Зацепин - Ортопедия детского возраста

Термины «кифоз», «лордоз» и «сколиоз», которые обозна­ чают различные искривления позвоночника и которые сохра­ нились поныне, ввел еще во II веке нашей эры Гален, пред­ ставитель Александрийской школы.

Изучение и лечение нефизиологических искривлений по­ звоночника, как врожденных, так и приобретенных, возможны только с учетом состояния мышц туловища « здоровья всего организма.

Позвоночник можно сравнить с мачтой, правильное поло­ жение которой на корабле зависит от натяжения вант; на­ оборот, неполноценность вант может быть обусловлена искрив­ лением или поломкой мачты. Так и на позвоночник влияет натяжение мышц и связок: если мышцы, заведующие движе­ ниями позвоночника, развиты нормально и напряжение их происходит синхронно, то и позвоночник развивается нор­ мально, не искривляясь; если же мышечная тяга неравномер­ на, то возникает искривление позвоночника, С другой стороны, врожденно или приобретенно искривленный по­ звоночник может изменить мышечную функцию, что не только будет ухудшать искривление позвоночника, но и нарушать нормальное развитие мышечной системы.

Однако представление о взаимовлиянии позвоночника и мышц, лежащих вокруг него, будет недостаточно полно, если мы не учтем, что искривления позвоночника зависят также от мышц, соединяющих таз с нижними конечностями (особенно разгибателей тазобедренного сустава — большой ягодичной мышцы). Этим же во многом обусловливается и соотноше­ ние позвоночника с тазом, в частности, с крестцом, которое влияет на формы искривлений позвоночника и создает тип осанки.

Пять основных типов осанки представлены в таблице Штафеля: I — нормальная осанка, II—круглая спина, III — пло­ ская спина, IV — вогнуто-плоская спина, V — вогнуто-круглая спина (рис. 17).

Наименьший наклон таза обусловливает почти полное сглаживание поясничного лордоза. Это так называемая пло­ ская спина (рис. 17, ///), которая, по мнению многих авторов, является функционально наиболее слабым типом осанки, весьма предрасположенным IK сколиозу.

Средняя степень наклона таза при осанке типа военной может считаться нормальной (тип I).

При круглой спине (тип II), спускающейся к поясничным позвонкам, лордоз бывает невелик, а степень наклона таза незначительна.

Сильный наклон таза ведет к увеличению лордоза, причем может образоваться вогнуто-плоская спина (тип IV). Встре-

54

чается и комбинация спины этого типа с круглой стгавой (тип V).

Кроме того, наклон таза до известной степени зависит от анатомического характера шейки и головки бедер, например, от coxa vara, anteversio, sive, flexio colli femoris или, наобо­ рот, retroversio colli femoris. В зависимости от этих анатоми­ ческих изменений, при ротации ног кнаружи наклон таза уве­ личивается, а при ротации внутрь уменьшается.

Рис. 17. Типы осанки.

Осанка детей складывается под влиянием общего состоя­ ния их здоровья и различных внешних причин. Огромное знаг чение имеет правильное питание ребенка, его физическое раз­ витие, участие в разнообразных подвижных играх, спортивных упражнениях. Следует указать на особенную пользу плавания, которое способствует наиболее равномерному развитию мышц и, что очень важно, грудной клетки (дыхание). Кроме об­ щей детской гимнастики, очень полезно катание на коньках и хождение на лыжах.

К числу вредных моментов в жизни ребенка относятся: не­ рациональное питание, большая физическая нагрузка (чрез­ мерное увлечение гимнастикой или другими физическими за­ нятиями), не соответствующая росту ученика школьная ме­ бель. Из-за неправильной посадки у слабых детей с плохо

55

© Укрмедшпора 2005

развитым мышечным аппаратом легко развиваются искривле­ ния позвоночника. Их нужно освобождать от долгого сидения за уроками и ни в коем случае не давать им дополнительных занятий, связанных с длительным сидением; очень вредна для детей игра на рояле и печатание на пищущей машинке, так как при этих занятиях позвоночник особенно перегру­ жается.

Наклону таза вперед и образованию осанки с круглой спи­ ной и отвислым животом особенно способствует развитие сгйбательной контрактуры в тазобедренных суставах в резуль­ тате длительного сгибательного положения этих суставов во

руки свободно опущены по бокам; ребенок должен смотреть прямо перед собой. При таком положении легко отмечаются все наклоны головы, шеи, форма грудной клетки и мышцы живота. Ребенка заставляют несколько раз вдохнуть и выдохнуть, чтобы отметить объем грудной клетки при вдохе

ника. Ребенка заставляют нагибаться вперед, назад и в сто­ роны, отмечая при этом подвижность позвоночника, а в некоторых случаях и его искривления, которые при стоянии незаметны. При подозрении на искривление позвоночника

ление делается более заметным. Боковое искривление позво­ ночника заметно и при вертикальном стоянии ребенка с олу-

56

© Укрмедшпора 2005

щенными вдоль туловища руками, так как при этом образу­ ются неравномерные «треугольники талии» (рис. 18). При осмотре сзади определяют высоту стояния плеч, уровень нижних углов лопаток и их отставание от задней стенки ту­ ловища.

При обнаружении Каких-либо искривлений позвоночника всегда нужно думать о возможности их возникновения на поч­ ве туберкулеза. При искривлениях туберкулезного характера чаще всего наблюдается горб (кифотическое искривление по­ звоночника). Кифоз бывает различных размеров — от неболь­ ших до значительных,, но если он туберкулезного происхож­ дения, а не рахитического, то позвоночник при всех движени­ ях обнаруживает известную ригидность, а при отклонении на­ зад (иногда и вперед) отмечается болезненность. Нагрузка на плечи всегда вызывает боль в месте поражения позвоночни­

как правило, делать рентгеновские снимки всех искривленных позвоночников в двух проекциях—.передне-задней и боковой. Рентгенография позвоночника важна не только при туберку­ лезных поражениях, но и при других его искривлениях, так как рентгеновский снимок дает возможность выяснить причи­ ну искривления позвоночника, а кроме того, следить за ди­ намикой искривления, его нарастанием или уменьшением под влиянием лечения.

Метод рентгеновского исследования искривления позво­ ночника является самым точным из объективных исследова­ ний и особенно необходимым при выявлении врожденных форм сколиозов.

При сколиозах исследование спины иногда обнаруживает в грудной области реберный горб, который развивается на почве торс и и позвонков и веерообразного расхождения ребер. В поясничном отделе выпячивание в виде небольшого горба тоже обусловливается торсией позвонков и выступанием кза­ ди поперечных отростков позвонков при их повороте.

Во время осмотра состояния и функции позвоночника нуж­ но обращать внимание на то, что некоторые дети плохо дер­ жатся и вследствие этого у них развивается привычная не­ правильная осанка. Пока эта привычка не укрепилась, оту­ чить от нее нетрудно применением соответствующей гимна­ стики, укрепляющей мышцы спины и туловища. Если ребенка с неправильной осанкой взять двумя руками за голову под сосцевидные отростки и приподнять немного, то позвоночник выпрямляется; но если мышцы ослаблены, то при освобожде­ нии от тяги позвоночник опять оседает и искривляется. После укрепляющего мышцы лечения гимнастикой дети приобретают правильную осанку.

57

©Укрмедшпора 2005

Кифоз и круглая спина

Кифоз и круглую спину описывают вместе, так как они имеют некоторое внешнее сходство. Но этиологически они зна­ чительно отличаются друг от друга, потому что кифоз — искривление позвоночника кзади, возникающее на почве ка­ кого-нибудь болезненного процесса, а круглая спина — ее фор­ ма при неправильной осанке.

При клфозе позвоночник бывает изогнут назад под острым углом разной величины, в зависимости от количества пора­ женных позвонков и величины их поражения. Таким образом, различают тотальный кифоз, встречающийся очень редко, верхне-грудной и, наконец, нижне-грудной с включением в не­ го поясничного отдела. Врожденные кифозы встречаются очень редко; чаще наблюдаются приобретенные кифозы после туберкулезного спондилита, при компрессионных переломах позвоночника и особенно часто при тяжелых формах рахита в двух-трехлетнем возрасте.

Распознавание врожденной формы кифоза происходит главным образом при помощи рентгеновского снимка, сделан­ ного в профиль. На таком снимке видно недоразвитие перед­ него отдела тела позвонка, причем до 2 лет из-за недостаточ­ ной кальцинации тел позвонков снимки не дают ясного представления об этой деформации. Часто по такому рентге­ новскому снимку можно предполагать туберкулезный спонди­ лит. С таким диагнозом ребенка помещают в гипсовую кро­ ватку, а потом через год обнаруживается, что это врожденная форма кифоза. Однако пребывание в гипсовой кроватке не следует при этом считать ненужным ограничением подвиж­ ности ребенка: разъединение тел позвонков при помощи гип­ совой кроватки является полезным вмешательством, так как дает большую возможность развития деформированным по­ звонкам. Основное лечение этой деформации заключается в укреплении мышц спины при помощи гимнастики и массажа для развития прямой осанки '.

Еще во II веке нашей эры Гален советовал ослабленных де­ тей рано не сажать и не ставить на ноги, так как от этого мо­ гут развиться искривления нижних конечностей и позвоночни­ ка. Рахитический кифоз проявляется обычно на первом-втором году жизни ребенка. Иногда рахитические кифозы настолько сильно выражены, что трудно бывает различить их от тубер­ кулезных. Диагноз травматического кифоза на почве компрес!- сии позвонков обычно ставится на основании рассказа матери •о падении ребенка.

Для диференциального диагноза туберкулезного и рахи­ тического кифоза рентгеновского снимка бывает недостаточно,,

58

©Укрмедшпора 2005

необходимо исследование крови и измерение температуры в течение 2 недель. Кроме того, дети, страдающие рахитом, при засыпании и во время сна не вскрикивают и не плачут от боли в позвоночнике.

Рахитический кифоз развивается особенно быстро, если рахитичных детей сажают в постели с выпрямленными нога­ ми, вследствии чего позвоночник особенно сильно сгибается. При долгом сидении такого ребенка размягченные позвонки под влиянием нагрузки друг на друга при согнутом положе­ нии позвоночника приобретают клиновидную форму. При дальнейшем окостенении их позвоночник уже не выпрямляет­ ся при поднимании ребенка.

Поясничная форма кифоза развивается, если рахитичного ребенка рано начинают сажать; если же его начинают сажать позже, то кифоз развивается выше, в области грудных по­ звонков.

С началом ходьбы, при которой у ребенка нормально раз­ вивается поясничный лордоз, легкие степени рахитического кифоза проходят сами собой. Влияние более тяжелых кифозов -сказывается на развитии физиологических искривлений по­ звоночника; так, например, поясничный лордоз при тяжелых формах кифоза в той или иной мере сглаживается.

Круглая спина чаще развивается у детей во время усилен­ ного роста в длину, когда развитие мышц отстает, т. е. когда наблюдается слабость связочно-мышечного аппарата и извест­ ная неполноценность всего организма. У таких детей бывает впалая плоская грудь, опущенные вниз и вперед плечи, на­ клоненная голова; лопатки отстают от грудной клетки (крыло­ видные лопатки), живот выпячен вперед; спина часто прини­ мает форму вогнуто-круглой. Дети не могут» долго стоять в выпрямленном положении вследствие мышечной слабости. Для таких детей очень вреден неправильный режим дня и про­ должительное сидение, особенно за партами, которые им не по росту.

Юношеские кифозы (болезнь Шойермана-Мау) развивают­ ся на почве остеохондропатии тел позвонков, причем обыкно­ венно болезнь поражает грудные позвонки. На рентгенограм­ мах в профиль тела позвонков в переднем отделе представ­ ляются извилистыми и бахромчатыми. С течением времени деформация увеличивается. Начало заболевания относится обычно к 12—17 годам, причем чаще заболевают мальчики.

При рахитических кифозах нужно лечить прежде всего основное заболевание.

Необходимо вместе с тем применять некоторые профилак­ тические меры для развития правильной формы спины у ма­ ленького ребенка. Наиболее полезно для ребенка лежание на животе на твердом ровном матраце или на столе, покрытом ватным или шерстяным одеялом в несколько слоев. В таком

59

©Укрмедшпора 2005

положении ребенок при каждом движении напрягает спинные мышцы, а поднимая голову и держа ее вверх, укрепляет затылочные шейные мышцы. Поднимание рук и плеч, а затем и всей верхней части туловища также укрепляет спинные мышцы и способствует выработке в будущем правильной осанки.

При таком воспитании мышц спины ребенок с возрастом начинает садиться сам и тогда уже сидит активно, удержива­ ясь в сидячем положении благодаря окрепшим мышцам спи­ ны.

Рис. 19. Платформа Подъяпольской

Ребенка с уже фиксированным кифозом помещают в гип­ совую кроватку, подкладывая ватные крестообразные подушки по Финку для выпрямления искривления. В отличие от детей с кифозом туберкулезного происхождения ребенка с рахитиче­ ским кифозом вынимают из гипсовой кроватки и делают ему массаж и гимнастику, укрепляющие мышцы спины. С этой же целью днем его оставляют лежать на животе, а на ночь непременно укладывают в гипсовую кроватку; сажать таких детей нельзя до ликвидации рахитического процесса.

Детей с небольшими кифозами лечат главным образом гимнастикой, а на ночь укладывают спать на жесткий матрац на спину. Удерживают ребенка в этом положении с помощью специального лифчика-фиксатора. Кифозы на почве компрес­ сионных переломов позвоночника лечат по общим правилам лечения травматических повреждений позвоночника, а через 1—2 года после перелома применяют те же методы, что и при рахитических кифозах.

Круглая спина развивается обыкновенно в более позднем возрасте, начиная с 7—8 лет, и исправляется главным обра­ зом с помощью гимнастических упражнений. Для лечения детей с круглой спиной упражнения бывают1 общеукрепляю­ щие и специальные. К специальным упражнениям относятся те, цель которых—'укрепление мышц спины и мышц, сбли­ жающих лопатки, а также растяжение натянутых и укорочен-

60

© Укрмедшпора 2005

ных больших грудных мышц. Эти упражнения состоят в раз­ гибании туловища назад, в маршировке с руками, заложен­ ными назад и со скрещенными пальцами, плавание «по-суху», упражнение лежа на животе с подниманием конечностей или по очереди, или всех сразу, выгибание у шведской стенки. Недавно Подъяпольской была предложена платформа на ро­ ликовых колесиках (рис. 19), на которой особенно удобно проводить плавание «по-суху» как на животе, так и на спине

следить за режимом и нагрузкой ребенка, его питанием, за­ нятиями в сидячем положении, а также за тем, чтобы он больше времени проводил на воздухе в играх и в покое.

Лордоз

Лордоз — искривление позвоночника, обратное кифозу, — выражается в прогибании позвоночника кпереди и наблюдает­ ся главным образом в поясничной области.

Все случаи усиления поясничного лордоза могут быть раз­ делены на две основные группы: одни зависят от патологиче­ ских процессов в позвоночнике, другие — от деформаций ниж­ них конечностей.

Лордозы, возникновение которых связано с изменениями в позвоночнике, чаще наблюдаются при туберкулезных спонди­ литах и кифозах другого происхождения.

Особенно резкие лордозы наблюдаются при двустороннем врожденном вывихе бедер, параличах нижних конечностей и

61

©Укрмедшпора 2005

ноЯ части позвоночника, так как в этом случае в искривлении позвоночника и торсии позвонков принимают участие ребра. В результате торсии позвонков с той стороны, куда они по­ ворачиваются, развивается так называемый реберный горб: ребра, следуя за поперечными и суставными отростками по­ звонков в их ротационном движении, образуют резкий пере­ гиб. С другой стороны позвоночника, наоборот, образуется впадина в результате смещения ребер вглубь грудной клетки при ротации позвонков. Поэтому принято называть одну сто­ рону «конкав», а другую —• «конвекс».

Сколиозом девочки заболевают в 3—4 раза чаще, чем мальчики. Около 75% заболеваний падает на возраст от 5 до 15 лет, причем наблюдаются различные степени искривления позвоночника; кроме того, сколиозы различают по этиологи­ ческому признаку и разбивают их на группы в зависимости от формы и локализации. Тем, кто занимается лечением сколио­ за у детей, следует пользоваться какой-нибудь определенной рабочей классификацией сколиозов, чтобы не упустить из виду

10. После столбняка

11. Сирингомиэлитический

Независимо от этиологического момента, сколиозы могут локали­ зоваться в шейной, шейно-грудной, грудной, грудо-поясничной и поясничной области позвоночника, а иногда захватывать весь позвоночник.

Прогноз при сколиозе во многом зависит от того, в какой степени искривления больной начинает лечиться. Различают три степени сколиоза. Первая степень — когда больной может установить свой позвоночник в совершенно выпрямленном положении, при котором не остается ни конкав, ни кон­ векс по сторонам позвоночника. Таким образом, при сколиозе

1 Настоящая классификация составлена совместно с ироф. Мошковым.

63

©Укрмедшпора 2005