовать специальные бассейны для гимнастики в воде, что при некоторых заболеваниях, например, при лечении последствий полиомиэлита, имеет чрезвычайно большое значение.

Гипсовые, желатиновые и другие шинки широко приме­ няются при лечении ряда деформаций, а также в целях предупреждения развития контрактур.

Особое значение имеют так называемые профилактические шинки, например, для предупреждения развития сгибательной контрактуры суставов. Днем, когда ребенок двигается, ходит и занимает разные положения, его суставы тоже все время двигаются и поэтому постоянной тяги более сильных

положение располагает к развитию сгибэтельных контрактур тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Поэто­ му применение профилактических шин особенно показано в ночное время. В связи с этим очень полезно после пробужде­ ния детей проводить лечебную гимнастику.

13

©Укрмедшпора 2005

Гипсовые повязки накладывают: 1) для устранения де­ формаций (этапные гипсовые повязки), 2) для фиксации после консервативного выпрямления искривления и 3) после

операции.

Лечение этапными гипсовыми повязками широко распро­ странено при различных врожденных и приобретенных искривлениях конечностей.

При хорошей технике этапной гипсовой повязкой можно устранить почти все виды контрактур в довольно короткие

сроки.

Наложение, гипсовой повязки является незаменимым мето­ дом фиксации конечности после любой ортопедической опера­ ции, например, после остеотомии, пересадки сухожилия, артродеза и др.

Из-за нежности детской кожи гипсовые повязки нельзя накладывать детям без подстилки. Чтобы не делать толстой подстилки, мы применяем ватники: на отмеренный кусок марли ровным тонким слоем кладут вату и покрывают опять марлей. Вата, помещенная между двумя слоями марли, не сбивается при наложении гипсовой повязки и во всех пунктах

еележит ровным слоем.

Применение шинно-гильзовых аппаратов, туторов, ортопе­

дической обуви и корсетов является весьма важным ортопе­ дическим методом лечения. Ребенок при параличе не может ходить на ослабленных ногах, а при помощи шинно-гильзо­ вых аппаратов он передвигается самостоятельно; возникаю­ щий при этом волевой импульс иногда оказывает более существенное влияние на укрепление пораженных мышц, чет самый лучший массаж. Корсет, надетый на ребенка, стра­ дающего искривлением или заболеванием позвоночника, по­ зволяет ему сидеть выпрямившись. Ортопедическая обувь дает возможность компенсировать укорочение пострадавшей конечности или же пользоваться деформированной или бол­ тающейся стопой.

Очень важно, чтобы врачи знали, в каких случаях необхо­ димо применять протезные изделия, какие именно нужно на­

цитологического состояния, т. е. для устранения искривления или порочного положения конечности или же для восста­ новления утраченной функции. Эти операции связаны с до­ вольно сложной перестройкой как формы, так и функции конечностей. Указанное обстоятельство требует от хирургаортопеда точного выполнения технических особенностей орто-

14