Зацепин - Ортопедия детского возраста

кзади короткого проксимального отрезка большой берцовой кости.

Во избежание этого осложнения, нужно большую берцо­ вую кость остеотомировать косо, так чтобы верхний отломок, увлекаемый контрактурой кзади, встречал препятствие в виде косой плоскости нижнего отломка (рис. 78). Малую берцовую кость нужно остеотомировать на границе средней и нижней третей. При таком расположении фрагментов они не могут разойтись, а только плотнее прижимаются, благодаря чему сращение происходит быстро, а косые остеотомии не препят­ ствуют исправлению контрактуры и выпрямлению конечности.

Амниотические нити и перетяжки

Амниотические перетяжки, или симонартовы тяжи, пред­ ставляют собой одну из очень важных аномалий амниона, заключающуюся в образовании сращений, перемычек между ним и различными частями плода. Амниотические перетяжки играют большую роль в происхождении ряда уродств плода. Они могут даже ампутировать его конечности по линии пере­ тяжки (чаще пальцы). Это так называемые спонтанные ам­ путации. Образование амниотических перетяжек относится к ранним периодам беременности, когда полость амниона мала и тело! плода заполняет ее почти всецело. Амниотические пере­ тяжки, очевидно, происходят во время самого образования амниотической полости.

Уродства, особенно часто связанные с амниотическими перетяжками, охватывают главным образом конечности, на которых нередко развиваются врожденные косолапости и другие деформации, трудно поддающиеся устранению.

Иногда амниотические перетяжки бывают очень глубоки- , особенно в области икроножной мышцы, перетягивая ее до самой кости; поэтому их нужно удалять. В некоторых случаях на почве глубоких амниотических перетяжек развиваются трофические нарушения в виде анестезии, язв трофического характера и т. д. В этих случаях особенно показана операция.

ние амниотической перетяжки и делали, как это рекомендо­ вал пръф. Бом, подсечение ее в нескольких местах так, что целость ее нарушалась на протяжении и она до известной степени прекращала круговое сдавливание. За последние годы мы иссекаем круговыми разрезами всю амниотическую перетяжку. По ее краям выше и ниже делают два циркуляр­ ных параллельных разреза -в области здоровой кожи и таким образом устраняют всю видимую наружную часть перетяжки. После этого, когда становится виден край здоровой живой поверхности и место его перехода в глубину к кости, в этом месте вставляют поперек под глубинную часть перетяжки

205

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

кохеровский зонд и на нем рассекают отдельные амниотические нити, которые перетягивают мышцы и фасции, а также прижимают к костям сосуды и нервы. Следует указать, что» очевидно, сосуды и нервы полностью сохраняются между двумя берцовыми костями, так как при иссечении кругового пояса по бокам амниотической перетяжки мы никогда при самом тщательном осмотре не встречали ни кровеносных со­ судов, ни нервов. Такое пересечение амниотических нитей почти на самых костях нужно произвести на всем их протя­ жении по окружности, и тогда можно считать операцию сде­ ланной радикально. Операцию заканчивают сближением подкожножирового слоя рядом кетгутовых швов и наложе­ нием непрерывного кругового шва на кожу, которая соеди­ няется без особого натяжения. Эти операции мы избегаем делать одновременно с операцией по поводу косолапости и откладываем их на тот момент, когда произойдет заживление.

В одном из наших случаев при врожденной косолапости у девочки на почве амниотических перетяжек были трофиче­ ские нарушения в области стопы, из-за чего у нее при каждой редрессации косолапости (которые ей производили в провин­ ции) развивались трофические язвы. При нашей попытке на­ ложить этой больной этапные гипсовые повязки тоже разви­ вались язвы. Тогда мы сделали этой больной, несмотря на наличие язвы, иссечение глубокой амниотической перетяжки вокруг голени, после чего язва скоро зажила.

Таким образом, эти операции не только улучшают форму ноги, но и имеют терапевтическое значение.

ЛИТЕРАТУРА

операционном периоде при заболеваниях и повреждениях коленного сустава. В кн.: Труды Военно-медицинской академии, Л., 1940, 24.

206

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

К а л м а н о в с к и й С. М., Фасциотскмия при контрактурах колена. Новый

ха и контрактуры в коленном суставе, Ортопедия и травматология, 1935,2.

П о р и ц к а я С. И., К вопросу о консервативном лечении контрактур тазобедренного и коленного суставов, Ортопедия и травматология.. 1928, I'.—2. Библиография.

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

ш т е й н Г. Я., А в е р б у х Р. И., Профилактика и лечение контрактур коленного сустава цинготного происхождения. В кн.: Работы ленин­ градских врачей за год Отечественной войны, вып. 4, Л., 1943.

3 а л ь к и н д с о н Е. Т., К вопросу о Са-ионтофорезе при morbus OsgoodSchlatter, Физиотерапия, 1931, 5, 2. Библиография.

Иг н а т о в с к и й С. A., Osteochondritis juvenilis точек окостенения эпи­ физов (по поводу двух случаев болезни Шлаттера), Современная хи­ рургия, 1926, 1, 3/4.

Кр и н и ц к и й Я. М., К казуистике остеохондропатии (болезнь Osgood-

стике и этиологии), Врачебное дело, 1928, И. Библиография.

См и р н о в Е. В., Болезнь Osgood-Schlatter, Врачебная газета, 1927, 16. Библиография.

Ст е к о л ь н и к о в . Б . А., К вопросу о болезни Osgood-Schlatter, Новый

хирургический архив, 1928, 16, 2. Библиография.

20

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

X о м У т о в а А. И., Развитие проксимального отдела большой берцовой кости и болезнь Осгуд-Шлаттера (клинико-рентгенологическое и ана­ томическое исследование). Диссертация кандидатская, Л., 1941.

Ив а н о в И. К. и З ы м а н А. М., К вопросу об osteochondritis dissecans Konig и его рентгенодиагностика. В кн.: Новосибирский государствен­ ный институт для усовершенствования врачей, Сборник трудов, Томск, 1940, 17.

Ио ф а н Я- М. и Ц а й г Б. А., К клинике болезни Кенига. В кн.: Труды Куйбышевской военно-медицинской академии Красной Армии, Куйбы­ шев, 1940, 1. Библиография.

Ды х н о А. М., Оперативное лечение амниотических перетяжек. В кн.: Дыхно А. М., Заметки по восстановительной хирургии, Хабаровск,

1942, 1. Библиография.

-~~~————

Created with14 novaPDFОртопедияPrinter (wwwдетского.novaPDFвозраста.com). Please register to remove this message.

Врожденная и приобретенная конская стопа

Конская стопа чрезвычайно редко бывает «рожденной, а чаще приобретенной на почве нервных заболеваний (полиомиэлит, спастический паралич) или травмы.

При этой деформации стопа фиксирована в положении подошвенного сгибания. Главными патологоанатомическь изменениями являются передний подвывих в голеностопном суставе таранной кости, которая соприкасается с вилкой ко­ стей толени только задним своим суставным краем, укороче­ ние икроножной мышцы и растяжение разгибателей стопы. Лечение деформации заключается главным образом в переводе стопы под прямым углом к голени, что чаще всего произво­ дится при помощи удлинения ахиллова сухожилия. Эта дефор­ мация чаще всего бывает на почве паралича.

Врожденная косолапая стопа

Pes equino-varus cong. встречается среди врожденных де­ формаций стопы особенно часто: по данным Фруминой — в 83,72% случаев, по нашим данным — в 77,8%. На 2 889 боль­ ных с врожденной косолапостью мальчиков было 57,8%, а девочек 42,2%. Двусторонние косолапости были в 46,6% слу­ чаев и односторонние — в 53,4%.

Диагноз врожденной косолапости ставится легко, так как сами родители сообщают, что ребенок родился с этой дефор­ мацией.

Врожденную косолапость нужно диференцировать от вро­ жденно-приведенной стопы (pes adductus cong.), которую можно назвать медвежьей лапой. Pes adductus cong. отли­ чается от pes varus cong. тем, что искривление (в виде прииедения) имеется только в переднем отделе стопы, а зад­ ний отдел остается неискривленным. У детей более старшего возраста при pes adductus отмечается не супинация пятки, а даже пронация. Если смотреть на такие стопы сзади, они

210

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

имеют нормальный вид; если же смотреть спереди сверху, когда ребенок стоит, видно, что передний отдел стопы изо­ гнут внутрь. Деформация чаще бывает двусторонняя, так что, когда дети идут, кажется, что они должны задевать одну ногу за другую большим пальцем. Однако pes adductus ча­ сто комбинируется с косолапостью, например, одна стопа на­ ходится в положении pes varus, а другая—в положении pes adductus. При pes adductus нагрузка происходит на всю подошву.

Врожденно-приведенные стопы бывают очень легкие, ко­ торые проходят сами, когда ребенок начинает носить ботин­ ки; средней тяжести, которые полностью устраняются гипсо­ выми корригирующими повязками, и, наконец, такие тяже­ лые, для устранения которых необходима операция. При не­ больших, но упорных искривлениях можно делать остеотомию первой и пятой плюсневых костей и надевать гипсовую кор­ ригирующую повязку. При больших приведениях приходит­ ся делать клиновидную резекцию в области лисфранковского сочленения, причем клин обращен основанием кнаружи.

Для всех конско-косолапых стоп постоянны 3 следующих искривления: 1) супинация стопы и главным образом пред­ плюсны и пятки, 2) эквинизм, сгибание стопы в голеностоп­ ном суставе, 3) аддукция переднего отдела стопы.

Из-за этих 3 основных искривлений стопа при косолапо­ сти бывает в той или иной степени повернута внутрь, вслед­ ствие чего срединный ее край поднят кверху, а наружный опущен вниз. Из-за аддукции внутренний край стопы бывает вогнут и короче наружного края, который своей выпуклой стороной обращен вниз. Эквинизм создает высокое положе­ ние пятки и более низкое положение переднего отдела стопы. Таким образом, при косолапости стопа дугообразно искри­ влена по трем указанным направлениям.

Индивидуальные особенности косолапой стопы бывают рез­ че выражены, пока ребенок не ходит. После того как дети начинают ходить на косолапых стопах, у них появляются вто­ ричные изменения: сначала огрубение кожи по наружному краю стопы, а потом образование на этом месте натоптыша с заключенной в нем слизистой сумкой. Развитие со временем юльшого натоптыша и увеличение деформации под влиянием *агрузки создают вторичные изменения, которые маскируют до известной степени первичные черты косолапости.

Назглядывая искривленные стопы детей, не начавших хо­

называемые «типичные косолапости». У других же детей одновременно с косолапостью отмечаются амниотические пе­ ретяжки, артрогриппоз, дефекты большой берцовой кости, -индактилии и другие врожденные уродства. Происхождение

14*

211

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

этих нетипичных косолапостей объясняется или патологиче­ ским развитием зародыша, или пороком первичной закладки. Косолапости в этих случаях бывают особенно стойкими и трудно поддаются лечению.

На основании моих наблюдений над 2 889 косолапостя можно выделить основные клинические формы врожденной ко­ солапости: типичные (около 75%) и нетипичные (25%).

Среди типичных форм врожденной косолапости наблюда­ ются:

1. Легкие случаи, которые можно отнести к варусным контрактурам стопы Остен-Сакена. Встречаются не часто.

2. Мягкотканные, связочные формы, которые встречаются чаще. При них подкожно-жировой слой выражен хорошо, кожа подвижна. На поверхности этих стоп резких костных выступов не отмечается. Высоко подтянутый бугор пяточной кости часто не совпадает с контурами кожи, покрывающей пятку. При по­ пытке корригировать такую косолапость руки ощущают неко­ торую податливость в смысле выпрямления, за которой сле­ дует предел выпрямления (рис. 87).

3. Костные формы косолапости. Они немногочисленны. При них стопа бывает прикрыта небольшим слоем жировой под­ кожной клетчатки, кожа мало подвижна, и под ней ясно высту­ пают кости. Чаще всего на наружной стороне тыла стопы бы­ вает заметна головка таранной кости, бугристость пятой плюс­ невой кости и увеличенная, расположенная немного кзади, на­ ружная лодыжка. При попытке корригировать такую косола­ пость (даже у маленьких детей) сразу же возникает ощущение прочного упора, препятствующего выпрямлению (рис. 88).

Вторая и третья формы косолапости трудно поддаются ле­ чению.

К нетипичным формам относятся: амниотические косола­ пости, косолапости на почве артрогриппоза, дефектов костей (главным образом большой берцовой) и др.

Таким образом, клиническая классификация врожденной косолапости формулируется следующим образом.

Типичные врожденные косолапости: варусные контрактуры, связочные косолапости, костные косолапости. Нетипичные врожденные косолапости: амниотические, на почве артрогрип­ поза, на почве дефектов костей и т. д.

Клиническое течение косолапости, особенно двусторонней, при отсутствии лечения выражается в увеличении деформации под влиянием нагрузки с момента начала ходьбы ребенка.

При увеличении искривления стопы кости смещаются по отношению друг к другу, образуются новые суставные поверх­ ности в области смещения кхэстей и, наоборот, запустевают те части суставов, где нет соприкосновения хрящевых поверхно­ стей.

212

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

Походка этих детей делается совершенно своеобразной. Их стопы, повернутые внутрь, при шаге одной ногой, переступают друг через друга. Одновременно с этим происходит постепен­ ная ротация костей голени тоже внутрь. Подвижность в голе­ ностопном суставе при этой походке делается своеобразной, парадоксальной: вместо сгибания и разгибания в сагиттальном направлении появляется подвижность во фронтальном направ­ лении, которая в нормальной стопе происходит в пяточно-та- ранном суставе. Подвижность во фронтальном направлении в голено­ стопном суставе возникает потому, что стопы стоят поперек в супинированном положении, причем для отталкивания от почвы напрягается не только икро­ ножная мышца, но и супинаторы, осо­

бенно m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus et т. flexor digiti longus. Постоянное напряжение этих мышц еще больше увеличивает деформацию,' а напряжение m. flexor hallucis longus особенно усиливает поперечный пере­ гиб (инфлексию) стопы на подошве.

Все это придает вид неэластичной, мало уверенной походки на прямых ногах с прямым туловищем.

Причинами развития врожденной косолапости могут быть: 1) врожденные изменения формы костей стопы, главным обра­ зом таранной, и как следствие неправильные соотношения суставных поверхностей этих костей; 2) врожденные анома­ лии развития суставной Сумки и связок; 3) аномалии сухожи­ лии в отношении их длины, толщины и места их прохождения

прикрепления; 4) аномалии развития мышц в отношении их длины и толщины; 5) добавочные мышцы, отсутствующие в норме.

Патологоанатомические изменения стопы при врожденной косолапости иностранные ортопеды начали изучать с начала XIX века, причем они считали, что изменения скелета являют­ ся главной причиной развития косолапости.

213