Зацепин - Ортопедия детского возраста

педических операций. Не следует делать сразу все операции, которые намечаются при первом осмотре больного, так как после производства одной-двух операций (удлинение сухожи­ лия, остеотомия) походка и осанка больного настолько ме­ няются, что необходимость в остальных операциях может от­ пасть; кроме того, при ортопедических операциях нужно бе­ режно относиться к тканям, оберегая их целостность.

Рис. 2. Обескровливание конечности перед операцией.

Ортопедические операции, требующие большой точности, особенно на небольших детских конечностях, лучше всего производить под обескровливанием при помощи двух резино­ вых бинтов. Первым бинтом бинтуют конечность от ее конца кверху до пункта на 15—20 см выше места операции. Выше туго накладывают второй резиновый бинт (обыкновенно это бывает на различной высоте плеча или бедра). Первым бинтом отжимают кровь из той части конечности, где произ­ водится операция, в результате чего создается анемия тканей, а вторым преграждают приток крови _ к месту операции (рис. 2). Как только наложен второй бинт, первый снимают, конечность протирают спиртом, смазывают иодом и закры­ вают стерильным бельем. Во время операции, несмотря на анемию, кровеносные сосуды бывают видны, их стараются не повреждать или же накладывают кровоостанавливающие пин­ цеты и лигатуры по общим правилам. Когда операция окон­ чена, снимают второй бинт; кровотечения обычно не бывает, так как анемизированные ткани жадно поглощают посту-

15

© Укрмедшпора 2005

пающую к ним кровь. Обескровливание без вреда может длиться около полутора часов.

Наш опыт показывает, что лучшим обезболиванием при самых сложных ортопедических операциях является общий эфирный наркоз; менее сложные операции можно произво­ дить под местным обезболиванием.

Наиболее частыми операциями являются тенотомии для устранения деформаций и пересадка сухожилий для восста­ новления функции парализованных конечностей. Последние операции должны • производиться не раньше пятилетнего возраста; они требуют особенно точной техники, иначе функ­

ция конечности не будет восстано­ влена. Основные правила при пере­ садке сухожилий; 1) пересаживать можно только сухожилия полноцен­ ных здоровых мышц; 2) пересажи­ вать нужно ©се сухожилие пол­ ностью; 3) если возможно, то пере­ саживаемое • сухожилие «адо брать с его костным окончанием в месте его нормального прикрепления и

(Бом, Зацепин и др.). Некоторые авторы предлагают переса­ живаемое сухожилие на месте нового прикрепления проводить через костный канал и закреплять петлей (Вреден, Куслик и др.).

Сухожилие перед его перемещением на другое место про­ шивают шелковой нитью в виде удавки (рис. 3); нить на­ столько прочно удерживает сухожилие, что с ее помощью можно протягивать его на нужное расстояние. Это единствен­ ный шелковый шов, применяемый при пересадках сухожилий, остальные швы обычно бывают кетгутовые. При проведении сухожилий нужно заботиться о том, чтобы они не лежали близко к коже; если же над ними бывают разрезы, то непре­ менно нужно прикрывать их подкожно-жировым слоем, а потом уже зашивать кожу.

Очень распространенными операциями являются также остеотомии, которые производятся почти на всех костях ко­ нечностей для исправления различных искривлений и дефор­ маций (рис. 4). Основным правилом производства остеотомии является поднадкостничное рассечение кости с образованием хорошего замка, чтобы не произошло смещения обломков в результате образования плохого замка во время операции или неудачного наложения гипсовой повязки.

16

©Укрмедшпора 2005

Разрезы после ортопедических операций зашивают непре­ рывным кетгутовым швом (рис. 5); это особенно удобно, так как кетгутовый шов на коже снимать не нужно и гипсовая повязка, наложением которой заканчивается вся операция, остается целой. Мы применяем этот шов с 1925 года.

Артродезы (оперативное образо­ вание анкилоза) дают многое для использования парализованной ко­ нечности и, хотя это парадоксально., способствуют ее функции. Артродез, делая сустав неподвижным, создает на нижней конечности хорошую опору, а на верхней допускает дви­ жения за счет функции верхнего отдела плеча, надллечья и т. д.

Перечисленные виды ортопедических операций являются основными, но существует еще целый ряд других, которые будут описаны в соответствующих главах.

ичастному призрению, 1910. Отдельный оттиск.

Ту р н е р Г. И., Институт восстановления трудоспособности физически

43QY

©Укрмедшпора 2005

Ленмедгиз, 1934.

Т р е г у б о е С. Л., Основы ортопедии, Медгиз, 1938. Ф р и д л а н д М. О., Курс ортопедии, Медгиз, 1944.

Ч а к л и н В. Д., Инфекционные заболевания костей, суставов и хрящей, Свердловское областное издательство, Свердловск, 1937.

Н a g 1 u n d P., Die Piinzipiem dei Ortopadie, Berlin, 1923.

© Укрмедшпора 2005

Г л а в а II

БОЛЕЗНИ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И КОНЕЧНОСТЕЙ

Эта глава, как и первая, носит общий характер и служит как бы переходом к_ изложению ортопедической терапии различных деформаций позвоночника и конечностей.

Прежде чем перейти к описанию различных деформаций и их лечению, необходимо коснуться болезней и болезненных состояний врожденного характера, на почве которых особен­ но часто развиваются различные деформации.

К этим болезням и болезненным состояниям относятся. костно-суставной туберкулез', эпидемический детский пара­ лич, спастический врожденный и приобретенный паралич, артрогриппоз, osteogenesis imperfecta и т. д.

Эпидемический детский паралич

Эпидемический детский паралич, или полиомиэлит, как показывает само название, чаще наблюдается в виде боль­ ших и малых эпидемий и реже носит спорадический характер. Причина этого заболевания — вирусная инфекция. Им бо­ леют дети как в городе, так и в деревне. За последнее время полиомиэлит наблюдается и у взрослых до 30 лет. При этом заболевании инфекция через верхние дыхательные пути или через желудочно-кишечный тракт проникает в спинной мозг, поражая главным образом передние рога серого вещества спинного мозга, чаще в нижне-грудной области. Воспаление протекает при явлениях отека спинного мозга, и поэтому в начале заболевания параличи бывают шире.

Эпидемические вспышки возникают обычно в последние месяцы лета и в начале осени, небольшие эпидемии встре­ чаются и весной. По наблюдениям проф. Присмана, болезнь

©Укрмедшпора 2005

тяжелее поражает сельских детей и легче городских, что он приписывал возможности существования у городского насе­ ления иммунитета.

Эпидемический детский паралич гораздо чаще и в боль­ ших размерах, чем у нас, встречается в западноевропейских странах, особенно в США. Родиной его можно считать скандинавские страны, но в настоящее время он распро­ странен во всем мире.

Впервые подробно изучили эту болезнь Гейне и Медина. почему ее часто называют болезнью Гейне-Медина.

В СССР эпидемический детский паралич в настоящее вре­ мя очень подробно и разносторонне изучают представители различных медицинских дисциплин: эпидемиологи, вирусо­ логи, невропатологи, ортопеды и физио-бальнеотерапевты.

Клинически эпидемический детский паралич течет тремя стадиями; некоторые отмечают еще четвертую, препаралитическую, стадию, но нужно думать, что диагноз этой стадии почти невозможен, если в это время нет большой эпидемии. Основные стадии болезни: 1) появление параличей, 2) вос­ становительная и 3) хроническая.

Болезнь имеет своеобразное течение. Она часто начи­ нается совершенно внезапно, без всяких продромальных явле­

никто точно не знает, сколько времени продолжается восста­

рит, что восстановление может произойти и через 7 лет. Мы., хирурги-ортопеды, считаем 5 лет сроком, после которого значительных восстановлений уже не происходит, поэтому по истечении 5 лет можно оперировать.

Третья, хроническая, стадия в большинстве случаев наблю­ дается через 2 года после начала болезни, когда уже не на­ ступает никаких заметных восстановлений.

Остаточные, или резидуальные, явления после острой ста­ дии и подлежат главным образом ортопедическому лечению Однако бывают и абортивные формы полиомиэлита, которые заканчиваются полным выздоровлением.

В острой и восстановительной стадии полиомиэлита область распространения паралича уменьшается самостоятель­ но, без всякого лечения, и поэтому до сих пор невозможно установить объем терапевтического воздействия того или ино-

20

©Укрмедшпора 2005

го метода лечения — рентгенотерапии, диатермии, ионогальванизации, теплых ванн, грязелечения и др.

Усиленное восстановление пораженных мышц наблюдается в период исчезновения отека спинного мозга; так, при пара­ личе всех четырех конечностей три восстанавливаются почти полностью и пораженной остается только одна. Хотя не уста­

Несмотря на лечение, остаточные явления паралича, а так­ же и патофизиологические изменения значительно нарушают функцию опорно-двигательного аппарата, а потому ортопеди­ ческое лечение делается особенно необходимым в восстанови­ тельной и хронической стадии болезни.

В некоторых случаях, когда острая стадия полиомиэлита про­ текает очень болезненно, вмешательство ортопеда необходимо и тут. Болезненность происходит оттого, что неправильно уложенный в постель ребенок лежит на высоко подложенных подушках с согнутым позвоночником, вследствие чего растяги­ вается спинной мозг. Всякое растяжение спинного мозга во время острой стадии болезни, когда в нем происходят воспа­ лительные процессы, вызывает боли. Анатомическими иссле­ дованиями установлено, что позвоночник при сгибании растя­ гивает спинной мозг на 2 см и, наоборот, при разгибании позвоночника в положении лордоза спинной мозг укорачивает­ ся. Эти физиологические особенности и нужно использовать для устранения болей.

Ф. Ланге в 1919 г. предложил в этих случаях накладывать

Наложение гипсовой кроватки в острой стадии полиоми­ элита при болях является довольно мучительной процедурой. Чтобы избежать лишних болей, Зацепин и Присман предло­ жили класть детей на обычную кроватную большую подушку, туго набитую пером. На этой подушке получается изгиб по­ звоночника в сторону лордоза, и боли прекращаются.

Сразу же по окончании острой стадии необходимы педан­ тичные ортопедические профилактические меры, которые при­ меняются затем в течение всей восстановительной стадии. Необходимо, чтобы невропатологи, которые лечат больных в этот период, умели также пользоваться методами ортопеди­ ческой терапии.

Прежде чем перейти к описанию ортопедической терапии полиомиэлита, нужно указать на те патофизиологические изменения, которые происходят в опорно-двигательном аппара­ те после острого полиомиэлита. Эти патофизиологические

21

© Укрмедшпора 2005

изменения делятся на первичные, промежуточные и вто­ ричные.

Первичными патофизиологическими изменениями являются параличи, похолодание парализованной конечности, атрофия кости, изменения ее суставных концов и, наконец, отставание роста конечности.

Промежуточными патофизиологическими изменениями яв­ ляются похудание конечности и атрофия мышц. Оба эти изме­ нения возникают и как первичные, и как вторичные в резуль­ тате отсутствия функции мышц.

Вторичными патофизиологическими изменениями являются контрактуры (сведение суставов) и растяжение мышц под влиянием тяги, давления и правильной и неправильной функции.

Разделение патофизиологических изменений на первичные к вторичные не является ни случайным, ни искусственным, а вместе с тем удобно в практическом отношении.

Первичные патофизиологические изменения развиваются как последствие полиомиэлита и не исчезают ни при каком лечении и в любых условиях жизни больного, если, конечно, это не абортивная форма.

На промежуточные патофизиологические изменения неко­ торое благоприятное влияние могут оказать терапевтические мероприятия. Похудание и атрофия мышц не так будут выра­ жены, если своевременно начать и продолжительно применять массаж и другие методы, способствующие питанию мышечной ткани.

Вторичные патофизиологические изменения при правиль­ ном лечении вообще должны отсутствовать, так как они раз­ виваются из-за отсутствия правильного ухода и лечения этих больных. Развитие вторичных изменений значительно ухудша­ ет возможность восстановления мышц; поэтому после возник­ новения паралича нужно как можно скорее начинать ортопе­ дическую профилактику для предупреждения развития кон­ трактур и растяжения мышц.

В кратком труде невозможно подробно описать изменения нервной системы при полиомиэлите. Однако необходимо ука­ зать, что под влиянием поражения, которое происходит в ганглиозных клетках передних рогов серого вещества спинно­ го мозга, отечности всего спинного мозга в этой области и известного воспалительного состояния кларковских столбов, возникают двигательные расстройства в виде параличей и обратимых парезов мышц, а также изменения вегетативного характера: нарушение кровообращения, питания тканей, поху­ дание, отставание роста конечностей, похолодание их и т. д. Эти явления всецело зависят от состояния процесса в центре, именно в ганглиозных клетках спинного мозга. По мере ликвидации процесса в спинном мозгу описанные явления исчезают.

22

©Укрмедшпора 2005

В период восстановления лечение паралича сводится к воз­ действию на спинной мозг (диатермия, ионогальванизация, теплые ванны, грязелечение и т. д.), а пораженные парачичом конечности подвергаются укрепляющему и функцио­ нальному лечению в целях предупреждения вторичных пато­ физиологических изменений.

Лечение должно предусматривать сохранение мышцы в среднефизиологическом натяжении и ни в коем случае не допускать ее растяжения. При помощи гимнастики и массажа нужно создавать подобие нормальных сокращении мышц. При сохранении среднефизиологического натяжения нужно забо­ титься о хорошей васкуляризации пораженной мышцы, что достигается при помощи движений и тепла.

Нужно заботиться также о питании больных для сохране­ ния главного мышечного белка — миозина, несущего функцию ократительного вещества мышцы; поэтому таким больным необходимо давать пищу, богатую белками (Энгельгард) — мясо, рыбу, яйца, творог, сыр и т. д.

Такое питание с одновременным применением овощей и фруктов укрепляет мышцы ребенка, не отягощая их жиром, что особенно важно, потому что при полиомиэлите нередко наблюдается жировое перерождение мышц. Ожирение пара­ лизованных детей ни в коем случае не полезно, так как оно не придает силы мышцам, а делает туловище более тяжелым, и ногам, ослабленным параличом, трудно его носить.

Из других общих методов лечения нужно отметить чистый воздух, гигиеническую спальню, ровную, не мягкую кровать, правильное положение на ней больного, обтирание соленой •водой (20°), общие ванны (36°) продолжительностью 15 минут, согревание грелкой постели перед укладыванием ребенка, теплые чулки и обувь (твердые валенки), растирание парализованных конечностей щетками, на ночь ножные теп­ лые ванны. Парафиновые апликации не рекомендуются, так как они вызывают сильное похудание, а парализованные ноги и без того худы.

Несмотря на лечение, вскоре после появления параличей (через месяц) могут развиться контрактуры, т. е. сведение •суставов. Контрактуры возникают от двух причин: 1) от пе­ ревеса здоровых антагонистов и 2) от механических воздей­ ствий (неровности мягкой кровати, постоянное давление одеяла, свешивание ног). Чаще развиваются контрактуры стопы (в виде конской стопы, косолапой и др.), затем колен­ ного сустава (в виде сгибательных контрактур) и тазобедрен­ ного (в состоянии сгибания, отведения или приведения).

Развитие контрактур влечет за собой растяжение мышц, которое увеличивается от тяжести конечности, например, растяжение при парезе дельтовидной мышцы от тяжести руки.

© Укрмедшпора 2005

Растяжение мышц может привести их к состоянию, которое называется «ложным параличом» и выражается в том, что через некоторое время после выпадения паралича в центре

На основании этого старые ортопеды, надеясь на восста­ новление в центре, устраняли контрактуры чаще всего мето­ дом редрессации, доводя их до состояния гиперкоррекции, и

На основании по­ добных наблюдений в настоящее время твердо установлено, что не следует применять физиотерапевтическое лечение по­ раженных мышц при наличии их растяжения. Оно применимо только после того, как устранены контрактуры или растяже­ ние мышц тяжестью конечности.

При правильном лечении, больных полиомиэлитом нужно, применять ортопедическую профилактику, чтобы не развились контрактуры и другие виды растяжения мышц. Профилактика заключается в правильном положении больных на ровной по­ стели, на которую кладут фанерный лист, а сверху волосяной матрац. Чтобы стопы не свисали, под них подставляют ящик, Б который больной упирается подошвами. Чтобы не поднима­ лись колени, на них кладут длинный мешок с песком (рис. 6). Такое положение хорошо для более взрослых детей (4—5 лет), маленьких же детей очень трудно удержать так, особенно при широких и тяжелых параличах, охватывающих часть спинных и брюшных мышц. В таких случаях следует изготовлять гип­ совые кроватки для предупреждения развития паралитического сколиоза и гипсовые шинки во всю длину ног с правильной установкой стоп (рис. 7). Когда у детей парализованы аддук­ торы, их ноги разъезжаются в разные стороны; чтобы этого

24

©Укрмедшпора 2005