Зацепин - Ортопедия детского возраста

Х в о р о е В. В., Об идиопатической ломкости костей, Вестник эндокрино­ логии, 1935, 5, 1—3.

X е с и н а М. Л., Osteogenesis imperfecta congenita, Акушерство и гине­ кология, 1939, 2—3.

L a n g e F., Die epidemische Kinderlahmung, Munohen, 1930.

© Укрмедшпора 2005

Г л а в а III

ИСКРИВЛЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Кривошея

Кривошеей называется неправильное положение головы, которое развивается из-за искривления шеи в ту или иную сторону. Причиной искривления шеи может быть искривление позвоночника или натяжение с одной стороны шеи мягких тка­ ней, главным образом грудино-ключично-сосковой мышцы. Такие искривления шеи могут быть как врожденными, так и приобретенными, но в подавляющем большинстве случаев наблюдается врожденная мышечная кривошея (рис. 13).

Врожденная кривошея. Данные разных ортопедических учреждений о частоте случаев врожденной кривошеи различ­ ны: больница им. Шуйской отмечает 1,7%, Украинский ин­ ститут травматологии и ортопедии — 0,4%, Казанская ортопе­ дическая клиника — 0,5%. В Германии, по Доллингеру, врожденная кривошея встречается у 2%.

Этиология врожденной мышечной кривошеи до сих пор еще недостаточно разработана. Существующие теории далеко не полностью и не во всех случаях объясняют возникновение кривошеи. Однако за последние годы в отечественной лите­ ратуре появились исследования, по-новому освещающие пато­ генез этой деформации. Эти исследования были произведены Афанасьевой в патологоанатомическом отделении, руководи­ мом проф. М. А. Скворцовым (Педиатрия, 1944, № 5).

Афанасьева обнаружила при вскрытии уплотнение, белесо­ ватость и в части случаев некоторое укорочение грудино-клю- чично-сосковых мышц. Гистологически в большинстве случаев наблюдалась картина резкого недоразвития мышечных воло­ кон; среди нормальных мышечных пучков встречаются чрез­ вычайно тонкие мышечные волокна, содержащие очень мало или совсем не содержащие фибриллярного вещества и состо­ ящие почти исключительно из одной сарколеммы с заключа­ ющимися в ней ядрами. В других участках на месте мышеч­ ных пучков находится или зрелая рубцовая соединительная

46

ткань, или отдельные мышечные волокна среди фиброзной ткани. Разница в описанных случаях заключалась только в большей или меньшей степени недоразвития и фиброза мы­ шечной ткани. Вскрытию подвергались трупы совсем малень­ ких детей, причем эти изменения были обнаружены в 1,72% слу­ чаев всех вскрытий. На основании этих исследований Афанасьева считает, что обнаруженные ею изменения в грудино-ключично-сосковой мышце сами по себе могут вести к развитию мышечной кривошеи, особенно если во время ро­ дов происходит травма.

Из опроса матерей выяснилось, что в очень многих случа­ ях кривошея у их детей развивалась после тяжелых родов (наложение щипцов, ягодичное положение и т. д.). Во всех таких случаях у .места прикрепления грудино-ключично-со­ сковой мышцы к ключице и грудине наблюдалось уплотнение, которое располагалось только в нижнем отделе указанной мышцы. Мы наблюдали это уплотнение чаще всего недели через две после родов. Оно обыкновенно носило характер опухоли с подвижной кожей над ней. В случаях, когда рожде­ ние детей не сопровождалось травмой, подобной опухоли не бы­ ло, но такие случаи встречались реже. Нужно думать, что врачи детских комнат родильных домов легче определяют врожден­ ную кривошею после тяжелых родов и реже замечают ее, если нет родовой травмы. В последних случаях кривошею обычно замечают уже сами родители..

Клиническая картина врожденной мышечной кривошеи выражается в том, что голова наклонена в сторону сокращен­ ной грудино-ключично-сосковой мышцы, причем затылок об­ ращен в эту же сторону, а подбородок—в здоровую. Он бывает опущен или поднят, т. е. наблюдается не только на­ клон головы, но и поворот ее. При изолированной контрактуре переднего или поверхностного брюшка кивательной мышцы наблюдается преимущественно поворот головы в противопо­ ложную сторону с опусканием затылка и поднятием подбород­ ка, тяга же по ходу заднего или глубокого брюшка обуслов­ ливает наклон головы по направлению к плечу на стороне тяги. Преобладанием тяги по ходу того или другого брюшка объясняется наличие в одних случаях поворота головы, а в других — наклон ее в больную сторону при слабо выражен­ ном повороте. Кроме того, во всех случаях врожденной мы­ шечной кривошеи наблюдается асимметричное развитие че­ репа и лица, вследствие отклонения центра тяжести головы в сторону поражения, которая отстает в росте по сравнению со здоровой. Асимметрия лица увеличивается с возрастом боль­ ных; у взрослых, которых не лечили в детском возрасте от кривошеи, она достигает значительных степеней, появляются бо­ ли на здоровой стороне. Из сказанного ясно, что клинические формы мышечной кривошеи бывают очень разнообразными.

47

©Укрмедшпора 2005

Лечение врожденной мышечной кривошеи надо начинать

зации с йодистым калием, ношении чепчика с тесемками, удерживающими голову в корригированном положении, или в укладывании ребенка в гипсовую кроватку, фиксирующую голову в обратном положении.

Массаж делают с помощью матери, которая удерживает головку .ребенка в покойном отведенном положении, чтобы массажистке удобно было производить массаж, заключаю­ щийся в поглаживании и фрикции уплотнения. Ввиду неболь­ ших размеров шеи у новорожденных, массаж делают одним или двумя пальцами. После массажа переходят к выполне­ нию гимнастических упражнений, причем мать удерживает плечи ребенка в неподвижном положении, а хорошо инструк­ тированная массажистка двигает голову ребенка, поворачи­ вая его подбородок в больную сторону и отклоняя голову в сторону здорового плеча. Такие редрессирующие движения производят 3—5 раз; затем вновь делают массаж, после ко­ торого повторяют движения. Матери, много раз видевшие эти приемы, могут применять их дома и сами.

Ионотальванизация с йодистым калием является сильным рассасывающим средством, но пользоваться можно лишь небольшими, одинаковой величины электродами, из которых один кладут на область уплотнения, а другой — сзади на шею с другой стороны позвоночника. Ток применяют очень не­ большой.

После этих манипуляций ребенка в первые месяцы после рождения следует помещать в гипсовую кроватку для удер­ жания головы в гиперкорригированном положении, так как чепчик с тесемками не так хорошо фиксирует голову. Гипсо­ вую кроватку изготовляют, кладя ребенка на ЖИРОТ. ОДИН ПОМОЩНИК удерживает туловище ребенка в прямом положе­ нии, а другой фиксирует в исправленном положении голову. Заранее изготовленные по размеру ребенка гипсовые лонгеты в два слоя опускают в воду температурой в 18—20° и затем накладывают один за другим так, что получается шесть тип совых слоев. Гипсовую кроватку снимают и тщательно про­ глаживают снаружи и особенно по внутренней поверхности, на которой не должно быть никаких выступов.

Корригирующий чепчик должен плотно сидеть на голове ребенка, а тесемки нужно пришивать с таким расчетом, чтобы две из них наклоняли голову в здоровую сторону, а Две по­ ворачивали голову так, чтобы подбородок смотрел в больную сторону, а затылок в здоровую. Мать или няня должна по-

48

jnopa 2005

стоянно наблюдать за тем, чтобы чепчик не смещался на го­ лове и тесемки тянули правильно.

Консервативное лечение бывает успешным только в части случаев, причем неуспех нередко зависит от недостаточно систематического и продолжительного посещения поликлини­ ки и от недостаточно тщательного выполнения матерью всех назначений на дому.

Наиболее радикальным методом является оперативное ле­ чение, но мы не считаем возможным применять ею до до­ стижения ребенком l'/г—2 лет: во-первых, за это время может

Операция при кривошее состоит в перерезке и иссечении части грудино-ключично-сосковой мышцы. Существует два ва­ рианта этой операции. При одном варианте разрез делают на шее у места прикрепления кивательной мышцы к грудине и ключице, при другом — сзади уха под сосцевидным отрост­ ком. Мы считаем более правильным первый вариант, .который был предложен в виде открытого рассечения ножек киватель­ ной мышцы еще Фолькманом, а потом технику операции раз­

©Укрмедшпора 2005

виден. Некоторые хирурги считают более удобным делать продольный разрез вдоль ножек мышцы; в результате такой операции образуется грубый рубец на шее, который в даль­ нейшем может значительно обезобразить ее. Поперечного разреза кожи шеи в 4—5 ом длиной вполне достаточно не только для рассечения ножек перерожденной мышцы, но и для иссечения из каждой ножки кусочка в 1—V/2 см (рис. 14). После рассечения кожи платизму тупо разделяют про­ дольно и обнажают ножки кивательной мышцы. Обнажать их

Рис. 14. Операция при кривошее.

нужно полностью, и тогда обнаруживается, что они бледнее со­ седних тканей и имеют фиброзный, почти сухожильный харак­ тер. Если не все ножки кивательный мышцы поражены перерож­ дением, то разница между здоровой и перерожденной ножкой бывает разительна не только на вид, но и наощупь. Под пе­ рерожденную ножку подводят кохеровский зонд, ножку обна­ жают кверху) как можно выше, оттягивая кожу крючком, и ввер­ ху захватывают кохеровским кровоостанавливающим пинцетом. Вслед за этим над введенным кохеровским зондом перерож­ денную ножку послойно пересекают. Обыкновенно, если нож­ ка хорошо отделена от окружающих мягких тканей, кровоте­ чения при ее рассечении не бывает. Верхний отрезок ножки выделяют вплоть до места, где она была до рассечения за­ хвачена кохеровским пинцетом, и там ее пересекают вторично. При перерождении другой ножки точно так же поступают и с ней. Закончив иссечение кусочков из ножек мышцы, проверя­ ют с помощью пальца, обернутого марлей, не осталось ли еще натянутых волокон. В случае обнаружения очень тонких отдель­ ных тяжей их просто пересекают; если же они более плотны, то иссекают их, как было описано. В конце операции нужно произвести весьма тщательный гемостаз, чтобы не развилась

50

гематома, которая может привести к рецидиву кривошеи. Ра­ ну зашивают послойно — сначала подкожно-жировой слой, затем кожу. Операцию обычно делают под общим эфирным наркозом, подкладывая под плечи больного небольшую кле­ енчатую подушку, набитую песком, но в некоторых случаях более взрослых больных можно оперировать и под местным обезболиванием. Кроме косметического значения операции, она рациональна тем, что иссекаются именно перерожденные уча­ стки мышцы. При операции же рассечения мышцы под сосце­ видным отростком пересекают неперерожденную часть мышцы.

Некоторые хирурги во избежание рецидива кривошеи производят одномоментно пересечение грудино-ключично-сос- ковой мышцы под сосцевидным отростком и над ключицей. Мы полагаем, что это излишняя травматизация кивательной мышцы. Послеоперационное лечение проводят по-разному. Одни накладывают гипсовую повязку сейчас же после опера­ ции с гиперкоррекцией головы так, чтобы повязка захваты­ вала голову и верхнюю часть грудной «летки; другие пользу­ ются мягкой повязкой, предложенной Шанцем; третьи не принимают никаких послеоперационных мер; четвертые (в том числе и мы) через день после операции применяют вытяже­ ние в глиссоновской петле с корригированным положением головы по Бому.

На другой день, когда больной совсем придет в себя, по­ стель поднимают со стороны головного конца и на больного накладывают глиссоновскую петлю с укороченной тягой с оперированной стороны; благодаря этому голова находится в положении гиперкоррекции. Такое вытяжение продолжается в течение двух недель с отдыхом во время принятия пищи, для чего дети могут садиться на кровати. С десятого дня к лечению вытяжением присоединяют лечение гимнастикой, а позже—ионогальванизацию с йодистым калием. При таком ме­ тоде операции и послеоперационного лечения мы на 140 опе­ раций имели только один случай рецидива.

Костная форма кривошеи развивается на почве врожден­ ных деформаций позвонков шейного отдела позвоночника. Лечение применяется исключительно консервативное — гим­ настика и гипсовая кроватка.

Среди костных деформаций шейного отдела позвоночника нужно отметить врожденную короткую шею. Костные изме­ нения при ней впервые были описаны Клиппел-Фейлем в 1912 г. Эта врожденная аномалия заключается в уменьшен­ ном количестве шейных позвонков, иногда сращенных в одну сплошную массу. Деформация эта встречается очень редко.

Основным симптомом аномалии является очень короткая толстая шея; рентгеновский снимок объясняет причину этой деформации. Лечение существенных изменений не дает, мож­

©Укрмедшпора 2005

Эта деформация часто сочетается с высоким стоянием ло­ патки и описана подробно Шпренгелем. Одна из лопаток стоит значительно выше, так что верхне-внутренний край (ее выступает над плечом. Кроме нарушения нормальной формы спины, это препятствует полному отведению и подниманию

руки со стороны высоко стоя­ щей лопатки, потому что высо­ ко стоящая лопатка обыкно­ венно в той или иной степени бывает сращена своим внутрен­ ним краем с позвоночником. Сращение лопатки с позвоноч­ ником определяется на рентге­ новских снимках, когда дети становятся старше и происхо­ дит полное окостенение лопатки и позвоночника. Лечение со­ стоит в оперативном разъеди­ нении костного сращения ло­ патки с позвоночником, чем восстанавливается нормальная

функция руки. Попытка хирургического смещения лопатки вниз не дает функционального восстановления.

Приобретенные формы кривошеи возникают как резуль­ тат рубцов, развившихся после флегмон и других воспали­ тельных процессов в области грудино-ключично-сосковой мышцы.

Неврогенные формы кривошеи наблюдаются при вялых параличах (чаще при детском) или при спастических пара­ личах (чаще сопутствующих болезни Литтля).

Кривошеи при вялых параличах на почве полиомиэлита зависят главным образом от величины паралича; лечение их

а также в физиотерапии пораженной мышцы. Лечение спа­ стических кривошей представляет весьма трудную задачу и является скорее разделом нейрохирургии, чем ортопедии.

Кривошея Гризеля — своеобразная болезнь, развивающая­ ся на почве воспаления периаденоидной ткани носоглотки и глубоких желез шеи. При кривошее Гризеля наблюдается не только наклон головы, но и значительная болезненность в области верхних шейных позвонков. Смещение происходит между I и II шейным позвонком; чтобы обнаружить его, делают рентгеновский снимок через открытый рот, и тогда

52

Рис. 15. Болезнь Клипиель-Фейля и Шпренгеля (соистнеииые наблюдения).

©Укрмедшпора 2005

цедур (общие теплые ванны, соллюкс, ионогальванизация с салициловым натрием и т. д.)- По миновании боли применяют массаж и гимнастику.

Искривления позвоночника

В утробной жизни плода позвоночник представляет собой почти равномерную дугу с небольшой выпуклостью, направ­ ленной кзади. У новорожденного в первое время позвоноч­ ник сохраняет в общем эту форму, только становится не­ сколько прямее.

Уже в первые месяцы жизни в некоторых местах обна­ руживаются изгибы позвоночника, образующиеся вследствие отягощения. Стремление ребенка поднять голову кверху и удерживать ее в таком положении или даже откидывать ее несколько назад ведет по мере усиления затылочных мышц к образованию на 3—4-м месяце жизни изгиба в шейной части в виде лордоза (выпуклость кпереди), тогда как остальная часть позвоночника продолжает оставаться в положении лег­ кого кифоза.

Кконцу первого года жизни,, когда ребенок учится стоять

иначинает ходить, намечается образование второго физио­

вперед и книзу. Грудная часть позвоночника остается в по­ ложении легкого кифотического изгиба.

Таким образом, развиваются свойственные позвоночнику взрослого человека три физиологических изгиба в сагитталь­ ной плоскости: 1) лордоз в шейной части, 2) легкий кифотический изгиб в грудной части, и 3) лордоз в поясничной части.

Нормальную форму позвоночник ребенка приобретает постепенно, примерно к семилетнему возрасту, когда мышцы и связочный аппарат успевают уже к этому положению при­ способиться. Величина физиологических изгибов может ко­ лебаться в некоторых пределах даже у одного и того же ребенка. Так, в зависимости от усиления или ослабления функции тех или иных мышц, соответствующий изгиб может увеличиться или уменьшиться. Если, например, вследствие усталости расслабляются разгибатели, то может значительно увеличиться кифотический изгиб спины. При нормальном по­ звоночном столбе вертикальная ось тела проходит по линии, идущей от середины темени позади линии, соединяющей оба угла нижней челюсти, вниз через линию, соединяющую оба тазобедренных сустава, до уровня середины стопы'.

Цит. по Шварцу.

S3

©Укрмедшпора 2005