Зацепин - Ортопедия детского возраста

Рис. 35а, б. Рентгенограмма до лечения и после лечения. (собственные наблюдения).

© Укрмедшдора-200&-

Ишемическая контрактура

При переломах в области локтевого сустава, а изредка и на протяжении предплечья развиваются иногда ишемические контрактуры, которые впервые были описаны Фолькманом в 1881 г.; он объяснял их острым артериальным голоданием мышц. В настоящее время исследования показали, что в раз­ витии фолькмановской контрактуры основная роль принадле­ жит ишемии нервов, иннервирующих окружающие мышцы.

Клиника развития ишемических контрактур обыкновенно носит следующий характер: больному при переломе после того или другого репонирования отломков накладывают гипсовую повязку; через некоторое время у больного развиваются силь­ ные боли на почве нарастающего кровоизлияния в области пе­ релома; гипсовая повязка делается чрезвычайно тесной, паль­ цы синеют, и иногда, как явствует из анамнеза, больные до трех дней терпят сильные боли, не дающие им спать. Когда таким больным снимают гипсовую повязку, оказывается, что все предплечье плотно инфильтрировано, в области медиаль­ ного мыщелка обнаруживается большая гематома, а кисть и пальцы находятся в положении сгибательной контрактуры, причем, когда мы увеличиваем сгибание лучезапястного суста­ ва, пальцы выпрямляются и, наоборот, при выпрямлении луче­ запястного сустава пальцы еще больше сгибаются, т. е. про­ является ясный феномен укорочения сухожилий сгибателей кисти и пальцев. Это и называется ишемической контрактурой.

Мы привели весьма тяжелый, запущенный случай ишеми­ ческой контрактуры; обычно же больные не так долго терпят боли и вскоре обращаются к врачу, который освобождает их от гипсовой или даже мягкой повязки, которая вызывает пе­ ретяжки, затрудняющие отток крови, и таким образом способ­ ствует сжатию и анемии нервов предплечья. Из нервов чаще всего страдает срединный, реже — лучевой и локтевой.

Зная причины происхождения ишемической контрактуры, можно избежать ее развития, не накладывая вовсе циркуляр­ ных гипсовых повязок на область локтевого сустава или же делая их очень свободными в этом месте (кла!дя туда рыхло ва­ ту). Лучше же вообще циркулярными повязками не пользо­ ваться, а накладывать гипсовые шины и прибинтовывать их мягким бинтом, оставляя больных под врачебным наблюде­ нием в течение Первых 3 дней. В случае очень быстрого нара­ стания кровоизлияния и увеличения гематомы в локтевом сги­ бе нужно производить надсечки не только на коже, но и на фасции предплечья.

Лечение уже развившейся контрактуры в легких случаях бывает в достаточной степени удачно. Оно заключается в на­ ложении гипсовой шины по ладонной поверхности с макси­ мально выпрямленным лучезапястным суставом и пальцами.

93

©Укрмедшпора 2005

Одновременно ежедневно производят ионогальванизацию предплечья, а также массаж всей руки, начиная от кончиков пальцев и до плеча. Доказаны также грязевые апликацииТяжелые случаи ишемических контрактур лечат подобным же образом, но они плохо поддаются лечению. В этих тяже­ лых случаях длительно применяют распрямляющие шины и энергичную физио-бальнеотерапию сморщившихся и атрофи­ рованных мышц предплечья с одновременным длительным массажем. Если эти меры не приводят к устранению контрактуры, можно делать одну из двух операций: или

лий. Последняя операция предложена Генле. Она заклю­ чается в иссечении цилиндрических кусочков кости из средней трети лучевой и локтевой костей с последующим сближе­ нием костных отломков. Эти иссечения не должны превы­ шать 1—l'/г см. Автор считает, что это лучше делать по ти­ пу русского замка, так как тогда отломки можно соединять при помощи кетгутовых лигатур, прошитых через отверстие в концах отломков. Результаты произведенных нами операций в не очень запущенных случаях при неп'ерерожденных мышцах были удовлетворительными как функциональна, так и по фор­ ме кисти. В запущенных случаях получается скорее космети­ чески, чем функционально удовлетворительный результат.

Врожденный радиоульнарный синостоз

Радиоульнарный синостоз является сравнительно редкой врожденной деформацией, которая по величине костного сра­ щения или ограничения подвижности между лучевой и локте­ вой костью бывает разных степеней. Типичная картина этой врожденной деформации выражается в том, что предплечье находится в резко пронированном положении, больные не мо­ гут его супинировать, тогда как сгибание и разгибание в лок­ тевых и лучезапястных суставах происходит в нормальном объеме. Из-за положения пронации эти больные не могут про­ изводить некоторых движений, например, они не могут умыть лица, так как не в состоянии повернуть ладони кверху, чтобы набрать в них воду, или что-нибудь положить на ладонь, по­ тому что она| всегда обращена вниз.

Такое положение пронации происходит от того, что луче­ вая головка в этих случаях обыкновенно вывихнута назад и, что самое главное, между лучевой и локтевой костью под локтевым суставом имеется костное сращение; оно может быть узким или широким. В случае короткого сращения костей лечение заключается в резецировании головки лучевой кости,.

94

© Укрмедшпора 2005

и тогда ротационны'е движения предплечья делаются более свободными. При широком сращении лучевой и локтевой ко­ стей можно произвести только резекцию части локтевой кости дистальнее места сращения костей. Чтобы не образовалось но­ вого сращения локтевой кости после резекции небольшого ее кусочка, Вреден в одном случае надел на освобожденный ко­ нец кости стеклянный колпачок (слепой конец пробирки), но получил после этого рецидив сращения.

На основании наших наблюдений восстановления костей у детей после поднадкостничных резекций мы считаем, что осо­ бенно важно при этой операции удалить не только кусочек ко­ сти, но и окружающую ее надкостницу, т. е. делать резекцию кости вместе с надкостницей, а не поднадкостнично. В очень тяжелом случае радиоульнарного синостоза мы иссекли кусок локтевой кости дистальнее синостоза вместе с надкостницей и окружающие мышцы соединили шелковым швом для полу­ чения мышечной интерпозиции. После этого больная долгое время подвергалась массажу и лечебной гимнастике. Резуль­ тат был удовлетворительный.

При ограничении ротационных движений в предплечье, но без ясно обнаруживаемого на рентгенограмме костного сра­ щения оперативное лечение не обязательно; лечение заклю­ чается в длительном применении врачебной гимнастики.

Врожденная косорукость

Врожденные частичные или полные дефекты чаще лучевой м реже локтевой кости вызывают тяжелый врожденный порок развития, известный под названием косолапой руки (manus varus). Мы наблюдали подобные уродства главным образом на почве дефекта лучевой кости. Они могут быть односторон­ ними или двусторонними. При отсутствии лучевой кости кисть, не имея с ее стороны точки опоры, сдвигается в лучевую сто­ рону и становится почти под прямым углом к предплечью. Одновременно с этим почти всегда наблюдается уродство большого пальца, который висит на тонком коротеньком тяже, не имея никаких функциональных способностей; иногда боль­ шой палец даже отсутствует.

Эта деформация не только представляет собой уродство кисти, но и создает ряд функциональных нарушений, незави­ симо от косого стояния кисти. При такой косорукости исчеза­ ет обычная хватательная способность пальцев, основанная на их сгибании, и больные дети берут предметы,, как рак клеш­ ней, т. е. раздвигая пальцы и затем сдавливая ими предметы; сдавливание это, как было лично испытано нами, не имеет большой силы.

Существует несколько предложений оперативного лечения этой деформации. Часть авторов предлагает у детей старше

95

© Укрмедшпора 2005

JO лет производить резекцию дистального конца локтевой ко­ сти и вставлять освеженный конец локтевой кости в кости за­ пястья, чтобы образовывать артродез этого сустава при пря­ мом положении кисти. Другие авторык во главе с Олби пред­ лагают делать костно-пластическую операцию со вставлением трансплантата для замены отсутствующего луча.

Мы думаем, что применение этих^операций не целесообраз­ но, так как они преследуют часто косметические цели и могут ухудшить или даже ликвидировать небольшую функциональ­ ную способность захватывания пальцами. Мы считаем, что при этой деформации отсутствует не только лучевая кость, но и несколько мышц, а среди них, конечно, сгибатели пальцев; другая часть мышц смещена в такое положение, при котором они не могут функционировать. На этом основании мы пред­ полагаем, что оперативное вмешательство не может улучшить функцию, а поэтому никогда не производили этих операций, а также нигде не видели описания функционального состояния кисти и пальцев этих больных после таких операций. Более правильным мы считаем консервативное лечение, состоящее из гимнастики, массажа и ношения ортопедического аппарата.

Врожденное уродство пальцев

Пороки развития пальцев весьма разнообразны и выража­ ются в ряде уклонений от нормы: то имеется уменьшение чи­ сла пальцев—• эктродактилия, то увеличение их числа — поли­ дактилия, то, наконец, сращение пальцев—синдактилия.

Пороки развития, выражающиеся в недостаточности раз­ вития кисти и пальцев, возникают часто при наличии других уродств и относятся или к порокам ранней закладки плода, или же к внутриутробным ампутациям. Такие пороки развития наносят большой функциональный ущерб, не говоря уже о тя­ желых переживаниях, которые испытывают больные с урод­ ством кисти и пальцев. Эти деформации только в некоторых случаях устранимы с помощью сложных пластических опера­ ций, заключающихся в образовании пальцев при помощи филатовского стебля со вставленной в него костью (способ, раз­ рабатываемый В. Н. Блохиным).

Избыточные пальцы — полидактилия — встречаются гораз­ до чаще и в большинстве случаев почти полностью устраня­ ются путем операций. Описаны самые разнообразные количе­ ства добавочных пальцев, но чаще встречается один добавоч­ ный палец в виде мизинца или большого пальца. Добавочный мизинец часто висит на тонкой кожной ножке, реже пред­ ставляет собой вполне развившийся палец, имеющий общий пястно-фаланговый сустав с нормальным мизинцем.

Удвоенный большой палец встречается не менее редко, чем двойной мизинец, но это бывает обычно в форме вполне раз-

96

© Укрмедшпора 2005

витого двойного пальца и лишь очень редко в виде висящего на коже добавочного большого пальца. Иногда удвоение боль­ шого пальца выражается только в добавочной ногтевой фа­ ланге. Все особенности добавочных пальцев раскрывает рент­ геновский снимок. Если добавочный' палец висит на тонкой кожной ножке, необходимо делать операцию ребенку как можно раньше, в возрасте нескольких месяцев, отсекая доба­ вочный палец просто ножницами и накладывая один шов, а в некоторых случаях даже не накладывая его, ограничиваясь стерильной перевязкой. В случае добавочного почти нормаль­ но развитого первого или пятого пальца, имеющего одну или две добавочные фаланги, нужно уже делать настоящую опе­ рацию, заключающуюся в тщательной экзартикуляции доба­ вочных фаланг. Неопытный хирург при этих экзартикуляциях легко может ошибиться и произвести перерезку кости вместо экзартикуляции пальца. Это бывает оттого, что у маленьких детей добавочные фаланги пальцев бывают не окостеневшими, а хрящевыми. При такой ошибке во время операции через год или два у ребенка на этом месте можно отметить из­ быточный рост оставшейся фаланги и приходится операцию повторять. Чтобы не допустить этой ошибки, разрез нужно делать до самого сустава так, чтобы были видны три сустав­ ные поверхности. Тогда экзартикуляция добавочной -фаланги будет произведена полностью и никаких рецидивов роста пальца в дальнейшем не будет. Решить, какой палец является добавочным, можно и при наружном осмотре пальцев ребенка, и на основании рентгеновского снимка. Важно сохранить ту фалангу, которая является прямым продолжением пястной кости. Производство этих операций показано в более или ме­ нее раннем возрасте, чтобы последующая функция оконча­ тельно выравнила пальцы.

при котором возникает трудная задача разделить сращенные пальцы и покрыть их кожей так, чтобы сращение не рецидиви­ ровало. По мнению некоторых авторов, эта аномалия являет­ ся результатом остановки развития пальцев в очень раннем периоде внутриутробной жизни. В некоторых случаях синда­ ктилия может развиваться на почве амниотических перетяжек, скручивающих пальцы в один конгломерат в разнообразных положениях.

Различают три основные формы синдактилии: перепонча­ тую, кожную и костную.

П е р е п о н ч а т а я ф о р м а состоит в том, что между от­ дельными пальцами сохраняются кожные мостики в виде пе­ репонок, которые бывают широкими и узкими. Эти перепонки чаще всего встречаются между четырьмя пальцами и редко — между большим и указательным. При этой деформации быва-

© Укрмедшпора 2005

ют возможны довольно обширные движения пальцев. Иногда перепонки располагаются только между ногтевыми фаланга­ ми, а на остальном протяжении пальцы между собой не со­ единены. Операция в этих случаяххрчень проста и заключается в простом рассечении перепонок, обыкновенно даже без нало­ жения швов; достаточно марлевой прокладки, чтобы насту­ пило заживление и полное восстановление функции.

К о ж н а я ф о р м а синдактилии (Сложнее. При ней обы­ кновенно два пальца бывают сращены полностью — от осно­ вания и до конца ногтевых фаланг. В этих случаях на рент­ генограмме наблюдается полное и нормальное развитие ске­ лета фаланг. Казалось бы, что у этих детей операция должна производиться очень рано, однако, как указывают наблюдения (Джанелидзе, Зацепин и др.), ранняя операция не нужна. В раннем детстве (1—3 года) наблюдается даже при разных пластических разрезах недостаток кожи; стремление запол­ нить этот недостаток кожи тугим стягиванием кожных швов иногда приводит к омертвению кончика пальца, а то и всего пальца. В других случаях кожа при таких туго наложенных швах прорезается, рана расходится, пальцы срастаются вновь, и образуется уже рубцовая синдактилия, более тяжелая, чем врожденная. Другим неприятным последствием ранних опера­ ций при синдактилии бывает последующее развитие сгибательных контрактур разъединенных пальцев из-за тяги операци­ онного рубца. Ввиду этих осложнений, детей со сплошными кожными синдактилиями нужно оперировать не в детском, а в подростковом возрасте, рекомендуя сначала родителям, а за­ тем подросшему ребенку постоянно производить массаж, рас­ тягивающий кожу сращенных пальцев. После такой подготов­ ки при пластических операциях по способу Целлера или Дидо кожи обыкновенно хватает и некрозов пальца и расхождения рубцов не бывает.

В' случаях, когда синдактилия охватывает три или четыре пальца, оперировать нужно последовательно, разъединяя по пальцу, а не сразу два или три пальца, так как при таком множественном разъединении для пластического закрытия дефекта никогда нехватит кожи. Один палец оперируется за другим, когда кожа делается мягкой и подвижной. Способы Целлера и Дидо приведены на рис. 37. Джанелидзе пред­ ложил свой способ пластического закрытия дефекта кожи между двумя разделенными пальцами при помощи свободной пластики кожи (рис. 38); при этом способ© вторичных де­ формаций не бывает.

К о с т н а я ф о р м а синдактилии является особенно слож­ ной. При ней могут быть спаяны и одновременно изуродованы четыре, а иногда и все пять пальцев кисти. В последнем слу­ чае большой палец обыкновенно бывает припаян к четырем пальцам только ногтевой фалангой при помощи тонкой пере-

98

©Укрмедшпора 2005

понки. Остальные пальцы бывают не только тесно сращены, но часто перекрещивают друг друга в форме «щепотки», а иногда даже представляют собой какой-то хаос из деформи-

Рис. 37. Операция Целлера и Дидо.

Рис. 38. Операция по Джанелидзе.

рованных пальцев и перекрещивающихся на рентгенограмме пальцевых фаланг. Эта форма синдактилии является очень тя­ желой, а лечение ее представляет большие трудности и часто не дает успеха. Понятно, что в таких случаях, как и при

кожных синдактилиях, операцию нужно откладывать на более поздний возраст, а до этого подготовлять кожу, растягивая ее массажем и движениями. Однако за такой рукой нужно систематически наблюдать, разъединяя постепенно все, что можно легко разъединить. Так, например, большой палец, при­ тянутый к остальным четырем только перепонкой, надо отде-« лять рано. Бели пятый палец тоже не особенно тесно спаян с остальными тремя, то, как только кожа станет достаточно подвижной и растянутой, его нужно отделить от других паль­ цев. Так, постепенно производя одно за другим отделение фаланг, можно достигнуть довольно удовлетворительных ре­ зультатов и при очень тяжелых формах синдактилии. .

Паралич мышц кисти пальцев

Пересадки сухожилий на предплечье и кисти менее изуче­ ны, чем на стопе, и иногда могут ухудшить состояние руки.

Несмотря на все разнообразие параличей кисти, чаще всего наблюдается поражение разгибателей. Поражение сгибателей встречается реже и в меньшей степени. При параличе разги­ бателей кисть висит вниз, как это бывает при изолированных параличах лучевого нерва. Однако возможность сгибания со­ храняется в лучезапястном суставе и пальцах, так что неко­ торые больные при таком поражении могут брать и удержи­ вать в руке большую тяжесть.

Профилактика растяжения разгибателей может играть большую роль в лечении этих мышц. Лечение параличей кисти и пальцев начинается с устранения их контрактур.

Иногда для лечения бывает достаточно устранить контрак­ туру с последующим ношением шины и применением ритми­ ческой фарадизации, массажа и гимнастики экстензоров, что­ бы они укоротились и восстановилось известное равновесие между сгибателями и разгибателями. Это бывает возможно при парезе и растяжении разгибателей.

При параличе разгибателей кисти (mm. extensor carpi radialis et ulnaris) чаще всего применяют замену их одноимен­ ными сгибателями кисти (mm. flexor carpi radialis et ulnaris). Однако наши наблюдения показывают, что подобные пересад­ ки хороши не во всех случаях и что показания к ним нужно устанавливать, учитывая профессию больного. Подтверждени­ ем этого является случай с больным И., 18 лет, перенесшим в раннем детстве болезнь Гейне-Медина, после которой у него остались парализованными только разгибатели на пра­ вом предплечье (сгибатели сохранились полностью), вслед­ ствие чего его правая кисть не разгибалась, но могла крепко сжиматься. Больной, очень сильный человек, выросший в сель­ ских условиях, исполнял всякую работу, так как правой рукой он мог крепко брать и сжимать предметы; пишет левой

100

рукой. Он приехал в Москву для лечения и работал на строй­ ке, возя тачки с грузом 160—200 кг, т. е. на каждую руку приходилось 80—100 кг тяжести. Узнав о такой работоспо­ собности его парализованной руки, мы отказались от опера­ тивного вмешательства, а для удержания кисти в среднем по­ ложении между сгибанием и разгибанием ему был сделан кожаный аппарат при свободных пальцах. Больной не удо­ влетворился таким лечением и обратился в другое лечебное учреждение, где ему сделали пересадку сгибателей кисти для замены парализованных разгибателей. Через полгода больной опять явился к нам и продемонстрировал результат сделанной ему операции. Кисть находилась в среднем положении, дви­ жения были весьма ограничены, но у него пропала почти вся хватательная сила кисти и он уже не мог нести тяжелой рабо­ ты. Этот случай показывает, что использование для пересадок ограниченного числа здоровых мышц не всегда ведет к улуч­ шению функциональных способностей больной руки.

У лиц, не несущих тяжелой физической нагрузки, ослабле­ ние сгибательной функции лучезапястного сустава не ухуд­ шает, а, наоборот, улучшает функцию кисти, особенно при одностороннем параличе, например, при параличе m. extensor carpi radialis и пересадке ему в помощь т. flexor carpi radialis.

Перед пересадкой флексоров на экстензоры необходимо устранить сгибательную контрактуру лучезапястного сустава до положения гиперкоррекции этапной гипсовой повязкой и перед операцией (накануне) изготовить ладонную гипсовую шину на предплечье и кисть тоже в положении гиперкоррек­ ции (по Никифоровой), в котором руку и держат после опе­ рации.

Существует несколько способов пересадки сгибателей кисти для замены парализованных экстензоров кисти и паль­ цев. Некоторые хирурги-ортопеды используют сгибатель ки­ сти с лучевой стороны для пересадки его на тыл кисти с целью замены разгибателя самой кисти, а сгибатель кисти с локтевой стороны — для пересадки его на тыл кисти для за­ мены парализованных разгибателей пальцев, в том числе и большого.

Мы придерживаемся способа, предложенного Пертесом; операция состоит из двух моментов: 1) образование тенодеза, удерживающего кисть в слегка перераспрямленном положе­ нии, и 2) пересадка лучевого и локтевого сгибателей перекрест­ но по Альбрехту на сухожилия разгибателей пальцев. При этой операции пересаженные сгибатели используются только для поднимания пальцев, кисть же удерживается в выпрям­ ленном положении тенодезом.

Гасс предложил операцию замены парализованных разги­ бателей, причем оба ладонных сгибателя — локтевой и луче-

101

©Укрмедшпора 2005