Зацепин - Ортопедия детского возраста

нем снимке и тем более расплывчатыми становятся контуры. Третья степень — смещение кзади (luxatio iliaca)—рентгено­ логически выражается в том, что тень бедра, приблизив­ шегося к пленке, обрисовывается резче; головка бедра обык­ новенно лежит в тени подвздошной кости, таз более или менее опрокидывается вперед.

Шейка бедра обыкновенно представляется на снимках уко­ роченной и увеличенной в диаметре. Следует иметь в виду, что очень часто при врожденном вывихе бедра отмечается антеторсия, а иногда и антеверсия шейки, т. е. головка обра­ щается вперед, а большой вертел назад. Антеторсию, однако, легко узнать по тому, что с приближением головки и большо­ го вертела к длинной оси бедра малый вертел остается на своем месте. В случае сомнения необходимо произвести конт­ рольный снимок при максимальной ротации бедра внутрь; при антеторсии шейка в этом положении делается значительно длиннее.

Кроме указанных симптомов врожденного вывиха бедра, существуют и другие, которые проявляются с ростом ребенка.

Дети с врожденным вывихом бедра, даже с односторон­ ним, начинают ходить позже, около полутора лет, а при дву-

120

© Укрмедшпора 2005

стороннем — даже около двух лет. В этом возрасте или не­ много позже у детей с односторонним вывихом бедра наблю­ дается асимметрия кожных складок на бедре — симптом не­ существенный, часто наблюдающийся и без вывиха.

При пальпации в области бедренной артерии под ней не отмечается головки бедра, стоящей снаружи от артерии.

С началом ходьбы и нагрузки картина вывиха быстро на­ растает. Появляется хромота и раскачивание туловища при ходьбе, причем оба эти явления усиливаются параллельно увеличению смещения головки и роста больного. Хромота за­ висит как от укорочения одной ноги, так и от того, что бедро с вывихнутой стороны не имеет прочной опоры и скользит по боковой поверхности таза. Раскачивание туловища происходит в связи с тем, что при наступании больного на вывихнутую ногу противоположная сторона таза наклоняется вниз и боль­ ной перегибает туловище в сторону вывиха.

Симптом Тренделенбурга как раз и вытекает из описанной походки. Наличие его лучше всего можно определить, если больного поставить к себе спиной и заставить поочередно под­ нимать то одну, то другую ногу как можно выше при согну­ том колене. Когда больной, стоя на здоровой ноге, поднимает больную, согнув ее в колене, то поднимается и одноименная половина таза. Если же после этого больной станет на вывих­ нутую ногу и поднимет здоровую, то таз, наоборот, опустится на противоположной стороне, что ясно бывает видно по опу­ сканию ягодичной складки (рис. 50, а, б). Этот симптом возни­ кает на почве недостаточности средней и малой ягодичных мышц в результате сближения их точек прикрепления и отсут­ ствия точки опоры для головки. Это весьма существенный симптом, но он наблюдается также при coxa vara, когда точ­ ки прикрепления указанных мышц тоже сближены, и при па­ раличе этих мышц.

Кроме того, головку вывихнутого бедра легко бывает про­ щупать сзади на подвздошной кости. Для прощупывания го­ ловки нужно больного уложить на здоровый бок, а больную ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах; после это­ го сначала отыскивают большой вертел, а затем выше него легко обнаруживают головку.

Для определения степени смещения головки кверху можно пользоваться симптомом Розер-Нелатона, хотя при рент­ генологическом методе исследования он потерял свое зна­ чение.

Диференциальный диагноз при врожденном вывихе бедра не особенно сложен. Как уже указывалось, его нужно диференцировать от coxa vara, паралича средней ягодичной мыш­ цы, а также от патологического и травматического вывиха. Диференциальному диагнозу помогает главным образом рент­ генологическое исследование, при котором легко распознается

121

coxa vara; распознаванию паралича помогают другие симп­ томы последнего. Что касается патологического и травматиче­ ского вывиха бедра, то для их распознавания большое значе­ ние имеет анамнез. Патологические вывихи чаще, всего на­ блюдаются после эпифизарного остеомиэлита! при пупочном сепсисе и обычно сопровождаются наличием послеоперацион­ ных рубцов или самостоятельно развившихся свищей. При травматическом вывихе бедра, кроме анамнеза, диагноз де­ лается ясным при рассмотрении рентгеновского снимка, на котором видна нормальная впадина и нормально развитые го­ ловка и шейка бедра.

Лечение, Лечение врожденного вывиха бедра долгое вре­ мя считалось невозможным, так как не умели не только вправлять вывих, но и удерживать его после вправления. На­ конец, в 1896 г. А. Лоренц опубликовал свои первые случаи излечения врожденного вывиха бедра при помощи бескровно­ го вправления с последующей своеобразной фиксацией тазо­ бедренного сустава в положении отведения и сгибания бедра под прямым углом. Это положение загипсованных ног и по настоящее время носит название первого положения по Ло­ ренцу.

Метод вправления и фиксации вправленного бедра по Ло­

что лечение двусторонних вывихов гораздо труднее односто­ ронних.

В настоящее время лечение врожденного вывиха бедра значительно усовершенствовано, причем в улучшении методи­ ки вправления многое сделано советскими ортопедами.

1/Н 1948 г. состоялась научная сессия Института восста­ новления трудоспособности физически дефективных детей им. проф. Г. И. Турнера, на которой одно заседание было посвящено лечению врожденного вывиха бедра. Большинство докладчиков и выступавших в прениях самостоятельно при­ шло к весьма сходным выводам, заключающимся в сле­ дующем:

1. Основным и лучшим методом лечения врожденного вы­

2. Вправление возможно и нужно производить и в более старшем возрасте, до 5—7 лет, но в этом возрасте бывает больше осложнений и больше случаев, когда вправление не удается.

Вправленные вывихи, протекающие хотя бы и с ослож-

122

©Укрмедшпора 2005

нениями, для дальнейшей жизни лучше, чем невправленные. Кроме того, вправление всегда является подготовкой (иногда неполной) к кровавому вправлению бедра с одновременным образованием крыши впадины.

3. Встречаются случаи, когда бескровное вправление не удается, причем препятствием, кроме высокого и заднего рас­ положения головки, является изменение суставной сумки, вплоть до ее приращения к головке бедра. Показания к опе­ рации и их техника особенно подробно были доложены

А.Е. Фруминой.

4.При хорошо поставленной асептике не следует бояться кровавого вправления. Большинство докладчиков рекомендо­ вало в конце операции делать переливание крови (200—250 мл). Кровавое вправление можно производить, начиная с 3—4-лет­ него возраста, если консервативное вправление 1не удается. Для облегчения операции рекомендовано предварительное скелетное вытяжение для низведения головки. По этому вопро­

лучше удерживалась в вертлужной впадине. Скелетное вытя­ жение превратило кровавое вправление врожденного вывиха бедра в физически легкую операцию, что значительно снизило опасность занесения инфекции.

5. Эти операции возможны только при определенном поло­ жении головки и при предельном возрасте больных до 8—Юлгт (бывают, исключения в сторону более старшего возраста).

Так как в старшем возрасте не всегда удается спустить головку к суставной впадине, что бывает часто при двусто­ ронних вывихах, то в силе остаются паллиативные операции, главным образом для устранения лордоза и болей.

В настоящее время твердо установлено, что при вправлени­ ях врожденного вывиха бедра лучшие результаты достигают­ ся, если лечение начинается вскоре после рождения ребенка, на 8—10-м месяце и не позже конца второго года его жизни. В этих случаях вправление удается легко и почти не сопро­ вождается осложнениями, которые часто наблюдаются при вправлении в более старшем возрасте.

Однако, как уже говорилось, поставить диагноз в таком раннем возрасте довольно трудно; врожденный вывих чаще диагносцируется в конце второго — начале третьего года жиз­ ни, когда ребенок начинает ходить и родители замечают хро­ моту. Но здесь, к сожалению, может возникнуть другое ослож­ нение. Несмотря на более или менее ясные симптомы врож­ денного вывиха бедра, педиатры, к которым обычно родители ведут своих детей, нередко ставят неверный диагноз, находя чаще всего рахит, паралич мышц области тазобедренного су­ става, наконец, начальные формы туберкулеза и т. д.

123

Так как после вправления бедра ребенка приходится в среднем около 6 месяцев держать в гипсовой повязке, Лоренц рекомендовал не вправлять раньше 2 лет, пока ребенок не научится вести себя опрятно. Лоренц считал, что вправление двустороннего врожденного вывиха бедра можно производить до 4 лет и что для одностороннего вывиха предельным возра­ стом являются 6 лет. Многочисленные современные исследо­ вания отдаленных результатов вправления в различных воз­ растах свидетельствуют о том, что чем позже производится вправление, тем меньше бывает успех. Это и понятно, если вспомнить, как с ростом ребенка нарастают патологоанатомические изменения в тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра. Эти изменения затрудняют не только вправле­ ние, но и удержание вправленной головки бедра в вертлужной впадине.

Можно считать, почти как правило, что до 2 лет врожден­ ные вывихи бедра бывают только первой степени, т. е. что головка бедра находится немного выше суставной впадины. Между 2-м и 3-м годом головка под влиянием нагрузки во вре­ мя движений ребенка смещается выше и кзади, т. е. обра­ зуется смещение второй степени. Если во время этого смеще­ ния головка не найдет на боковой поверхности подвздошной кости какой-нибудь точки опоры и в этом месте не разовьется впадина вывиха, то головка смещается дальше кзади, и тогда уже возникает смещение третьей степени, при котором вправ­ ление бывает чрезвычайно трудно или невозможно, особенно если вывих двусторонний. В редких случаях у детей сразу развивается вывих третьей степени.

Приблизительно с 5 лет наступает такое положение, при котором бескровное вправление становится трудным или не­ возможным даже в опытных руках. Труднее бывает и удер­ жать головку во впадине, а если это удается, то часто насту­ пают те или другие осложнения: контрактура, остеохондропатия головки бедра, подвывих и др. Несмотря на все трудно­ сти бескровного вправления и дальнейшего лечения в гипсо­ вой повязке и после нее, вправление производить показано, так как часто у больных, которым оно было произведено в 7—8 лет, можно наблюдать хорошие отдаленные результаты. Кровавое вправление показано только тогда, когда не удает­ ся вправить бескровно. У переростков же кровавое вправле­ ние не дает лучших результатов, так как оно не приба­ вит количества и не улучшит качества хряща суставной впадины.

Таким образом, вопрос лечения врожденного вывиха бед­ ра далеко еще не разрешен. Моментами, затрудняющими лечение, являются: 1) неумение поставить диагноз в первые месяцы жизни ребенка, 2) невозможность получения хороших результатов от вправлений (как бескровных, так и кровавых)

124

© Укрмедшпора 2005

в более позднем возрасте, 3) наличие такого характера врож­ денных вывихов бедра, которые бескровно не могут быть вправлены из-за сращения суставной капсулы с головкой, интерпозиции сухожилия m. ilio-psoas и узости средней части суставной капсулы, а могут быть вправлены только кровавым

позже, когда уже невозможно произвести не только бескров­ ное, но и кровавое вправление.

Ввиду такого разнообразия клинической картины, одного какого-нибудь метода для лечения врожденного вывиха бед­ ра не должно и не может быть. Поэтому дальше будут опи-

Рис. 51. Абдукционная шина по Шнейдерову.

•саны методы лечения врожденного вывиха бедра в за­ висимости от возраста ребенка и особенностей этой де­ формации.

Подозрения на врожденный вывих бедра до 4—5 месяцев часто оказываются неправильными, причем может иметь ме­ сто и ошибка в диагнозе и самоизлечение.

Самовправление наблюдается и в более старшем возрасте, хотя обычно авторы описывают случаи самовправления имен­ но в возрасте до одного года. Нам приходилось дважды ви­ деть самовправление у детей в возрасте между 2-м и 3-м го­ дом, причем один из них был болен спастическим параличом. Самовправление происходит чаще всего у тех детей, которые лежат на спине и держат бедра в совершенно разведенном состоянии, напоминающем первое положение по Лоренцу. Такое положение нужно считать полезным.

Лечение врожденного вывиха бедра у младенцев по М. И. Ситенко производится в съемной дуралюминиевой ши­ не Путти, обшитой ватником. Форма шины в точности копи­ рует контуры младенца, лежащего на спине с разведенными и согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах.

Кроме этой шины, 3. И. Шнейдеров предложил свою абдукционную шину для лечения врожденного вывиха бедра у младенцев в возрасте до одного года, причем дал соответ­ ствующие размеры по четвертям первого года жизни ребенка

125

©Укрмедшпора 2005

У младенцев в возрасте до одного года при лечении вро­ жденного вывиха бедра вправление вывиха, как это делается у детей в возрасте 2—3 лет, не производится. У них одну или обе вывихнутые ноги сгибают в тазобедренных и колен­ ных суставах и ноги разводят настолько, насколько это до­ пускают приводящие мышцы. В таком положении ребенка прибинтовывают к шинам бумазейными или фланелевыми бинтами соответствующей ширины. Так как это лечение про­ изводится амбулаторно, мать на другой день приносит ребен­ ка на осмотр, причем обычно отмечается ослабление контрак­ туры приводящих мышц и ноги разводят еще больше. Даже в самых тяжелых случаях в течение недели контрактуры со­ вершенно исчезают, и ноги принимают положение полного отведения во фронтальной плоскости. За это время мать ин­ структируют относительно ухода за ребенком, и в дальнейшем она уже приходит раз в неделю, а затем раз в две недели. Фиксация ребенка ,в этих шинах продолжается 2—3 месяца. Солее раннее прекращение фиксации в шине возможно толь­ ко в тех случаях, если у ребенка отмечается ригидность в та­ зобедренных суставах. В обычных же случаях чем старше ребенок, тем дольше приходится держать его в шинах.

1—2 раза во время лечения шинами делают рентгеновский снимок и при удовлетворительном стоянии головок ребенка снимают с шины и моют, так как во время 2—3-месячного лечения на шине купать ребенка не следует.

На основании работ В. О. Маркса и 3. И. Шнейдерова известно, что лечение детей до одного года на отводящих шинах почти не дает осложнений. Шнейдеров наблюдал толь­ ко у 2 из 120 детей сублюксации головки бедра, причем в одном случае сублюксация была легко устранена сохранением шины еще в течение одного месяца, а в другом случае мать не пожелала продолжать лечение. Оба эти осложнения на­ блюдались при двусторонних вывихах.

Указанное лечение, по нашим наблюдениям, удачнее про­ водится в возрасте до 6—8 месяцев, более старших детей трудно удерживать на шинах. Индивидуально это лечение можно продолжать и до года, если ребенок плохо развит, и, наоборот, не начинать его даже в 6 месяцев, если ребенок крупный и сильный; в последнем случае лучше накладывать гипсовую повязку.

126

© Укрмедшпора 2005

Прежде чем перейти к описанию рекомендуемого нами бескровного вправления врожденного вывиха бедра по воз­ растам, необходимо описать метод вправления Лоренца, при­ менявшийся им у детей не моложе 2 лет, с модификациями — даже у детей старше 7 лет.

Существуют три способа вправления по Лоренцу: вправ­ ление через задний край вертлужной впадины методом «сво­ бодной руки» и «маневром рычага». Вправление делают под наркозом; ребенок лежит на спине на ровном столе с неболь­ шой подстилкой. При вправлении, кроме оператора, необхо­ димы 2—3 помощника, так как нужно прочно фиксировать на столе таз больного: помощник, стоя со здоровой стороны, на­ давливает ладонью на верхнюю переднюю ость подвздошной кости. Оператор находится со стороны вывиха и производит сгибание тазобедренного и коленного суставов до прямого угла.

Сгибание в тазобедренном суставе ведет к ослаблению пе­ редних мышц бедра, а сгибание в коленном суставе ослабля­ ет задние мышцы, после чего вытяжение за бедро произво­ дится уже гораздо легче.

«Вправление свободной рукой» делают при вытяжении бедра под прямым углом. В то время как один ассистент фиксирует обеими руками таз ребенка, прижимая его к сто­ лу, оператор охватывает одной рукой дистальный конец бед­ ра, согнутого под прямым углом и повернутого внутрь, а большой палец другой (левой) руки кладет на большой вер­ тел. Рука^ охватывающая колено, производит сильную тракцию по оси бедра, т. е. перпендикулярно к длинной оси тела, и одновременно умеренное отведение бедра; в это время боль­ шой палец, лежащий на вертеле, надавливает на головку бедра, приближающуюся,, благодаря вертикальной экстензии, к заднему краю впадины, при одновременном усиленном от­ ведении головки бедра до уровня края впадины. Поворот бедра наряжу и отведение до 90° вынуждают головку бедра перескочить через край вертлужной впадины.

При неудаче вправления «методом свободной руки» пере­ ходят на вправление «маневром рычага» — на клине через задний край впадины. Это вправление сопровождается раз­ минанием аддукторов для их растяжения или ударами краем кисти для их разрыва. Метод довольно грубый и при при­ менении излишне большой силы легко может вызвать пере­ лом шейки бедра. Мы достигаем растяжения натянутого су­ хожилия аддуктора,, сильно придавливая его большим паль­ цем около тазовой кости, от которой оно тогда отслаивается.

В тех случаях, когда Лоренцу не удавалось вправление через задний край, он вправлял через нижний край. Для этого бедро сгибают в тазобедренном суставе до острого уг­ ла, колено подводят к подмышечной впадине, т. е. ставят в

127

© Ушмедшпора 2005

аксиллярное положение, и на него производят давление с таким расчетом, чтобы головка бедра сместилась по задней поверхности вертлужной впадины к ее нижнему краю. Но прежде чем проиавести эту манипуляцию, нужно, как и при вправлении через задний край, устранить контрактуру при­ водящих мышц. Вслед за тем, когда головка смещена под нижний край вертлужной впадины, бедро выводят из аксиллярного положения в максимально отведенное под прямым

углом к тазу, причем одновре­ менно помощник надавливает на большой вертел двумя боль­ шими пальцами, кулаком или клином. Такие рычаговые дви­ жения бедра во фронтальной плоскости производят несколь­ ко раз вдоль задней поверхно­ сти впадины, начиная от ее нижнего края. При этих движе­ ниях бедра часто бывает слы­ шен звук трения головки о край суставной впадины. При удач­ ном повороте головка переска­ кивает во впадину. Однако при этом способе, как указывал Лоренц, возможны ошибки: го­ ловка вместо суставной впади­ ны может попасть в запирательное отверстие (foramen abturatorium). Такую ошибку можно выяснить только очень тщательной пальпацией или рентгенологически. 'Кроме того, при этом способе легко трав­ мировать седалищный нерв.

Реже пользуются способом вправления через верхний край вертлужной впадины по Лоренцу, так как этот способ приме­ ним только при первой степени вывиха (luxatio supracotyloidea).

После вправления того или другого вида Лоренц рекомен­ дует производить имплантацию вправленного бедра враща­ тельными движениями его, чтобы глубже ввести головку в суставную впадину. Зильберштейн называл это «индрессацией». Этот прием показан только в тех случаях, когда вправленное бедро плохо удерживается в вертлужной впа­ дине.

Важной заслугой Лоренца является и разработка им ме­ тода наложения гипсовой повязки для прочного удержания вправленной головки во впадине. Лоренц нашел способ

128

© Укрмедшпора 2005