Зацепин - Ортопедия детского возраста
.pdf
ть рецидива. После удаления таранной кости пяточную зсть устанавливаем в вилку голени и, если деформация устранена, то на этом операцию заканчиваем.
Коррекция после астрагалэктомии иногда бывает неполной: 1. Может остаться эквинизм; тогда нужно осторожно из нутри сустава рассечь заднюю стенку капсулы и связки, не поранив сосудисто-нервного пучка, лежащего сзади внутрен ней лодыжки, и сделать подкожную тенотомию ахиллова сухо
жилия.
Рис. 111. Клиновидная резекция косолапой стопы.
2.Помещению пяточной кости в вилку голени может ме шать гипертрофированная наружная лодыжка; тогда нужно сделать остеотомию лодыжки или ее резекцию.
3.Полная коррекция стопы может не удаться из-за разра щения кубовидной кости; тогда приходится срубать долотом
ееверхне-переднюю поверхность.
Втяжелейших случаях приходится прибегать ко всем эт; добавочным вмешательствам, и достигается не только косме
тически, но и функционально хороший результат. Мы наблю даем в течение 13 лет одного больного, которому в семилет нем возрасте по поводу амниотических косолапостей нами бы ли сделаны в 2 приема на обеих ногах астрагалэктомии. Сейчас он—студент, крепкий молодой человек, с правильно стоящими стопами, который каждый день круглый год ездит в Москву в институт и ходит в любую погоду до станции и обратно 5 километров, не считая ходьбы по Москве и стояния
в вагоне. Такая функциональная проба является хорошим под тверждением целесообразности этой операции. На рис. ПО изображена рентгенограмма стоп этого больного, сделанная через 13 лет после операции.
Дети, поступающие на лечение в возрасте старше 10 лет и особенно неудачно леченные, у которых, кроме всех призна ков тяжелой косолапости, отмечается еще и приведение перед него отдела стопы, лечатся стационарно. Сначала им кладут сменные гипсовые шино-повязки для возможного выпрямле ния стоп. После 5—6 этапов, когда будет достигнуто возмож ное выпрямление, делают операцию на сухожильно-связочг аппарате. Если эластичность и подвижность кожи бывают не достаточными, то даже при полном освобождении таранной кости стопу корригировать не удается. Тогда операцию закан чивают астрагалэктомией, которая производится очень легко, так как таранная кость до этого была освобождена от связок по ее внутренне-задНей поверхности.
Если выпрямление стопы гипсовыми повязками недостаточ но, сразу же делают астрагалэктомию, к которой в тяжелых случаях добавляют клиновидную резекцию. Клин, обращ ный основанием кнаружи, иссекают из переднего отдела пя точной кости и переднего отдела кубовидной, захватывая уз кую часть из ладьевидной (рис. 111). При большом выступании кубовидной кости клин лучше делать серповидным по Куслику. Этим и заканчивается перечень основных операций при врожденной косолапости, так как надлодыжечную остео томию мы на нашем большом материале делали только 2 ра за, и то потому что стопы были настолько изменены предыду щими операциями, что оперировать можно было только выше.
Плоская стопа
Плоской стопой, pes planus, pes plano-valgus, называется искривление стопы, обратное врожденной косолапости. При этом виде искривления стопа фиксирована в пронированг и отведенном положении и, кроме того, опущен ее продоль
ный свод. Плоская стопа может быть врожденным и приобре тенным недостатком.
Врожденная плоская стопа не является редким искривле нием. По нашим данным, она встречается в 11,5% случаев среди других врожденных деформаций стопы, причем одно стороннее плоскостопие наблюдается чаще двустороннего.
Симптомы врожденной плоской стопы следующие: подошва плоская, без контуров, иногда даже выпуклая, из-за чего сто па кажется ненормально длинной; тыл стопы плоский, иногда вогнут, и на нем отмечается значительное количество кожных складок, тогда как на подошве их нет; у только что родив шихся детей на нижней половине голени снаружи от гребешка
льшой берцовой кости отмечается на мягких частях глубо кое вдавливание, которое оставила стопа (рис. 112); голень
•внительно с другой более |
тонкая; вся стотт находится в |
|
южении сильной пронации, несколько отведена и |
сильно |
|
та в тыльную сторону; |
когда ребенок лежит на |
спине, |
льцы стопы отведены кнаружи, а ее тыл почти касается го лени. Описанная картина напоминает состояние плоской сто пы, кненное пяточной стопой, что обычно и бывает в
Рис. 112. Врожденная плоская стопа (собственное наблюдение).
первые недели существования ребенка с врожденной плоской стопой. По Фруминой, эти деформации встречаются в 16,23% случаев.
Врожденные плоские стопы бывают различных форм — от самых легких до очень тяжелых. Патогенез врожденного пло скостопия такой же, как врожденной косолапости, но при нем происходит укорочение и натяжение пронаторов и соответ ствующее этому расположение костей.
При врожденном плоскостопии нередко наблюдается нали чие os tibiale externum, которая с возрастом сливается с ладьевидной костью (рис. 113).
При плоскостопии положение костей другое, чем при вро жденной косолапости, а состояние мягких тканей прямо про тивоположное — преобладают пронаторы и ослабевают супи наторы. Чтобы иметь ясное представление о том, что такое врожденное плоскостопие, нужно посмотреть на рентгенограм-
(рис. 114) тяжелого случая этой деформации, при котором Таранная кость головкой повернулась на 90° в сагиттальной скости, в результате чего вершина ее головки обращена вниз и образует на подошве выпуклость, а ее задняя часть
235
образует сустав с вилкой голени. При этой тяжелейшей <: плоскостопия изменена не только анатомия костей, но и хождение сухожилий малых берцовых мышц. Сухожилия идут ниже наружной лодыжки, оба вместе в одном влага. те, очень натянуты и прикрепляются в одном мес^ передне-наружном краю пяточной кости. Очевидно, суцц ют и другие аномалии мягких тканей, но их во время опера ции проследить не удалось.
Рис. 114. Пронация пятки при плоскостопии.
Существуют и более легкие формы плоскостопия. При личных его степенях таранная кость бывает повернута в ви. голени, соответственно величине плоскостопия. Ладьевг кость смещена кнаружи и, кроме того, повернута вокруг с сагиттальной оси так, что бугристость ее находится вн края стопы. Пяточная кость находится в опрокинутом нии: задний конец ее поднят кверху, передний смещен к Кубовидная кость бывает смещена передней поверхно вверх. Ладьевидная кость изменяется, принимая клиновидн форму, причем основание клина направлено в сторону nt. вы. Изменения мягких частей при плоской стопе заключак в общем удлинении подошвенного связочного аппарата L ствие его растяжения. Кроме того, они утолщаются и ги трофируются; тыльные же связки, наоборот, становятся t
тонкими. Большие берцовые мышцы, передние и задние, рас тянуты и ослаблены; малые берцовые утолщены и натяг
235
Рис. 113. Рентгенограмма os tibiale externum.
Рис. 115. Рентгенограмма врожденного плоскостопия (собственное наблюдение).
Определить врожденную плоскую стопу не трудно. Пятка резко выделяется книзу, вся передняя часть стопы пригнута к голени и находится в резкой пронации и в некоторой степе ни отведения. В зависимости от возраста ребенка, а также в силу того, что в ряде случаев у детей и с самого начала не возникает резкой деформации, картина бывает различной. Об ращение к врачу по поводу плоской стопы в детском возра сте происходит обычно из-за неправильного стояния стопы, часто связанного с неправильным изнашиванием ботинка; в некоторых случаях бывают жалобы на быструю утомляемость ребенка и боли при ходьбе. Если смотреть на такого ребенка со стороны спины, обнаруживается, что ахиллово сухожилие идет не прямо вниз, а криво кнаружи в направлении к пятке вследствие сильной пронации пяточной кости (рис. 115). Диференциальная диагностика характера плоскостопия не трудна. Диагноз травматического и паралитического плоско стопия ставится на основании анамнеза.
Резкие состояния плоскостопия, осложненного пяточной стопой, обычно в течение первых месяцев (или до года) сами собой уменьшаются, но искривления в виде резкой плоской стопы остаются и в дальнейшем при нагрузке стоп с началом ходьбы фиксируются и увеличиваются.
Врожденное плоскостопие у детей лечат также, как и врож денную косолапость, но в обратном направлении, и лечение дает гораздо лучшие и более быстрые результаты. Однако тяжелые формы, как можно видеть по рентгенограмме, даже при оперативном лечении не дают значительного улучшения.
В самые первые месяцы после рождения лечение заклю чается в пассивной гимнастике, направленной против тыльного сгибания, пронации и отведения стопы, повторяемой несколь ко раз в день. Эти упражнения заканчиваются бинтованием стопы и нижней части голени фланелевым .бинтом в направ лении 'на косолапость и конскую стопу. В легких случаях это го лечения бывает достаточно.
Если |
врожденная деформация выражена сильно, мы на |
т Ре |
месяце присоединяем к этому лечению гипсовую ши- |
НУ> сделанную по тылу и наружному краю стопы и удержи вающую стопу в положении косолапости и конской стопы. На П 5Г шестом месяцах, если этого для исправления плоской стопы бывает недостаточно, мы надеваем для коррекции дефор мации гипсовые повязки. Гипсовую повязку накладывают при Сложении больного на спине; помощник берет одной рукой }а пальцы стопы и оттягивает ее в положение конской стопы,
) д н |
1енно производя супинацию и приведение передней |
1 а с |
шм; другой рукой он удерживает верхнюю треть го- |
Вэтом положении накладывают ватник и прибинтовы-
омарлевым бинтом. Сверх бинта, по наружно-перед- краю стопы и голени кладут лонгету и прибинтовывают
237
еуо циркулярными ходами гипсового бинта на varus. Гипсе вую повязку моделируют по внутреннему краю стопы ладьевидной костью с целью образования свода. У бс взрослых детей мы пользуемся подобным же методом нало жения гипсовой повязки, но, кроме того, прибавляем с совую лонгету по подошве, чтобы иметь в этом месте б прочную опору для моделирования свода. После смены дос
точного количества таких гипсовых повязок, когда стопа при нимает нормальный вид и обрисовывается продольный свод а ребенок начинает уже ходить, мы сразу же даем ему кий фетровый или войлочный супинатор. Одновременно про
дим лечение для укрепления мышц в виде массажа и актив ной гимнастики.
Легкие случаи плоскостопия у детей вообще нужно леч! функционально, а не ортопедической обувью и стельками выкладкой сводов, как при статическом плоскостопии. Фун кциональное лечение должно быть направлено на укрепление мышц, поддерживающих свод (mm. tibial, ant. et post
m. peroneus lo/ng.). Это достигается хождением детей на по. пальцах (на цыпочках), к чему их нужно приучать постеп< но, чтобы они потом могли бы ходить так целый день.
Кроме того, |
полезно |
проводить следующее упражнег |
(рис. 116): а) |
ребенка |
ставят в первое положение — пя-i |
вместе, носки врозь; б) он становится на полупальцы; в) опу скается на наружный край стоп; г) стоя на наружном кр стоп, сгибает пальцы. Такое упражнение делают несколько раз (5—6), а затем ребенок ходит по комнате на полупаль цах, после чего еще раз повторяет упражнение.
Кроме того,; мы применяем метод, предложенный А. С. И; земцевой; он заключается в том, что больной стоит деформированной ноге, удерживая равновесие рукой, производит поворот туловищем и другой ногой в сторону больной ноги, вследствие чего происходит подъем внутреннего края стопы с резким напряжением передней и задней боль ших берцовых мышц и перевод стопы в резкую супинацию^
Проведение несколько раз в день подобных упражнеь значительно укрепляет указанные мышцы, которые заведуют удержанием свода стопы. Кроме того, к этим методам лече ния мы прибавляем ритмическую фарадизацию передней задней больших берцовых мышц совместно с икроножн< Усиление этих мышц способствует супинации стопы. Хорошим упражнением для плоских стоп является ходьба по песку, еще лучшим—• лазанье на гладкий столб, причем больно* должен обхватывать его внутренними краями стоп.
В случаях нерезко выраженного плоскостопия, сказыва щегося главным образом в неправильной походке и лег* утомляемости, назначают ношение супинаторов, которые в боль шинстве случаев лучше изготовлять в виде индивидуальны
238
стелек; «роме того, применяют указанную выше укрепляющую терапию. Одновременно с этим мы совершенно запрещаем этим больным ходить босиком, носить обувь без каблуков на тонкой или резиновой подошве, а, наоборот, рекомендуем но шение обуви с толстой подошвой, хорошо поддерживающей свод стопы, и вложенным туда супинатором. Чрезвычайно ва жен вопрос: носить ли супинатор постоянно или же наде-
Рис. 116. Гимнастика при плоскостопии.
вать его только на то время, когда стопа подвергается наи большей нагрузке. Постоянное ношение супинатора, облегчая Функцию супинирующих мышц, в то же время не дает им достаточной возможности физиологического укрепления и, таким образом, ведет к ослаблению их. Поэтому ношение су пинаторов должно быть рекомендовано только для прогулок и положений, связанных с нагрузкой стоп. В остальное время Дня больной должен быть освобожден от ношения супина торов.
Резко выраженные и тяжелые случаи плоскостопия снача ла лечат этапными гипсовыми повязками, как и при врожден-
23£
ной косолапости, но в обратном направлении: стопу супп руют, ставят в конское положение и бинтуют на супинаи т. е. от врача, а моделируют внутренний край подошвы наружную поверхность пятки.
Если пяточный бугор сильно подтянут кверху, то лечением этапными гипсовыми повязками нужно ст образно удлинить ахиллово сухожилие.
По окончании лечения больному заказывают индив альную стельку-супинатор с выложенными продольн поперечным сводом стопы.
Если при врожденном плоскостопии таранная кость опро нута головкой вниз и образует на подошве выпуклость, i оперативно переместить ее в нормальное положение. Эту < цию, которая нигде еще не описана, производят из 2 разре: Первый разрез делают по наружной поверхности голени вд сухожилий малых берцовых мышц и кончают на наружном кр подошвы. Через этот разрез обнаруживаются 2 очень нат; тых сухожилия малых берцовых мышц, лежащих рядом прикрепляющихся в одной точке по наружно-переднему кр пяточной кости. Сухожилие длинной малой берцовой мьш отрезают в месте его прикрепления, а сухожилие корот; малой берцовой мышцы ступенеобразно рассекают для уд нения. До его сшивания разрезают весь суставно-связочг
.аппарат голеностопного сустава по наружной поверхности, в результате чего таранная кость по той же поверхности ос бождается от всего связочного аппарата. Рассеченное жилие короткой малой берцовой мышцы сшивают, а сухо; лие длинной малой берцовой мышцы прошивают шелково удавкой и проводят подкожно к внутреннему краю сто Наружный разрез двухэтажно зашивают.
Второй разрез делают по внутренней поверхности голено стопного сустава от верха внутренней лодыжки до бугрж сти ладьевидной кости. Через этот разрез вскрывают голе стопный сустав по внутренней поверхности, осторожно раа кая дельтовидную связку, так как при этом легко поранит; сухожилие гл. tibial, posterior. Таранная кость обнажаете* видно, что головка ее опрокинута прямо книзу. Головку то освобождают от всех связок, после чего ее при помощи ватора поднимают кверху и этим заполняют прогиб подъе; стопы, наблюдаемый при этих формах плоскостопия. таранная кость удержалась в новом положении, необхо; подготовка для образования анкилоза между головкой тар ной кости и ладьевидной. Для этого с прилежащих поверз стей обеих костей скальпелем срезают хрящ. Декартиля рованные поверхности костей составляют, прочно сши шелковым швом (костная игла легко прошивает эти кс детском возрасте) и, кроме того, кладут два-три подкр* ющих кетгутовых шва. Этим таранная кость до
почно фиксируется в'новом положении. Сухожилие m. tibial. osterior вывихивают кпереди от внутренней лодыжки, рану яшивают двухэтажным швом. Перед этой операцией делают общим правилам ступенеобразное удлинение ахиллова сухожилия и пяточный бугор крючком-однозубом спускают
вниз.
Гипсовую повязку накладывают в положении легкой кон ской стопы, супинации и моделирования продольного внут реннего свода стопы. Через две недели эту повязку снимают, стопу осматривают и накладывают новую гипсовую повязку, причем иногда полезно бывает на подошву стопы положить соответственной величины супинатор.
Приобретенные формы плоскостопия
Рахитическая плоская стопа часто наблюдается при других рахитических искривлениях нижних конечностей, например, при Х-образных и О-образно изогнутых коленях. Под влиянием рахита предплюсневые кости размягчаются и становятся мало упругими, вследствие чего легко поддаются под тяжестью тела. В результате детская стопа переходит из супинационного положения в пронационное, а продольный свод опускается и тем больше, чем сильнее отведена стопа.
Статическое плоскостопие наблюдается у детей сравнитель но редко. В этом возрасте оно чаще бывает связано с явле ниями рахита или с нарушением обмена веществ, выражаю щимся в ожирении. Статическое плоскостопие чаще наблю дается уже у подростков, у которых оно возникает в связи с их занятиями при чрезмерной и продолжительной нагрузке стоп. Плоскостопие в этом возрасте мало отличается от тако вого же у взрослых и плохо поддается функциональному лече нию; поэтому таким больным прописывают стельки с выклад кой сводов.
Пяточная стопа
Врожденная пяточная стопа, pes calcaneus sursum flexus, нередко встречается у новорожденных. Чаще она соединяется плоской стопой. Вначале особых анатомических изменений фи врожденной пяточной стопе не наблюдается, но в даль нейшем, в связи с неправильной нагрузкой стопы, возникают соответствующие деформации. Лечение врожденной пяточной г°пы проходит по типу лечения плоской стопы. Первые меся- lbi после рождения делают пассивную гимнастику в виде °Дошвенного разгибания и бинтуют фланелевым бинтом в уложении конской стопы. Если устранения деформации не ^Роисходит, то лечат при помощи наложения гипсовых повязок положении конской стопы с добавлением супинации или нации, в зависимости от осложняющего пяточную стопу
Ртопедия детского возраста |
241 |