Зацепин - Ортопедия детского возраста

Jl\ этой операции больных подготавливают предварительным вытяжением, лучше скелетным (проволока через верхний метафиз большой берцовой кости, груз не больше 10 кг).

Обычно через 2—3 недели вытяжения делают операцию, которая, как и при кровавом вправлении, начинается с опи­ санного выше разреза по Смит-Петерсену-Вредену и отделе-

Рис. 63. Операция навеса по Кенигу.

ния средней и малой ягодичных мышц от крыла подвздошной кости и над головкой бедра. После этого долотом выкраива­ ют большой, в половину толщины крыла подвздошной кости,

© Укрмедшпора 2005

разрезают ножницами или разгибают на две половины, ко­ торые поочередно отгибают книзу, перекрывая одну другой. Между ними создается .как бы углубление для головки бед­ ра. Чтобы отогнутый костио-надкостничный лоскут не под­ нялся кверху, его пришивают двумя-тремя кетгутовыми шва­ ми или к суставной капсуле, или к большому вертелу. По­ сле этого рану послойно зашивают и накладывают кокситную гипсовую повязку со штаниной на здоровую ногу (рис. 64). Больного укладывают на кровать с приподнятым ножным концом и применяют вытяжение за гипсовую повязку опери­ рованной ноги, иначе гипсовая повязка может сместиться кверху и поднять навес. В результате пр авильно проведенной операции должен образоваться костный навес вплотную над головкой бедра^ наклоненный наружным краем книзу (проф.

Рис. 64. Кокситная повязка со штаниной на здоровую ногу.

Никифорова). С течением лет на;вес от 'механического раз­ дражения головкой бедра при наступании на ногу разви­ вается и утолщается. Эту операцию можно производить у детей с пятилетнего возраста, но одномоментно на двух сто­ ронах делать ее нельзя. Полного устранения феномена Тренделенбурга не бывает. Операция чрезвычайно надежна в том смысле, что она полностью прекращает дальнейшее сколь­ жение головки бедра вверх по подвздошной кости и, таким образом, устраняет возможность прогрессивного ухудшения, какое обычно бывает при невправленных врожденных выви­ хах бедра. После операции больной 6 недель находится в первоначальной гипсовой повязке, после чего ее снимают, делают контрольный рентгеновский снимок и надевают коксит­ ную гипсовую повязку, закрывающую оперированную ногу до средней трети голени; больному разрешается ходить на косты­ лях. Во второй гипсовой повязке больной находится тоже 6 недель, после чего ее снимают; больной начинает ходить с костылем или с палкой, в зависимости от прочности навеса (рис. 65).

150

© Укрмедшпора 2005

Подвертельные остеотомии тоже применяются как палли­ ативные операции при невправимых врожденных вывихах бедра. Односторонние и особенно двусторонние задние выви­ хи у детей старше 8 лет нужно считать не поддающимися ни бескровному, ни кровавому вправлению. Бывает, что и в бо­ лее раннем возрасте такие двусторонние вывихи невправимы. При них особенно выражена бывает утиная походка и, кро­ ме того, развивается очень большой лордоз из-за опрокиды­ вания таза вперед, причем головки бедра, смещенные кзади и кверху, увеличивают видимость лордоза. В детском и юно­ шеском возрасте основным дефектом-нужно считать именно развитие лордоза, к которому впоследствии присоединя­ ются боли при ходьбе. Единственным методом борьбы с этим

предлагали паллиативные остеотомии, которые разнились друг от друга небольшими деталями в виде высоты остеотомии или направления плоскости сечения кости. Основной смысл этих паллиативных операций сводится к тому, что при них большой вертел после остеотомии отходит в сторону и не­ много книзу, благодаря чему точки прикрепления средней ягодичной мышцы отдаляются друг от друга, мышца натяги­ вается и, таким образом, функция ее улучшается. Ствол бедренной «ости, пересеченный и сращенный под углом своей выпуклой частью, служит как бы опорой таза при каждом шаге. За истекшее время почти все эти остеотомии были про­ верены советскими ортопедами, и мы пришли к выводу, что

ет лордоз, а утиная походка в той или иной степени сглажи­ вается.

Исходя из той мысли, что при вывихе бедра таз при стоя­ нии на больной ноге наклоняется в противоположную сторону (феномен Тренделенбурга) до тех пор, пока не упрется на­ ружной стороной седалищной кости в бедро, Шанц наметил дать тазу опору именно в этом месте и предложил очень простую операцию: открытую поперечную подвертельную остеотомию бедра на высоте середины верхней ветви седа­ лищной «ости (но не под седалищным бугром, так как тогда возникает опасность сдавления седалищного нерва) с по­ следующим отведением нижнего фрагмента кнаружи. Тогда между верхним и нижним фрагментом образуется открытый кнаружи угол. После рращения фрагментов в этом положе­ нии при приведении ноги верхний фрагмент прижимается к тазу, давая ему опору при стоянии на вывихнутой ноге. •Ьслед за приведением нижнего конца верхнего фрагмента

151

происходит отведение его вершины, т. е. большого вертела,

исчезает феномен Тренделенбурга, а следовательно, и хро­ мающая походка.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . По наружной поверхности бед­ ра, от большого! вертела вниз, делают разрез длиной около 15 см. Обнажив кость, отделив надкостницу и заведя под нее «защитники», на основании рентгеновского снимка намечают место поперечной остеотомии на высоте боковой части седа­ лищной кости. Чтобы получить совершенно прямую, без осколков, плоскость рассечения, по намеченной линии кость просверливают дрелью в нескольких местах близко друг от друга. Потом, црежде чем рассечь кость выше и ниже попе­ речной линии, просверливают еще два отверстия и в них ввинчивают специальные винты перпендикулярно к кости и параллельно друг другу. Эти винты проходят кортикальный и спонгиозный слои кости и кортикальный на противоположной стороне. Применение этих винтов удобно, так как короткий фрагмент трудно удержать в нужном положении.

Винты, предложенные Шанцем, бывают трех размеров, в зависимости от толщины кости. Один конец винта напоми­ нает бор, другой имеет четырехгранную форму для надевания на него ключа, вроде рояльного. При помощи .ключа винт ввинчивают в кость и им же потом вывинчивают.

Когда винты ввинчены в кость, ее рассекают долотом, после чего помощник отводит ногу в сторону, а оператор, держась за винты, руководит разведением концов кости до угла в 30° (рис. 66). При помощи винтов это можно сделать легко и уверенно. При образовании угла между фрагмента­ ми винты между собой перекрещиваются под таким же уг­ лом. На месте перекреста их прочно связывают вместе бронзо-алюминиевой проволокой, что дает надежный упор костям. После этого рану зашивают наглухо вокруг винтов, которые возвышаются над кожей. Подобную операцию при большом опыте можно делать одномоментно на двух ногах. Гипсовую повязку накладывают, как обычно, винты оставляют свободными, хотя и загипсовывают. Через три недели винты удаляют и рану закрывают сухой стерильной повязкой. Хо­ дить на костылях при односторонней остеотомии можно через 6 недель, при двусторонней — после снятия гипсовой повязки через три месяца после операции.

Заканчивая раздел о врожденных вывихах бедра, нужно указать, что в некоторых случаях лучше не делать попытки вправления даже у 3—4-летних детей, имеющих двусторон­ ние задние вывихи, так как оно неосуществимо. После вы­ тяжения нужно делать кровавое вправление. Врожденный

© Укрмедшпора 2005

Рис. 65. Рентгенограмма после операции навеса.

© Укрмедшпора 2005

Рис. 67. Рентгенограмма патологического вывиха до и после вправления (соб­ ственный случай).

© Укрмедшпора 2005

вы&их бедра у больных артрогриппозом и спастическим па­ раличом можно' считать противопоказанным для вправления из-за ригидности тканей.

\Патологический вывих бедра

Патологические вывихи бывают главным образом в тазо­ бедренном суставе и почти не встречаются в других суста­ вах. За 10 лет в больницу имени Шумской с патологическим вывихом бедра обратилось 111 больных.

Патологические вывихи бедра развиваются чаше всего на почве эпифизарного остеомиэлита головки бедра у новорож­ денных при пупочном сепсисе, а у более старших детей—при тяжелом течении туберкулезного и тифозного коксита! и на почве различных гнойных воспалительных процессов тазо­ бедренного сустава.

Причиной возникновения патологического вывиха едва ли является плохой уход за больным, но возможно, что момент вывиха совпадает со временем поднимания, перекладки боль­ ного в постели.

Рентгеновские снимки этих вывихов показывают картину разрушения головки, а часто и шейки бедра, особенно после

наблюдается различной величины деструкция головки, шейки и часто вертлужной впадины.

При гнойных кокситах (иногда с затеками в забрюшин-

и редко с сохранившейся головкой — дистензионные вывихи. Чаклин чаще наблюдал дистензионные вывихи.

Диагноз патологического вывиха ставится в большинстве случаев легко, так как родители сообщают, что была та или иная болезнь тазобедренного сустава, сопровождавшаяся высокой температурой и болями; была операция или гной прорвался сам, были свищи и т. д. Ребенок хромает, одна нога короче другой. Подобные двусторонние поражения бывают чрезвычайно редко и чаще у подростков, причем нередко заканчиваются анкилозом, например, после скарла­ тины.

Степень разболтанности тазобедренного сустава и сколь­ жения бедра по подвздошной кости зависит от того, сколько лет ребенок ходит и бегает с патологическим вывихом. Если

153

© Укрмедшпора 2005

прошло много лет, бедро обычно высоко смещается кверху ч сустав бывает сильно разболтан, особенно в случае полного разрушения головки и шейки и при далеком отстоянии ство­ ла бедра от тазовой кости. Поэтому хромота при патологи­ ческом вывихе бывает очень большой, больше чем при врож­ денном. Феномен Тренделено'урга бывает резко положитель­ ным.

Только в редких случаях патологический вывих трудно бывает отличить от врожденного. Это бывает, если родители не дают точных указаний, как развивался вывих, и нет руб­ цов после свищей. В этих случаях рентгеновский снимок подтверждает диагноз и дает точное представление о разру­ шениях, нанесенных патологическим процессом головке, шей­ ке и вертлужной впадине, а также показывает направление и величину смещения вывиха (рис. 67, а, б). При дистензионных вывихах на рентгенограмме бывает видна хорошо вы­ раженная суставная впадина и ее крыша, а кроме того, дистензионные вывихи обыкновенно сопровождаются больши­ ми нагиоениями, почему бывают видны рубцы или после раз­ резов, или после самостоятельных вскрытий абсцессов.

Л е ч е н и е п а т о л о г и ч е с к о г о в ы в и х а в основ­ ном заключается в бескровном вправлении остатков шейки бедра по типу вправления врожденного вывиха, так как только этим способом можно создать прочную костную опору на бедро, близкую к нормальной; однако это далеко не все­ гда удается.

Чтобы произвести бескровное вправление вывиха, прежде всего необходимо наличие некоторго остатка шейки, а лучше

иголовки бедра; если нет никаких признаков их наличия, то

ивправлять нечего.

Если врожденные вывихи нужно вправлять тотчас же, как только поставлен диагноз, то при патологических дело обстоит иначе, так как сначала нужно решить вопрос о дрем­ лющей инфекции, угрожающей большой опасностью обостре­ ния процесса и развития сепсиса, что может привести к смерти.

Поучителен случай патологического вывиха у девочки Жени Б., воз­ никший непосредственно вслед за ее рождением от эпифизарного остеомиэлита на почве пупочного сепсиса. Через полтора месяца девочка была принесена к нам на консультацию и родные требовали, чтобы было произ­ ведено вправление. Свищи у девочки зажили, на рентгенограмме были видны остатки шейки. Родным было дано подробное объяснение, почему нельзя произвести вправление. В течение полутора лет остатки шейки значительно трансформировались и выявились даже остатки головки бедра, однако лейкоцитоз и РОЭ были значительно повышены. Вправление произвели, когда больной'было 2'/г года. После вправления температура поднялась до1 39° и держалась несколько дней.

Распознавание дремлющей инфекции у маленьких детей довольно трудно, и, если патологический вывих произошел

©Укрмелтппря ?005

сейчас же после рождения ребенка на почве эпифизарного остеомиэлита, то вправление вообще не следует делать рань­ ше 2 лет. За полгода до вправления нужно начать делать общие исследования крови, следить за лейкоцитарной форму­ лой и РОЭ.

Если вправление надолго откладывается, а ребенок много ходит и бегает, то, чтобы бедро меньше сместилось кверху, на ребенка нужно надеть шинно-гильзовый аппарат с разгруз­ кой на седалищный бугор, чтобы нога в аппарате свободно висела и больной не доставал ею до земли, а ходил на дуге аппарата. По нашему опыту, с вправлением можно ждать до 5 лет, но перед ним надо применить вытяжение. Техника вправления патологического вывиха та же, что и врожденно­ го, но только грубее, так как на месте бывшего нагноения имеется рубцовая ткань, препятствующая вправлению и за­ полняющая впадину, почему здесь в конце вправления показа­ на имплантация бедра. При неудаче вправления нужно при­ менить гипсовую этапную повязку для устранения контрактуры приводящих мышц. i

При впр^Елении патологического вывиха нет типичного звука ©правления, как при врожденном, но есть ощущение вхождения в вертлужную впадину; при контроле на релюксацию происходит ясное выскакивание бедра, возникает контрактура колена и появляются другие симптомы. Гипсо­ вую повязку обычно накладывают на одну ногу в первом лоренцовском положении. Продолжительность фиксации должна быть до' 8—9 месяцев, если существует небольшой остаток шейки; меньше при большом остатке и совсем не­ большая i(3 месяца), если после вправления поднялась температура и было воспаление.

По нашему опыту, после удавшегося вправления деструкционных вывихов в дальнейшем развивается сгибательная контрактура, так что в некоторых случаях приходится делать остеотомию. Результаты вправления дистензиюнных вывихов гораздо лучше в смысле величины движений в тазобедренном суставе, потому что при них, очевидно, сохраняется часть суставного хряща.

Вправление после тифозных вывихов должно быть отло­ жено на некоторый срок тоже из-за дремлющей инфекции. Вправление вывиха на почве туберкулезных кокситов не мо­ жет быть таким, как при врожденных вывихах. Если вывих замечен вскоре после его появления, нужно применить вытя­ жение. Ногу устанавливают в отведенное и ротированное внутрь положение; величину груза назначают, в зависимости от возраста больного. Рентгенологический контроль произ­ водится на койке. Когда головка войдет во впадину, то в том же положении, в каком она вошла, накладывают гипсовую повязку.

155

Больному с застарелым вывихом после туберкулеза, обра­ щающемуся по поводу большой хромоты и болей при ходьбе, делают уже не вправление вывиха, а операцию внесуставного артродеза. Эта операция применяется и в других случаях туберкулезных кокситов, когда, после долгого консервативного лечения остаются боли в суставе в связи с некоторой его подвижностью. В этих случаях, кроме изменений в суставе, наблюдается еще порочное положение бедра в виде приведе­ ния и сгибания, а поэтому предварительно можно применить подвертельную косую остеотомию. Обе операции при хоро­ шей технике можно делать одномоментно — сначала остеото­ мию, потом артродез.

Рис. 68. Операция внесуставного артродеза.

Кроме костылей и тяжелого ортопедического аппарата, больным с патологическим вывихом при полном разрушении головки и шейки можно помочь операцией внесуставного артродеза. Операцию эту нужно делать только у подростков 14—16 лет, когда полностью закончились процессы окосте­ нения.

Операцию внесуставного артродеза производят по спосо­ бу Т. П. Краснобаева. Делают разрез по Смит-Петерсену- Вредену, как при образовании навеса, среднюю и малую ягодичные мышцы отсекают от места прикрепления к под­ вздошной кости и сдвигают кзади. Надкостница остается на подвздошной кости. Обнажают и большой вертел. Затем из наружной поверхности подвздошной кости образуют костнонадкостничный лоскут, как при навесе, но уже длиннее. Далее, долотом, поставленным на передне-верхнюю поверх-

156