Зацепин - Ортопедия детского возраста

какие-нибудь предметы вытянутым указательным пальцем, а потом указательным и третьим при сжатых в кулак остальных пальцах завязывать и развязывать ботинки, галстук, нанизы­ вать бусы, открывать дверь, поворачивать электрический штепсель и т. д. В тяжелых случаях с значительным ограни­ чением двигательной способности и преобладанием пареза над спазмами следует приучать ребенка к более простым манипу­ ляциям, например, брать и держать предметы разнооб­ разной формы и размера, боль­ шие, маленькие, круглые и угловатые, гладкие и шерохо­ ватые, для чего лучше всего пользоваться игрушками.

Для устранения контрактур плечевого и локтевого суста­ вов применяются упражнения

движений, цель которых отдалить точки прикрепления у сокра­ щенных мышц и приблизить у растянутых. Стоянию лучше все­ го обучать ребенка, ставя его в угол комнаты спиной к стене, а потом помещая в специальную стойку-ходилку (рис. 12),в ко­ торой он стоит, держась обеими руками за брусья; в ней же ребенок начинает ходить, толкая ее перед собой. При отсут­ ствии стойки ребенка можно, конечно, водить за обе руки. Следующим этапом является хождение на двух костылях или с палками, которые для большей устойчивости можно снабдить четырьмя ножками вместо одной. При этом исправляют все неправильности походки, следят за тем, чтобы ребенок насту­ пал полностью на всю стопу, а не на одни пальцы, разгибал коленные суставы, не горбился, достаточно высоко поднимал ногу от пола, а не шаркал ею. Затем переходят к самостоя­ тельному хождению без поддержки, что требует преодоления свойственного больным чувства страха и неуверенности в сво-

© Укрмедшпора 2005

их силах; необходимо постепенно освобождать ребенка от под­ держки, удерживая его под конец только за край платья или за один палец. Важно, чтобы ребенок чувствовал себя спокой­ но и уверенно; при этом безусловно необходимо избегать па­ дения, так как оно может усилить психическое торможение.

Кроме хождения по ровной поверхности, ребенок должен учиться всходить и спускаться по лестнице, перешагивать через препятствия различной высоты. Для развития чувства равновесия ребенка заставляют ходить по лежащему на полу узкому деревянному бруску, напоминающему рельс. От приме­ нения массажа во всех случаях спастического паралича с об­ работкой tecex мышечных групп одними и теми же приемами надо, безусловно, предостеречь, так как возможны случаи уси­ ления спастичности в мышцах и без того гипертонизированных. В отношении последних показан только массаж, вызыва­ ющий растяжение сморщивающихся мышц и укрепление ослабленных антагонистов.

Если массаж при спастических параличах требует к себе сдержанного отношения, то электротерапия в виде фарадиза­ ции и гальванизации в большинстве случаев прямо противопо­ казана, так как ведет к еще большему усилению спазмов и контрактур.

Отбор больных при лечении спастических параличей игра­ ет очень большую роль. Из описания принципов и методики гимнастических упражнений ясно видно первостепенное зна­ чение для успеха лечения психики и, в частности, воли ребен­ ка. Без их активного участия все старания инструктора и врача, вся их кропотливая работа окажутся бесплодными. Больные со значительным поражением интеллекта (имбецилы и умственно отсталые) не подлежат лечению в полном объеме. По отношению к ним следует ограничиться простейшими меро­ приятиями— теплыми ваннами, пассивными движениями, удлинением ахиллова сухожилия при изолированной контрак­ туре стопы. В некоторых случаях такие больные, хотя и позд­ но, но начинают ходить, и эти мероприятия несколько облег­ чают им передвижение. Правильнее всего подобного рода больных направлять в специальные учреждения типа убежищ для умственнодефективных.

Максимума внимания требуют больные с хорошим или в незначительной степени пониженным интеллектом. Наиболее благоприятен для лечения возраст, когда дети ясно сознают и отмечают благотворное влияние терапии, когда они убежда­ ются в том, что их больная рука, на которую они привыкли смотреть, как на неудобный придаток, всегда им мешающий, постепенно начинает проделывать ряд движений и помогать другой руке при выполнении более сложных движений, или когда ребенок, до того только ползавший, начинает самостоя­ тельно ходить и стоять. Такие дети лечатся охотно и активно,

© Укрмедшпора 2005

радуясь каждому новому успеху, проявляя нередко собствен­ ную инициативу в приспособлении больной конечности и упор­ но преодолевая все трудности. Недавно проф. Ф. Р. Богданов предложил при спазме мышц руки укоротить кости пред­ плечья, как при ишемической контрактуре, и получил хороший результат. Технику операции смотри выше при описании ише­ мической контрактуры.

В более младшем возрасте такого сознательного отноше­ ния ожидать не приходится, внимание детей сосредоточивает­ ся с трудом. В этих случаях большее место надо отводить пас­ сивным движениям в суставах, производимым несколько раз в день, а не активным упражнениям, которые следует маски­ ровать играми и занятиями, требующими выполнения нужных движений.

Артрогриппоз

Артрогриппоз — очень тяжелое врожденное заболевание, поражающее главным образом конечности — верхние и ниж­ ние. Позвоночник в большинстве случаев остается здоровым. При этом заболевании дети обычно бывают умственно полно­ ценными, склонными к веселью й проявляют обычную детскую живость.

В русской литературе артрогриппоз описан впервые в 1924 г. Э. Ю. Остен-Сакеном. Это тяжелое врожденное забо­ левание сравнительно еще мало изучено, хотя оно встречается не так уж редко: за 10 лет в больницу им. Шуйской обрати­ лось 64 больных. На верхних конечностях прежде всего бро­ сается в глаза отсутствие сгибания в локтевых суставах и сглаженность контуров этого сустава. В плечевых суставах отсутствует главным образом возможность поднимания рук, а кроме того, ограничена ротация. Кисти рук могут находить­ ся в положении сгибания, аддукции и абдукции. Однако функ­ цию не столько нарушают деформации кисти и пальцев, сколь­ ко невозможность сгибания рук в локтевых суставах и подни­ мания в плечевых. Из-за этого дети не могут питаться само­ стоятельно или должны пользоваться ложкой и вилкой с длин­ ными ручками, чтобы дотянуться до рта. Им трудно произво­ дить и другие действия руками, например, писать, и они при­ спосабливаются, принимая для таких действий особые позы.

Нижние конечности у больных детей бывают мало под­ вижны в тазобедренных суставах, и иногда в них наблюдается двусторонний или односторонний вывих бедра. Это — очень тяжелое осложнение в смысле лечения, и, по нашему опыту, вывих бедра у таких больных вправлять не следует, так как из-за ригидности мышц, окружающих суставы, легко происхо­ дит перелом шейки бедра. Коленные суставы обычно выпрям­ лены, контуры их сглажены, но иногда одно колено бывает в согнутом положении. Особенно тяжелые деформации наблю-

37

© Укрмедшпора 2005

даются на стопах, которые, почти как правило, находятся в состоянии тяжелой косолапости, почти не поддающейся вы­ прямлению даже у новорожденных при помощи ручных выпрямлений. С возрастом эти дети, несмотря на косолапые ноги и несгибающиеся коленные суставы, начинают ходить и обслуживать сами себя. Нам известны такие дети, находя­ щиеся уже в старших классах средней школы.

Выяснилось, что затруднение движения в суставах у этих больных происходит не только за счет самих суставов, но и потому, что часть мышц находится в состоянии пареза, вслед­ ствие чего атрофируются и недоразвиваются отдельные груп­ пы мышц, иннервируемых лучевым, кожно-мышечным и подкрыльцовым нервами. Однако полностью это заболевание до сих пор еще не изучено, и поэтому трудно указать, какие мыш­ цы чаще подвергаются атрофиям и недоразвитию и какие, на'- оборот, чаще продолжают функционировать и сохраняются.

Неподвижность суставов во многом зависит от изменений

вих строении. Оперируя этих больных, мы убеждались при вскрытии суставов, что последние неполноценны и изменения

вних развиваются также и параартикулярно: внутрисуставная щель бывает очень узкой, хрящ розовый и истонченный, сино­ виальной жидкости очень мало.

Причиной возникновения артрогрилпоза, очевидно, могут быть «внутриутробные отягощения» механически-травматиче­ ского характера.

Лечение трудное и долгое. Основным методом является пассивная корригирующая гимнастика всех неподвижных и малоподвижных суставов, начиная с момента рождения ре­ бенка. Особое внимание нужно обращать на развитие под­ вижности в локтевых суставах, добиваясь сгибания их, чтобы ребенок как можно ближе мог подносить кисти рук к лицу. После редрессаций, которые в некоторых случаях нужно про­ водить под эфирным наркозом, по достижении некоторой воз­ можности сгибания локтевых суставов нужно накладывать на две недели гипсовую повязку для фиксации достигнутой кор­ рекции. После снятия гипсовых повязок проводят энергичное лечение массажем и гимнастикой — пассивной и активной. После каждого сеанса гимнастики и массажа руки надо опять помещать в гипсовую повязку в согнутом положении.

Коленные суставы мобилизуются тоже с помощью гимна­ стики, а иногда и редрессаций с последующим наложением гипсовой повязки. В тех случаях, когда неподвижность колен­ ного сустава сочетается и с искривлением (сгибание его или наличие genu valgum), приходится выжидать шестилетнего возраста, чтобы сделать надмыщелковую остеотомию (техни­ ку операции см. в главе VI).

Не менее трудно лечение врожденной косолапости у боль­ ных артрогриппозом. У совсем маленьких детей лечение со-

38

© Укрмедшпора 2005

стоит в редрессирующих приемах для выправления супинаций и предупреждения образования конской стопы с последующим бинтованием бумазейным бинтом. В 3—4 месяца можно уже начинать лечение этапными гипсовыми повязками (технику см. «Врожденная косолапая стопа»). После 2—3 лет косола­ пость при артрогриппозе не поддается консервативному лече­ нию и нуждается в оперативном. Наиболее надежной опера­ цией является астрагалэктомия (см. главу VII).

Общее лечение гимнастикой и массажем должно продол­ жаться несколько лет, пока ребенок не научится довольно свободно ходить и хотя бы до известной степени обслуживать себя: одеваться, раздеваться, есть и пить, а также писать. Особенно трудно добиться активного сгибания в локтевых су­ ставах, когда выпадает функция двуглавой мышцы. Продол­ жительный массаж и гимнастика все-таки в значительной мере восстанавливают необходимые движения.

Osteogenesis imperfecta

Osteogenesis imperfecta характеризуется ненормальной лом­ костью костей, в результате чего развиваются сильные искрив­ ления длинных трубчатых костей.

Существуют две формы этого заболевания: 1) osteogenesis imperfecta congenita, 2) osteogenesis imperfecta tarda (osteopsatirosis idiopatica).

Первая форма —• osteogenesis imperfecta congenita — очень тяжелое врожденное заболевание, при котором дети нередко рождаются нежизнеспособными и скоро умирают вследствие тяжелых деформаций скелета в результате множественных внутриутробных неправильно сросшихся переломов и чрезвы­ чайной мягкости черепной крышки, состоящей иногда только из соединительной ткани.

Вторая форма—-osteogenesis imperfecta tarda (несовершен­ ное костеобразование) — представляет собой ослабленную позднюю форму того же заболевания. Дети родятся как бы нормальными, но с 1—2 лет обнаруживается ненормальная ломкость длинных трубчатых костей, именно их диафизов. Переломы возникают от самых ничтожных причин, например, во время одевания, игры и т. д. Особенностью их является отсутствие смещений по длине, несмотря на значительные искривления под углом и необычайно быстрое сращение. Мно­ жественность следующих один эа другим переломов на одной и той же конечности создает значительное укорочение и искривление ноги. Бедра, вследствие повторных переломов, деформируются по типу высокого галифе, иногда переходя в особую форму coxa vara.

Кроме ломкости костей, наблюдаются следующие признаки болезни: типичные синие склеры, мелкие крошащиеся зубы тем-

©Укрмедшпора 2005

ного цвета, понижение слуха, изменения в эндокринной си­ стеме в виде явлений Лшертиреоза или гипотиреоза, измене­ ния со стороны гениталий и т. п. (Блохин, Богданов).

При этой болезни наблюдаются значительные патологиче­ ские изменения со стороны трубчатых костей, выражающиеся в истончении кортикального слоя. На рентгенограммах вся толща кости кажется состоящей из спонгиознои ткани, а во время операции оказывается, что костно-мозговой канал не­ редко значительно сужен (Богданов).

Макроскопически кость имеет розовый оттенок.

При микроскопическом исследовании обнаруживается, что строение костных балок не имеет определенной системы. Костный мозг, выполняющий просветы спонгиозного вещества, местами носит фиброзный, местами эмбриональный характер. От надкостницы в направлении к спонгиозному веществу, пе­ реплетаясь с костными балками, идут толстые фиброзные пуч­ ки. В поперечном сечении гистологическая картина кости на­ поминает строение молодой костной мозоли (Бауэр, Галахов). Это касается преимущественно диафизов костей. Эпифизы остаются неизменно нормальными, и потому рост костей в длину бывает обеспечен.

Обычно клиническая картина и рентгенологические данные этого заболевания бывают настолько характерными, что диференциальный диагноз не представляет больших трудно­ стей.

Затруднения могут возникнуть лишь в случаях, когда за­ болевание выражено в слабой степени. Тогда наличие хрупких прозрачных зубов, голубых склер, общей нежности скелета, выражающейся в наступлении повторного перелома без зна­ чительного насилия извне, могут быть частичными прояапениями данного заболевания.

При osteogenesis imperfecta никогда не бывает тех изме­ нений в эпифизарной зоне, которыми характеризуется рентге­ новская картина рахита, а потому osteogenesis imperfecta легко отличить даже от слабо выраженных форм рахита.

Основным признаком, отличающим это заболевание от остеомаляции, является то, что при остеомаляции переломы плохо срастаются.

До сих пор не опубликовано никаких особенно благопри­ ятных методов лечения этого тяжелого заболевания. Несмотря на это, нужно рекомендовать больным ряд небольших лечеб­ ных мероприятий. Для общеукрепляющего лечения в раннем возрасте следует принимать фосфор, витамин В, свежий фрук­ товый сок (витамин С), тиреоидин; применять периодическое общее облучение ультрафиолетовыми лучами, аэро- и гелиоте­ рапию. Мы пробовали лечить этих больных переменой клима­ та, рекомендуя родителям переезд из континентальной области на берег моря, но особого улучшения это не принесло.

©Укрмедшпора 2005

При переломах бедра показано применение липкопластырных тяг за бедро и голень в среднем физиологическом поло­ жении конечности (груз от 1 до 3 кг, в зависимости от во­ зраста) в течение 10—12 дней. После снятия вытяжения накла­ дывают задне-гипсовую шину на 10 дней и начинают массаж. При переломах голени бывает достаточно только наложения гипсовой повязки. При переломах верхней конечности показа­ ны гипсовые шины сроком на 10 дней. В более поздних слу­ чаях при наличии уже развивающихся деформаций произво­ дят открытую углообразную или шарнирную остеотомию, а иногда для более точного учета угла смещения отломков, кроме остеотомии, применяют винты Шанца.

В 1948 г. Ф. Р. Богданов сообщил о благоприятных резуль­ татах применения сегментарных остеотомии искривленной кости и введения металлического стержня в костно-мозговой канал. При этом методе остеотомии и фиксации отломков кость сра­ стается в прямом положении, и на рентгеновском снимке на­ блюдается более широкий костно-мозговой канал.

Уничтожение деформации способствует не только статиче­ скому и функциональному улучшению, но вместе с тем делает пациента более устойчивым против травм. На месте произве­ денной клиновидной остеотомии образуется полоса более скле-. роэированного костного вещества, напоминающая полосу про­ светления на месте повторных переломов при osteogenesis imperfecta. Эти повторные переломы никогда не совпадают с местом предшествовавшего перелома. Таким образом, как пе­ релом, так и остеотомия как бы способствуют перестройке и укреплению кости на данном небольшом участке.

Поэтому сегментарная остеотомия и особый вид фиксации сегментов, предложенный Богдановым, могут быть весьма полезны при этом тяжелом заболевании. Они до известной степени предохраняют больных от повторных переломов и создают более широкую костномозговую полость. Однако окончательное суждение о результатах этого метода можно будет иметь лишь после наблюдения отдаленных результатов.

©Укрмедшпора 2005

Д ы х н о А. М., О некоторых вопросах поднимания ползающих. В кн.: За­

Л и с т Е. В., Лечение спастических параличей у детей раннего возраста, Ортопедия и травматология, 1940, 2.

©Укрмедшпора 2005

Фр и д л а н д М. О., Перимускулярная алкоголизация как метод лечения мышечных гипертоний, Советская хирургия, 1936, 6.

Фр у м и н И. О., К вопросу об оперативном лечении спастических пара­ личей, Ортопедия и травматология, 1927, 1. Библиография.

Фр у м и н а А. Е., Спастические параплегии и парапарезы при туберку­ лезном спондилите. Труды III Всеукраинского съезда хирургов, Днепропетровск, 1929.

Ша м о в В. И., Ramisectdo sympaitica при спастических параличах, Труды

Фр е й д и н И. Л., О врожденных контрактурах конечностей, Труды научно-исследовательской базы им. Киселева, М., 1936, I.

Ца й г Б. А., О врожденной артродискинезии, Труды Куйбышевского ме­ дицинского института и Областного научно-исследовательского инсти­ тута, Куйбышев, 1937, 4.

Вырогсаев Д., Несовершенное костеобразование и идиопатический остеопороз, Современная хирургия, 1931, 6, \1—2, Библиография.

43

©Укрмедшпора 2005

© Укрмедшпора 2005