Зацепин - Ортопедия детского возраста

жении, большой палец этой же руки надавливает на выступ наружного края стопы, а другая рука выпрямляет переднюю часть стопы, т. е. устраняет эквинизм (рис. 98, а, б). Наиболее ответственной манипуляцией при наложении этих повязок является коррекция стопы и ее удержание. Это делает врач,

сидящий сбоку стола со стороны боль­ ной ноги; повязку накладывает сестра,

аняня одной рукой фиксирует колено,

адругой удерживает таз ребенка. Повязки сменяют часто (через 15—20 дней), а поэтому они должны легко сниматься. Их делают в виде гипсо­ вых шино-повязок, у которых вся кре­ пость и толщина перенесены на зад­ нюю и боковые поверхности стопы и голени. Это достигается гипсовыми лонгетами в б—8 слоев (рис. 99), по­

верхность покрывается 2—3 слоями гипсового бинта, благода­ ря чему повязка легко разрезается. Бинтуют непременно в

Рис. 100. Ватник.

направлении снаружи внутрь на valgus и этим еще больше корригируют стопу. При затвердевании гипса пятку модели­ руют по внутренней поверхности, а стопу по наружному выступающему краю и по подошве. Под эти шино-повязки накладывают подстилку в виде ватника по передней поверх ности стопы и голени, закрывая лодыжки, и прибинтовываю' марлевым бинтом (рис. 100). Ватник на тыле стопы и голеш смягчает давление на подлежащие там сосуды и сухожилш и защищает кожу от гипсовых ножниц при снимании повязо Гладкая же задняя стенка шино-повязки предохраняет пятк от смещений и пролежней, а поэтому сзади мы ограничивае ся только марлевым бинто!м. Первую гипсовую шино-повяз:

224

накладывают в том положении выпрямления стопы, которое

апуская лечение больного, позволяя ему носить стоп-

225

тайную обувь или валенки, вместо того чтобы выполнять все назначения врача и держать ребенка под его наблюдением.

Техника лечения сменными гипсовыми шино-повязка следующая: гипсовые бинты для этой цели готовят длиной в 172—2 м и шириной в 5—6 см; во время наложения повязки

тут же, на стеклянном столе намоченного гипсового бинта, готовят лонгеты длиной, со( ветствующей длине ноги pe6v ка, заранее измерив ее cam метровой лентой по задней по­ верхности голени от колена , конца пальцев; после налож ния повязки для контроля осво­ бождают пальцы по тыльной поверхности до уровня метатар-ч софаланговых сочленений; че­ рез полчаса врач осматривает стопу ребенка, так как при та­ ком способе наложения повязок, когда ребенок лежит на живо­ те и врач только выпрямляет стопу, можно чрезмерно корри­ гировать ее и этим нарушить кровообращение; кроме того, матерям указывают на необхо­ димость срочно разрезать спе­ реди всю повязку вдоль, если пальцы посинеют, смочив пред­ варительно соленой водой по­ верхность повязки. После окон­ чания лечения детям дают ор­ топедическую обувь с косе снаружи—внутрь сходящей нанет подошвой. При этом, чтобы

точно знать наклон подошвы, не имея возможности проверить это при косой стельке, вставленной внутрь ботинка, лучше превращать обыкновенные детские ботинки в ортопедические, набивая на подошву каблук и косую набойку по наружи стороне. Весьма важно укрепление малых берцовых мышц как главных пронаторов после коррекции стопы при помог ритмической фарадизации (по 15 сеансов 2—3 курса в го;

Оба эти метода (бинтование и гипсовые шино-повязки) дают выздоровление в 63,7% всех случаев (рис.103). Прибли­ зительно 35% (так как часть больных исчезает из-под наблю­ дения) составляют или неподдающиеся консервативному ле­ чению случаи, или упорно рецидивирующие; к ним относятся косолапости амниотические, на почве артрогриппоза и др.

226

i

• Иногда при двусторонних косолапостях одна нога излечи­ вается, а другая рецидивирует; в начале лечения предвидеть это часто нельзя. Это обстоятельство зависит главным обра­ зом от состояния скелета и ано­ малий мышечной системы и связочного аппарата. Не желая торопиться с операцией, мы доводим этих детей в гипсовых повязках до 3—4 лет и, ко­ гда всякая надежда на успех

консервативного лечения отпа­ дает, производим разработан

ную нами операцию на сухо­ жильно-связочном аппарате косолапой стопы.

Операцию на сухожильно-связочном аппарате делают из од­ ного прокола и двух разрезов: 1) из прокола тенотомом на подошве производят подкожную фасциотомию натянутой fas­ cia plantaris; 2) из разреза по внутренней поверхности голено­ стопного сустава рассекают сухожилия супинаторов и связок; 3)из разреза по задней поверхности рассекают ахиллово сухо­ жилие и связки, удерживающие пятку кверху. Эта операция требует хорошей хирургической техники из-за тонкости мани­ пуляций на крошечных связках рядом с сосудисто-нервным пучком.

Операцию делают под обескровливанием, причем больной лежит на животе, а стопа — на мешке, туго набитом песком.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . 1. Прежде всего делают подкож­ ную фасциотомию fascia plantaris, для чего ассистент еще ольше натягивает ее надавливанием на головки плюсневых костей.

• Первым делают вертикальный разрез через самую серену медиальной лодыжки (рис. 104). Разрез начинают выше чег!е Х 0 Да п о д о ш в е н н о г о покрова в кожу и ведут прямо вверх

1 лодыжку на 2—4 см выше ее.

15*

227

Этот разрез сразу ведут через кожу и подкожную жиро­ вую клетчатку до lig. laciniatum. Рану широко разводят

Рис. 104.—106. а — направление кожных разрезов; б — момент операции перед рассечением дельтовидной связки; в — момент операции рассечения задних связок.

(рис. 105). Сухожилие общего сгибания пальцев тоже при­ ходится удлинять, так как оно до известной степени пре пятствует коррекции супинации и, кроме того, при коррек­ ции вызывает сильное сгибание пальцев. На все четыре конца разрезанных сухожилий кладут попарно зажимы Кохера Пеана. Затем рассекают медиальный связочный аппарату ностопного сустава (дельтовидная связка), фиксирующий ст пу в супинации. Эту связку, расположенную по внутренн краю голеностопного сустава, иногда бывает трудно наи собственно говоря, трудно найти суставную щель меж хо выраженной лодыжкой и таранной костью. Для этогс но сильно надавливать на пятку, чтобы получить Остроконечным скальпелем, вколотым с наклоном снизу

228

сзади от пяточной кости, что бывает очень часто, нужно войти сзади зондом Кохера между пяточной и таранной костью продвигая его к внутреннему краю стопы, разорвать оставп еся целыми связки между костями. Если это не удается с лать зондом Кохера, мы пользуемся хирургической отвертк Разрыв всех связок по задне-внутреннему краю сустава необ­ ходим, чтобы освободить таранную кость с указанных сторон в обоих скакательных суставах, иначе коррекция супинации пяточной кости может быть недостаточной, так как физиоло­ гически супинация и пронация происходят в пяточно-таранн суставе. После этих добавочных манипуляций стопу сове легко устанавливают в нормальное положение, причем как

Рис. 107. Lig. talocalcaneus interoaseuxn.

по внутреннему, так и по заднему краю голеностопного суста­ ва обнаруживаются большие зияния между краями костей, образующих сустав. Наличие этих зияний объясняет, поче не удавалось консервативное лечение, так как и при нем нуж­ но было бы достигнуть такого же смещения костей.

5. Раны зашивают, сначала заднюю, кетгутом. В глубине раны связки и капсулу не сшивают. Ахиллово сухожилие вос­ станавливают 1—2 швами, дозированно удлиненным. Если был разрыв m. flexor hall, long., то его сухожилие пришива

к проксимальному отрезку ахиллова сухожилия. Затем кла швы на подкожножировой слой и кетгутовые швы на кожу. В медиальной ране сшивают (посредством связывания к

6. Раны покрывают стерильной повязкой в среднем поло­ жении стопы и накладывают гипсовую шинО-повязку, которую оставляют на 8—10 дней. Повязка обычно немного промокает кровью. Затем всю повязку снимают и надевают новую, уже в некоторой гиперкоррекции против косолапости. На другой

230

ванием, но потом нужно как можно раньше переходить : чение сменными гипсовыми шино-повязками. Некоторое этих случаев поддается такому консервативному лечению, только, если оно проводится очень педантично, т. е. без nej рывов.

В тех случаях, когда консервативное лечение не дает ха, т. е. не устраняет полностью супинации и эквиниг

другие искривления устранены, мы, начиная с 3 лет, перехо­ дим к оперативному лечению. Если нет значительных KOCTI аномалий, показана операция на сухожильно-связочном рате, а при костных формах, амниотических и артрогрипгь надежный результат дает астрагалэктомия, иногда с небе.

шими добавлениями. О цию делают под обескров нием.

Астрагалэктомию мы дел<: через разрез Фогта (рис. 109

ную поверхность тыла стопы и кончается там, где прощупы­

вается головка таранной кости. Все ткани разрезают глуб< до кости; на небольшие сосуды накладывают кровоостанав; вающие пинцеты. Прежде всего нужно обнаружить голено­ стопный сустав, а потом головку таранной кости. Затем в пре­ делах этих границ мягкие ткани скальпелем отделяют от пе­ редней поверхности таранной кости, причем ассистент од; временно острыми трехили четырехзубыми крючкамииот гивает ткани кнутри и кнаружи. После отслойки мягких тка­ ней разрезают связки, удерживающие таранную кость ружной и внутренней лодыжек вокруг головки и по внутр ней поверхности кости. Таранная кость обычно небольшая смещена вниз, вперед и кнаружи, но связки ее очень проч; Последнее обстоятельство очень легко оценить тому, кто вы­ делял таранную кость при параличе стопы, когда связки дряблы и допускают движения таранной кости, почему и рас секать их .легче. Когда контуры таранной кости видны всех сторон, то, чтобы не затягивать операцию, кость мож удалить по частям. За последние годы при косолапостях мы разреза Фогта делаем разрез через внутреннюю лодыжк; линяем сухожилие т. tibialis posterior и рассекаем дель:

ную связку, т. е. делаем первую часть операции, что знач тельно облегчает удаление таранной кости; кроме топ нение сухожилия m. tibialis posterior предупреждает

232