Зацепин - Ортопедия детского возраста

Genu valgum

Эта деформация характеризуется боковым искривлением колена, при котором угол открыт наружу. При двустороннем искривлении деформация носит название Х-образных ног. Не­ которая степень такого искривления колена представляет со­ бой физиологическое явление. У новорожденных искривление образует угол в 5°, у взрослых от 7° до 8°; у женщин оно бывает больше. Причина этого физиологического искривления колена заключается в расположении четырехглавой мышцы на наружной поверхности бедра, чем достигается не только разгибательное, но в то же время и абдукционное действие. Од­ новременно с этим часто наблюдается перевес функции tractus ilio-tibialis над функцией портняжной мышцы. С уве­ личением угла искривления выше указанных градусов физио­ логическое состояние переходит в патологическое. Причинами, вызывающими это искривление, чаще всего бывают послед­ ствия полиомиэлита и рахит, как ранний, так и поздний, с одновременной усиленной статической нагрузкой. Развитие этой деформации наблюдается иногда у молодых женщин, которые начинают быстро полнеть.

Из патологоанатомических изменений при этой деформа­ ции нужно отметить, что внутренний мыщелок бедра всегда бывает увеличен, а наружный уменьшен. Кроме Х-образного искривления ног, симптомом указанной деформации является также расхождение ступней при стоянии со сдвинутыми бедрами, так что между внутренними лодыжками можно по­ местить одну или даже две ладони.

Диференциальный диагноз производится между формами genu valgum, развивающимся на почве детского паралича, туберкулеза и других инфекций, а также между genu valgum и травмой коленного сустава. Что касается лечения, то при рахитическом genu valgum у маленьких детей возможно при­ менение профилактических мер, заключающихся в общем ле­ чении рахита, разгрузке конечностей и применении исправля­ ющих шин. Пружинящую шину кладут по наружной поверхно­ сти всей ноги с упором в ногу выше и ниже коленного сустава. Коленный сустав притягивают к этой шине при помо­ щи мягкого пелота. У подростков, у которых genu valgum развивается на почве статической перегрузки, эти меры не Достигают цели и выпрямления произойти не может. Однако перемена профессии может уменьшить прогрессирование де­ формации.

Для лечения genu valgum было предложено много бес­ кровных одномоментных выпрямлений, выражающихся в раз­ личных видах остеоклазий на месте эпифизарной линии или выше ее, а также в виде редрессаций самого сустава. Эти ме­ тоды не имеют больших преимуществ, а между тем могут

185

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

повлечь за собой развитие болтающегося коленного сустава или нарушение роста кости при эпифизеолизе. Наиболее со­ вершенным методом лечения genu valgum является надмыщелковая остеотомия. Особенно целесообразно рассечение кости с вогнутой стороны, но4 не во всю ее толщину, с после;- дующим легким надломом до положения гиперкоррекции; благодаря этому не происходит смещения костных отломков, а кроме того, создается некоторое удлинение конечности. За­ тем следует фиксация в гипсовой повязке до полного окосте­ нения места остеотомии (до 3 месяцев). Преимуществом остеотомии является и то, что при ней совершенно не происхо­ дит растяжения связочного аппарата коленного сустава (нами сделано более 50 таких операций).

Эта операция всегда дает хороший результат, если она соединяется с соответствующим лечением рахита. Больного, у которого оперированы две стороны, после снятия гипсовой по­ вязки выдерживают в постели еще один месяц; если операция была произведена на одной ноге, то больному после снятия гипса один месяц нужно ходить на костылях.

Genu varum

Эта деформация диаметрально противоположна genu val­ gum. При двустороннем genu varum развиваются О-образные ноги, т. е. колени имеют искривления с углом, открытым внутрь. Genu varum иногда бывает врожденным искривлением, но чаше развивается на почве рахита. При этой деформации в искривлении участвуют суставные концы бедра и большой берцовой кости. Наружный мыщелок бедра всегда бывает не­ сколько увеличен. Внутренний край большой берцовой кости часто бывает скошен кнутри. Особых болезненных ощущений эта деформация не вызывает. Бывает легкая утомляемость при ходьбе, но главным образом отмечается некрасивая походка, причем при параллельном стоянии ног между коленями быва­ ет значительное пространство. Genu varum, развившееся в ран­ нем детстве, в дальнейшем с ликвидацией рахита часто исче­ зает. При наличии стойкого искривления лечение сводится к остеотомии, которая может быть показана как на бедре, так и на голени. Место остеотомии определяется на основании рентгеновского снимка по наибольшему искривлению одной из указанных костей. Остеотомия на голени представляет неко­ торые трудности, ввиду того что большей частью приходится пересекать обе кости. Большую берцовую пересекают через разрез, проводимый с внутренней стороны голени в верхней ее трети, причем делают косую остеотомию в направлении спереди снизу вверх кзади (способ автора, рис. 78). Это нуж­ но для того, чтобы верхний небольшой отрезок большой берцовой кости в дальнейшем не был увлечен сгибателями,

186

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

а уперся бы в дистальный отломок; иначе, например, при по­ перечной остеотомии под влиянием тяги может произойти рас­ хождение отломков и развиться ложный сустав. В предупреж­ дение развития ложного сустава малую берцовую кость рас­ секают ниже, и, таким образом, она является как бы шиной

Рис. 78. Остеотомия голени по автору.

для верхней трети большой берцовой кости. После остеотомии деформацию исправляют до положения гиперкоррекции и фик­ сируют гипсовой повязкой. Таких операций нами сделано больше 30 с хорошим результатом.

Cms varum

Искривления голени под влиянием рахита развиваются главным образом в детском возрасте. Они бывают боковые или передние саблевидные, т. е. фронтальные или сагитталь­ ные. При развитии этих искривлений показан обычный противорахитический режим (больше лежать, меньше нагружать ноги), причем часто весьма значительные искривления с воз­ растом и ликвидацией рахита исчезают. При наличии стойких искривлений применяют разнообразного характера остеото­ мии, но лишь с окончанием флоридной стадии рахита, а имен­ но в возрасте после 5—6 лет. При значительных искривлениях иногда бывает недостаточно простой остеотомии. Тогда дела­ ют клиновидную или крестообразную остеотомию, а при более сильных искривлениях прибегают ко множественным или даже сегментарным остеотомиям.

Благодаря большой толщине надкостницы у рахитиков поднадкостничная остеотомия, а также последующая укладка остеотомированных сегментов производятся легко, но кости бывают исключительно твердыми. В некоторых случаях при остеотомиях этих искривлений приходится удлинять ахиллово сухожилие, так как для выпрямленных конечностей мягкие ткани могут оказаться короткими.

Все остеотомии делают под обескровливанием; техника их чрезвычайно проста, благодаря близкому предлежанию кости под кожей и значительной толщине надкостницы. Наиболее хорошие результаты дают следующие операции:

1. Крестообразная остеотомия (рис. 79), которую делают поднадкостнично в месте наибольшего искривления. Плоскость

187

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

рассечения имеет такую же фигуру, как при двусторонней углообразной остеотомии.

2.Множественная линейная остеотомия.

3.Окончатая остеотомия по Кочеву, которая тоже произво­ дится на месте наиболыпегб искривления кости (рис. 80).

Рис. 79. Виды остеотомии голени.

Рис. 80. Окончатая остеотомия по Кочеву.

При всех этих остеотомиях малую берцовую кость раз; бают на другой высоте для использования ее в качестве шины. Наложение хорошей гипсовой повязки является самым труд­ ным и ответственным моментом при лечении этих искривлений. Перед наложением повязки переднюю поверхность бедр* голени покрывают ватником, который прибинтовывают мягким бинтом. Гипсовую повязку накладывают от пальцев до сере­ дины бедра при согнутом колене. Через две недели ее пере-

188

кладывают для проверки положения и, если выпрямление ис­ кривления неполное, можно произвести дополнительное вы­ прямление. Гипсовую повязку снимают через 3 месяца, но на­ чинать ходить следует не раньше, чем через 4—5 месяцев после операции. В этот промежуток времени применяется фи­ зиотерапевтическое лечение. Таких операций нами было произ­ ведено 43.

Остеохондропатия бугра большой берцовой кости

Остеохондропатия бугра большой берцовой кости стала из­ вестна после работ Шляттера и Осгуда в 1903 г., т. е. была описана раньше других остеохондропатий.

Болезнь Шляттера наблюдается довольно часто, но реже, чем болезнь Пертеса, и главным образом у мальчиков в воз­ расте от 11 до 16 лет. Больные жалуются на боль в области колена, причем часто указывают, что эта болезненность насту­ пила после ушиба. При осмотре больного отмечается ограни­ ченная припухлость в области бугра большой берцовой кости. Все движения в коленном суставе происходят в нормальном объеме. Пальпация области большого бугра вызывает болезнен­ ность, так же как поднимание выпрямленной ноги, если ему оказывать некоторое сопротивление.

Остеохондропатия в этих случаях развивается в самостоя­ тельной точке окостенения большой берцовой кости, которая срастается с эпифизом в возрасте 15—16 лет. До этого време­ ни ядро окостенения носит хоботообразную форму. Рентгено­ логически это заболевание распознается не легко, и нужно всегда снимать оба коленные сустава в профиль: сравнение состояния окостенения в них способствует правильной диагно­ стике.

Болезнь длится 17г — 2 года без резких симптомов. Лече­ ние исключительно консервативное — уменьшение движений в суставе и ионогальванизация с кальцием.

Контрактуры коленного сустава

Контрактуры коленного сустава чаще всего встречаются после вялого и спастического детского паралича. При спасти­ ческой форме чаще всего бывают сгибательные контрактуры, а после эпидемического детского паралича контрактуры колен­ ного сустава могут быть сгибательные, разгибательные (genu recurvatum) и Х-образные (genu valgum).

Наибольшие трудности представляет лечение тяжелых сгибательных контрактур при вялом параличе. Они развиваются при парезах четырехглавой мышцы и, кроме того, когда ре­ бенок неправильно лежит с согнутыми коленями на мягкой кровати. В этих случаях большую роль играет] ортопедическая профилактика развития контрактур. При контрактурах разви-

189

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

вается чрезвычайно тяжелое растяжение мышц, расположен­ ных по разгибательной поверхности, и, наоборот, сморщивание и сокращение мягких тканей, расположенных по сгибательной поверхности (рис. 81). Мышщы и другие мягкие ткани, под­ вергнутые растяжению, значительно атрофируются; кроме то­ го, эти растянутые мышцы не могут функционировать после восстановления нервной ткани в центре, так как они находятся в состоянии ложного паралича. Паралич проходит с устране­ нием контрактуры и с применением полноценной физиотера­ пии для восстановления растянутой и атрофированной мышцы.

Сгибательные контрактуры бывают разных степеней: лег­ кие, средней тяжести и тяжелые, кроме того, осложненные бо-

Рис. 81. Схематический рисунок состояния мышц при контрактуре коленного сустава.

также вытяжение за манжетку; в более тяжелых и осложнен­ ных случаях контрактур показана этапная гипсовая повязка и операции.

Этапную гипсовую повязку для устранения контрактур коленного сустава делают из 3 гипсовых гильз: первая захва­ тывает периферический отдел конечности до сустава, находя­ щегося в состоянии контрактуры (рис. 82); вторую накладыва­ ют выше сустава до верха конечности; под обе гильзы кладут хорошую ватную подстилку, чтобы не возникали пролежни; третьей гильзой, после максимального выпрямления коленного сустава, монолитно соединяют обе первые. Первые дни после наложения повязки больные испытывают боли, по исчезнове­ нии которых наступает следующий этап, при котором разре­ зают и снимают только третью, соединительную гипсовую гильзу. При этом сустав осторожно разгибают на 10—15° и в указанном выпрямленном положении сейчас же фиксируют новой гипсовой гильзой.

Для выпрямления контрактуры требуется не более^З—5 та­ ких этапов. Проводить их нужно без сильных болей. Когда

190

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

контрактура будет устранена, больному делают съемную гип­ совую повязку и приступают к лечению бальнео-физиотера- пией и лечебной физкультурой.

Этапные повязки лучше накладывать при положении боль­ ного на спине, но нужно принимать во внимание возможность образования подвывиха голени кзади и во избежание этого при распрямлении оказывать давление на верхнюю часть го­ лени сзади наперед.

Таким образом делают несколько этапов, пока нога не рас­ прямится. Во время смены этапных гипсовых повязок ногу нельзя сгибать, так как это вызовет сильные боли. После вы­ прямления снимают всю гипсовую повязку и ногу, смазав

Рис. 82. Этапная гипсовая повязка.

предварительно вазелином, укладывают в тут же изготовлен­ ную гипсовую шину. В этой шине нога остается 2—3 дня неподвижно, только по передней поверхности делают легкий массаж. Потом ногу начинают вынимать из шины. С этого времени можно применять общие теплые ванны, массаж, потом пассивные сгибания и электризацию.

В некоторых случаях, когда после снятия этапной гипсо­ вой повязки обнаруживается неполное выпрямление сустава, мы на всю конечность, а при короткой и толстой ноге и на таз накладываем плотно охватывающую гипсовую повязку с малым количеством ваты. Только над передней нижней третью бедра кладут ватную подушку в марле. По затвердевании по­ вязки, через 2—3 дня ее разрезают по передней поверхности голени, начиная от пальцев и до надколенника. Края разре­ занной части повязки раздвигают в стороны на ширину голени

истопы. Тогда стопа и голень, не удерживаемые более ничем спереди, могут постепенно все время подвигаться вперед, спо­ собствуя этим окончательному выпрямлению сустава. Для ускорения разгибания под пятку и икру при помощи длинного шпателя подкладывают вату. Этот способ чрезвычайно прост

ихорош тем, что совсем безболезнен.

Контрактуры колена, осложненные подвывихом голени, устраняются этапной гипсовой повязкой с большим трудом, В этих случаях при этапных повязках не нужно стремиться сразу выпрямлять ногу, а нужно стараться вывести голень из

191

заднего подвывиха. Для этого помощник при смене гипсовой повязки вначале должен подтягивать голень кверху и даже сгибать ее, так как сгибание способствует выведению голени вперед. В случаях тяжелых подвывихов показано оперативное вмешательство, состоящее в рассечении суставно-связочного аппарата под коленом.

Этапная гипсовая повязка удобна тем, что лечение ею мож­ но проводить амбулаторно, причем можно пользоваться ею и для выпрямления других суставов.

Если сгибательная контрактура колена осложнена неболь­ шим Х-образным искривлением, оно может быть устранено одновременно со сгибательной контрактурной этапной гипсо­ вой повязкой. При большой контрактуре и значительном Х-об- разном искривлении для более скорого устранения обоих луч­ ше прибегать к фасциотомии Краузе.

Фасциотомию в этих случаях делают в нижней трети бед­ ра, а при контрактурах тазобедренного сустава — в верхней трети. В нижней трети бедра фасциотомию лучше производить открытым способом, так как здесь имеется несколько сосудов, при повреждении которых может образоваться гематома. При большой контрактуре после рассечения маиссиатова тракта накладывают этапную гипсовую повязку, а при небольшой — вытяжение на манжетку.

При небольших разгибательных контрактурах (genu recurvatum) лечение весьма просто. Больному ребенку снача­ ла накладывают гипсовую повязку на всю нижнюю конеч­ ность при некотором сгибании (15°) коленного сустава и разрешают ходить. Если у ребенка происходит уменьшение разгибания при снятии гипсовой повязки, ему заказывают желатиновый тутор на шнуровке под углом в 5° сгибания в коленном суставе. В ряде случаев при подобных деформациях мы наблюдали полное устранение разгибательной контракту­ ры после 7г—1 года ношения ребенком такого желатинового тутора.

Самыми сложными для лечения являются сгибательные контрактуры с подвывихом голени. В этих случаях после дове­ дения контрактуры этапной гипсовой повязкой до 20°, когда особенно выявляется подвывих, нужно произвести ребенку опе­ рацию рассечения суставной капсулы сзади колена. Для этого делают со срединной стороны коленного сустава разрез, через который тупым путем, отодвигая ткани, проникают к задней поверхности сустава. Рану расширяют пальцем и им же опре­ деляют, где находится подколенная артерия. Когда она будет ясно прощупываться позади пальца, а впереди — сустав, то по пальцу вводят скальпель, которым рассекают суставную кап­ сулу. Нож вынимают из раны и делают небольшую редрес­ сацию коленного сустава, после чего накладывают гипсовую повязку.

192

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

Заканчивая на этом описание методов устранения контрак­ тур коленного сустава, укажем, что, после того как контрак­ туры устранены и в течение 1—2 недель проведено физиомеханолечение, больным разрешается ходить. За эти недели больным изготовляют ортопедические аппараты или же накла­ дывают тонкие гипсовые повязки от пальцев до седалищного бугра. Дети, до тех пор никогда не ходившие, вскоре начина­ ют ходить при помощи костылей. Однако гипсовые повязки нехороши тем, что они мешают продолжению лечения. Поэто­ му съемные ортопедические аппараты предпочтительнее. Одна­ ко уже после хождения в гипсовых повязках в мышцах, ранее перерастянутых, возникают значительные изменения к лучше­ му, что ясно отмечается при исследовании электровозбудимо­ сти их. В тех же случаях, при которых отмечались только ложные параличи четырехглавой мышцы из-за контрактуры, мы не раз месяцев через б наблюдали возвращение почти нор­ мальной походки.

На основании таких наблюдений оперативные вмешатель­ ства в виде пересадки мышц или артродезирования суставов после устранения контрактур нужно откладывать на 1—2 го­ да. В течение этого времени наблюдают больных, леча их физио!-механотерапией и предоставляя им возможность ходить или в ортопедических аппаратах, или только в ортопедических ботинках. За это время ясно выявляется настоящее состояние мышц и возможность их восстановления, а тогда и показания к операции будут более правильными.

При спастических параличах сгибательная контрактура коленного сустава не может быть устранена этапной гипсовой повязкой. Применяется или невротомия веточек, идущих к мышцам, по Штоффелю, или удлинение сухожилий в подко­ ленной впадине. Из-за рецидивов контрактур после операции по Штоффелю мы перешли к удлинению сухожилий при сгибательных контрактурах коленного сустава у больных спасти­ ческим параличом.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Больной лежит на животе, опе­ рация производится под обескровливанием и общим эфирным наркозом. В подколенной впадине делают разрез у наружного края вдоль сухожилия двуглавой мышцы. Сухожилие выде­ ляют осторожно, так как по внутреннему краю его проходит малоберцовый нерв, который предварительно нужно обнару-

нть в жировой ткани. После его обнаружения сухожилие двуглавой мышцы ступенеобразно рассекают. Второй разрез делают у внутреннего края подколенной впадины, обнажая впряженные сухожилия полуперепончатой и полусухожильнои мышцы. Оба эти сухожилия тоже ступенеобразно рассе­ кают, после чего колено осторожно редрессируют и затем все три сухожилия сшивают с удлинением, а раны послойно за­ шивают. Гипсовую повязку накладывают в наиболее выпрям-

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

ленном положении коленного сустава; через 2 недели ее меняют при еще более выпрямленном положении сустава.

Описанных в этом разделе мероприятий и операций сдела­ но несколько сотен. В большинстве случаев они достигали цели.

Паралич мышц бедра

Паралич мышц бедра отражается главным образом на функции коленного сустава. На бедре чаще всего парализует­ ся четырехглавая мышца, поражение остальных встречается

. гораздо реже.

При параличе четырехглавой мышцы походка значительно ухудшается, так как колено легко может "согнуться и больной упадет. Выпрямление ноги в коленном суставе ,в значительной мере может происходить при помощи большой ягодичной мышцы, так как она разгибает бедро, а при стоянии и колено. Больные с парализованной четырехглавой мышцей, но со здо­ ровой большой ягодичной ходят довольно хорошо, так как, ставя ногу, прогибают ее кзади.

При поражении не только четырехглавой мышцы, но и сги­ бателей колена, (а также большой ягодичной ходьба без орто­ педического аппарата или артродеза коленного сустава де­ лается почти невозможной.

При изолированном параличе четырехглавой мышцы, даже при здоровой большой ягодичной, походка остается все-таки весьма неуверенной и больные часто падают, не говоря уже о том, что они не могут активно распрямлять коленный сустав.. Для устранения этих дефектов применяют главным образом две операции.

Пересадка маиссиатова тракта рекомендуется главным образом при неполном параличе четырехглавой мышцы или когда m. tensor fasciae latae совсем нормален.

Эту операцию Шпитци предложил делать из одного разре­ за, но его метод нас не удовлетворил; мы разработали свой,

ружно-боковой поверхности бедра от верха средней его трети вниз по наружной стороне колена и по верхней трети голени для взятия из широкой фасции полоски в 2—3 см шириной. Эту полоску очерчивают двумя параллельными разрезами от верха кожного разреза до верха голени. На наружной поверх­ ности большой берцовой кости оба разреза соединяют попе­ речным и отсюда начинают выделять полоску фасции кверху^. Выделение особенно затруднительно над суставом, который не следует вскрывать, а чем выше, тем полоска выделяется легче. Когда она будет выделена до верха разреза, в ее нижний конец с обоих углов .вшивают длинные шелковые нити

194

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.