Зацепин - Ортопедия детского возраста

ликвидацию явлений, связанных с травмой (кровоизлияние, инфильтраты, рубцевание), что достигается с помощью диа­ термии, ноногальванизации с йодистым калием, УВЧ, а также массажем и общими теплыми ваннами. Массаж и общие теп­ лые ванны являются очень хорошими средствами, если толь­ ко их применяют настойчиво в течение 2—3 месяцев, еже­ дневно, с последующим наложением профилактических шин против развития контрактур (приводящей и ротации внутрь). Для маленьких детей эти профилактические шины лучше

Рис. 29. Акушерский паралич (собственные наблюдения).

всего готовить из толстого плотного картона:, который выре­ зают во всю длину руки от конца пальцев и до верха плеча. Картон опускают на полминуты в горячую воду, после чего его легко контурировать по руке при согнутом локтевом су­ ставе и крайне супинированном положении ладони.

Шину выстилают ватой и прибинтовывают к руке младен­ ца. Затем нужно еще долгие месяцы 'следить за тем, чтобы ребенок пользовался этой рукой точно так же, как и здоро­ вой, для чего на время привязывают здоровую руку под ру­ башкой, не надевая на нее рукава.

При рано начатом и энергично проводимом лечении во многих случаях почти полностью исчезают всякие послед­ ствия акушерского паралича. Дети более старшего возраста, своевременно не леченные, уже не могут нормально поднять руку ко рту, т. е. по команде «подними руку ко рту» обыч­ но подносят пальцы, да и всю кисть тыльной стороной ко рту, тогда как ладонная обращена вперед от лица (рис. 29). С одной стороны, это движение свидетельствует о нефункцио­ нальном состоянии верхней конечности, с другой стороны, яв-

84

©Укрмедшпора 2005

ляется очень характерным диагностическим симптомом аку­ шерского паралича. Лечение этих детей старшего возраста дает гораздо худшие результаты, причем особенно трудно бывает бороться с развившимися уже контрактурами приве­ дения руки и ее ротации Енутрь. В тяжелых случаях показана надмыщелковая остеотомия плечевой кости для ротации предплечья кнаружи. Остеотомию лучше делать в пределах нижней трети плечевой кости, так как в этом месте кость срастается скорее и надежнее, а в средней трети можно опасаться образования ложного сустава. Лучше всего в этих случаях применять метод Кочева — окончатую остеотомию, чтобы при повороте на 90° или даже 180° в месте, где произ­ ведена операция, иметь нечто вроде замка, препятствующего обратному повороту костных отломков даже в гипсовой по­ вязке. Этот замок как раз и получается при остеотомии по Кочеву.

Разрез делают по задней поверхности плеча так, чтобы не поранить лучевого и других нервов; трехглавую мышцу раз­ двигают по ее волокнам, надкостницу сдвигают в стороны; сверлом, сначала тонким, делают канал в плечевой кости, по­ том более широкой фрезой просверливают в кости окно. При этом мягкие ткани предохраняют защитниками,- чтобы не повредить сверлом сосудов и нервов. Затем края просверлен­ ного отверстия перерубают долотом (рис. 72), тогда кость легко поворачивается до нужного угла, а образующийся за­ мок хорошо ее фиксирует. Мягкие ткани зашивают послойно и накладывают гипсовую повязку, как и при операции артродеза плечевого сустава.

При полном параличе дельтовидной мышцы, как и при полиомиэлитическом параличе этой мышцы, следует произво­ дить артродез плечевого сустава (см. следующий раздел).

Паралич дельтовидной мышцы

В лечении паралича дельтовидной мышцы, встречающего­ ся особенно часто, очень большое значение имеет профилак­ тика ее растяжения. Дельтовидная мышца состоит из трех частей: ключлчной, акромиальной и спинально-лопаточной. Паралич всех этих трех частей встречается редко — обычно же болезнь поражает только одну или две части. В первое время после острого периода полиомиэлита бывает парез всех трех частей дельтовидной мышцы, что создает впечатление полного паралича ее. Однако клиническое наблюдение над ходом восстановления этой мышцы при применении профи­ лактических шин показывает, что часто первичное широкое поражение ее, создающее полную невозможность поднимать руки кверху, постепенно проходит. Поэтому среди ортопедов установилось правило — при всяком параличе дельтовидной

© Укрмедшпора 2005

мышцы сразу же назначать профилактические шины. Значе­ ние их заключается в полной разгрузке дельтовидной мышцы от тяжести верхней конечности, вследствие чего шины кон­ струируют с таким расчетом, чтобы тяжесть руки переноси­ лась на подвздошную кости таза и на боковую поверхность грудноц. клетки, плечо находилось поде углом отведения в 90°, локте&ой сустав был согнут под прямым углом и предплечье супинировано (рис. 30). Подвешивание руки на косынку не

легкого ее массажа и очень осторожного приме­ нения движений). По от­ ношению к дельтовидной мышце особенно легко может сказаться вред уси­ ленных физических упра­ жнений при постепенном восстановлении ее. О возможности переутомле­ ния восстанавливающихся мышц при детском пара­ личе не нужно забывать

Часто ортопедическая профилактика не применяется, больные приходят не только с парализованной, но и с сильно

дежды на ее восстановление ни физиотерапевтическими, ни другими методами и возможно только оперативное лечение, которое состоит в пересадке большой грудной или трапецие­ видной мышцы. Первая пластика предложена Гильдебрандтом, вторая Манером, но нужно сказать, что обе они при на­ личии действительного поражения дельтовидной мышцы не дают хорошей замены ее; если же некоторая сила дельтов-зд- ной мышцы сохраняется, то эти мышечные пластики не стоит производить, так как больной имеет возможность и без них поднимать до известной степени руку, не имея тех больших

86

Рубцовых обезображиваний на груди или на плече, которые оставляют эти операции.

В этих случаях артродез плечевого сустава является наи­ более целесообразной операцией, досле которой рука двигает­ ся за счет мышц лопатки, в результате сращения плечевой кости с лопаткой под прямым углом.

Когда мышцы лопатки расслаблены, рука опускается, поворачивая верхний конец лопатки кнаружи вниз; при под­ нимании лопатки поднимается и рука. После удачного артродезирования больные выучиваются владеть рукой, поднимая ее до уровня надплечья и опуская ее. Поднимание и опуска­ ние руки происходят с довольно большой силой; больные легко могут нести подмышкой тяжесть, прижимая ее к боку рукой, которая до операции беспомощно болталась около туловища.

Артродез плечевого сустава, как уже было сказано, мож­ но делать при всяком тяжелом состоянии плечевого сустава, но он дает особенно блестящие результаты, если не пораже­ ны мышцы, заведующие движениями локтевого сустава и кисти. Бизальский даже считает, что если паралич распро­ страняется на локтевой сустав и кисть, то артродез делать не стоит, а больному лучше дать ортопедический аппарат. Одна­ ко другие авторы (Вульпиус и др.) считают, что артродез плечевого сустава даже при параличе всей руки улучшает состояние больного, который после этого до известной сте­ пени может управлять ею. К такому же выводу пришли и мы на основании наблюдений над 20 больными, у которых были сохранены все мышцы руки, кроме дельтовидной. После артродеза больные начинали работать рукой так, как будто она была совсем здоровой. У тех же больных, у которых трехгла­ вая и двуглавая мышцы были в состоянии пареза, эти мышцы восстановились, в связи с чем значительно' улучшилась функция руки. Одному больному мы сделали артродез плеча при почти полном параличе всех мышц руки — сохранились только небольшие огибательные движения пальцев. Этот боль­ ной с особенно выраженным болтающимся суставом плеча, и рукой, беспомощно висящей вдоль тела, совсем не мог не только владеть ею!, но и с помощью другой руки с трудом просовывал ее в рукав одежды. Вместо того чтобы дать ему аппарат, мы сделали артродез, и больной стал хорошо управ­ лять больной рукой. Он прижимает руку к туловищу настоль­ ко^ сильно, что свободно удерживает тяжелую книгу или дру­ гой предмет. Таким образом, артродез не только допускает некоторое управление рукой, но и возможность кое-какого са­ мообслуживания.

Артродез плечевого сустава можно делать, начиная с 11-летнего возраста. Первым произвел эту операцию Альберт, но ввел ее в общее употребление Вульпиус. Артродезирование

87

® Укрмрг^мтпря 7QQ5

плечевого сустава удается нелегко, и поэтому некоторые авторы, например, Гоффа,, считали невозможным получить; костный анкилоз в этом суставе.

О п е р а ц и я а р т р о д е з а п л е ч е в о г о с у с т а в а п о З а ц е п и н у . Производится продольный разрез по передней поверхности плечевого сустава, начиная с акромиального отростка и через дельтовидную мышцу. В этом месте дельто­ видная мышца бывает сильно истончена и легко разъединяет­ ся до суставной капсулы, которую вскрывают тоже продольно

вить поверхность головки для более плотного ее прилегания. Некоторые авторы на этом операцию и заканчивают, зашивают рану и надевают гипсовую повязку, но при этом анкилоз очень долго не наступает (до 6 месяцев). Мы для ускорения анкилозирования забиваем гвоздь из буль­ онной кости через акромиальный отросток в головку плечевой кости. Этот прием не только ускоряет анкилозирование суста­ ва, но и хорошо фиксирует его. Прошивание проволокой по Вульпиусу не производится.

Перед забиванием костного гвоздя руку устанавливают в положении отведения до прямого угла с отклонением вперед на 70°, чтобы больному было удобно есть. За последнее вре­ мя мы забивали гвоздь из клыка кабана, изгиб которого очень при этом удобен (рис. 31). Стерилизуется клык очень хорошо. Мышцу над суставом зашивают, а отрезанное сухо­ жилие длинной головки двуглавой мышцы пришивают к акромиальному отростку. Затем зашивают подкожный жировой слой и кожу и накладывают гипсовую повязку, состоящую из корсета и повязки на руку (рис 32); между корсетом и

88

© Укрмедшпора 2005

31. Артродез плечевого с; (по автору).

©Укрмедшпора 2005

повязкой на руку вгипсовывают деревянную распорку. Через. 3 месяца уже образуется анкилоз, гипсовую повязку снимают и заменяют съемной гипсовой шиной еще на 2 месяца, в те­ чение которых делают массаж.

Гохт предложил расщеплять головку плеча и насаживать ее на обнаженный акромион. Эта операция в двух наших случаях дала хороший результат (рис. 33).

Рис. 33. Артродез плечевого сустава по Гохту.

Операцию артродеза плечевого сустава нужно отнести к надежным. Так, например, один мальчик, оперированный нами по поводу паралича правой дельтовидной мышцы при здо­ ровом состоянии других мышц, стал впоследствии, хорошим плотником.

Паралич двуглавой и трехглавой мышц

Паралич двуглавой и трехглавой мышц создает тяжелую картину поражения руки. Выпадение функции одной трехгла­ вой мышцы не влечет за собой тяжелых функциональных расстройств, так как разгибание руки в локтевом суставе производится за счет тяжести предплечья; поэтому при пара­ личах вследствие болезни Гейне-Медина выпадение трехгла­ вой мышцы не играет большой роли.

Паралич двуглавой мышцы, наоборот, ведет к значитель­ ному ухудшению функции руки. При изолированном парали­ че двуглавой мышцы можно произвести пересадку одной из головок трехглавой мышцы. Гоффа и Вульпиус с успехом пе­ ресаживаю^ наружную головку трехглавой мышцы. Сухожи­ лие этой головки выделяют как можно дальше дистально и вшивают в двуглавую мышцу там, где она уже переходит в lacertus fibrosus. Бизальский и Майер для замены парализо-

©Укрмедшпора 2005^

ванной двуглавой мышцы пользуются средней головкой трех­ главой мышцы. Кожный разрез делают по задней поверхно­ сти плеча от локтевого отростка до верхней трети; так же рассекают и фасцию. Кожу и фасцию\широко растягивают в стороны в верхнем углу раны для определения линии сопри­ косновения между волокнами мышц средней головки и бо­ ковых, после чего тупым путем весьма осторожно выделяю-? среднюю головку мышцы вплоть до локтевого отростка, где ее сухожилие тоже выделяют и перерезают. Выделение сред­ ней головки трехглавой мышцы не очень сильно влияет на разгибательную функцию локтя, так как обе оставшиеся бо­ ковые головки у внутренних краев имеют сухожилия, соеди­ няющиеся с локтевым отростком. Для обнажения сухожилия двуглавой мышцы делают новый длинный разрез по сгибательной поверхности локтя. Vena mediana после двусторонней перевязки рассекают. Для обнажения lacertus fibrosus после

двуглавой мышцы, к которому производится пришивание су­ хожилия средней головки трехглавой мышцы, делают косое проведение ранее выделенной средней головки трехглавой мышцы сзади наперед по внутренней поверхности плеча между фасцией и кожей, где больше рыхлой жировой ткани, чем снаружи. Таким образом, при этой пересадке произво­ дится сухожильное сшивание, а не прикрепление сухожилия трехглавой мышцы к лучевой кости из-за неизбежного при этом повреждения окружающих тканей (п. radialis).

Операцию заканчивают послойным зашиванием передней раны. Перед тем как. зашить фасции, в задней ране соединя­ ют швами боковые брюшки трехглавой мышцы. Фасцию за­ шикают на всем протяжении, кроме того места, где через ее внутренний край перекидывается средняя головка, идущая кпереди. Шов на кожу, гипсовая повязка при согнутом поло­ жении локтевого сустава на 2—3 недели. После этого посте­ пенно применяют физно-механотерапию. Результатами такой операции, произведенной нами через 2 года после артродеза плечевого сустава, больной остался очень доволен: локоть стал активно сгибаться.

Переломы в области локтевого сустава

Ортопедам часто приходится иметь дело с ограничением подвижности локтевого сустава после неправильно сросшихся переломов, чаще всего надмыщелмовых. Такие переломы ча­ сто встречаются у детей в результате разнообразных падений, причем они носят или характер разгибательных, когда проис­ ходят от чрезмерного разгибания локтевого сустава, или сгибательных — при чрезмерном сгибании. В тех и других слу-

90

©Укрмедшпора 2005.

путем, и чем раньше будет сделана эта операция, тем лучше будет результат.

В связи с рядом неудач лечения внутрисуставных перело^ мов локтевого сустава, мы в свежих случаях стали лечить эти переломы вытяжением амбулаторно, на ходу. На рис. 34 по­ казано устройство этого вытяжения, которое очень просто. На больного надевают обычную косынку, в которую помещают сломанную руку, а на верхнюю часть согнутого предплечья надевают бумазейную манжетку, к которой подвешивают ме-

Рис. 36. Функция после лечения вытяжением (собственные наблюдения).

шок с песком весом от 0,5 до 1 кг в зависимости от возраста больного и смещения отломков. Днем дети ходят в таком по­ ложении, а на ночь, когда они ложатся в постель, короткое вытяжение для мешка заменяют длинной бечевой, которую перебрасывают через блок в ногах постели, и тяжесть груза увеличивают вдвое. При таком методе лечения из очень сме­ щенных переломов получались прекрасные результаты, как функциональные, так и анатомические (рис. 35 а, б, 36). Такое вытяжение продолжается не более 10—12 дней, та!к как за этот срок отломки не только становятся на место, но и происходит некоторая спайка перелома, тогда сложное вытяжение заме­ няют простой гипсовой локтевой шиной; в нее помещают руку ребенка на время сна и при передвижении его по улице и в школе, а остальное время рука остается без шины, а ребенку рекомендуется ее сгибать и разгибать, но не поднимать тяже­ стей. Одновременно с вытяжением применяют теплые ванны (в тазу) с последующим массажем, главным образом отсасы­ вающим, и пассивно-активные движения в локтевом суставе. На этом и заканчивается лечение.

© Укр мед шпора 2Ш5.