Зацепин - Ортопедия детского возраста

не происходило, нужно связывать ноги обычной госпитальной косынкой.

Если область паралича невелика и относится к нижним ко­ нечностям, где вследствие сильной тяги здоровых антагонистов легко развивается порочное положение стопы или коленного сустава, то по прошествии острой стадии ребенку можно разрешить ходить, но нужно накладывать в положении гипер­ коррекции гипсовые повязки или желатиновые шины-туторы на шнуровке (они легче снимаются). Это является началом аппаратотерапии детского паралича.

Рис. 7. Профилактическая укладка в гипсовой кроватке.

Предупреждение развития паралитической косолапости при поражении малоберцовых мышц и сохранившихся передней и задней берцовых мышцах возможно только в глухой гипсовой повязке, наложенной на стопу в положении гиперкоррекции,. т. е. в положении пронации.

Мы убеждены в пользе такой профилактики развития не только контрактур, но и деформаций стопы на почве парали­ ча. и широко применяем глухие гипсовые повязки, несмотря на то, что они ограничивают возможность проведения физио­ терапевтических процедур. Несмотря на это, в некоторых случаях удавалось не только предупреждать развитие кон­ трактур, но и добиться хорошей функции стопы.

Однако и глухие гипсовые повязки допускают проведение ряда физиотерапевтических процедур, причем одной из основ­ ных является согревание охлажденной конечности. Для этого Бесьма удобно использовать местную суховоздушную ванчу Линдемана или местную световую. В последней ногу кладут на резиновую грелку. Диатермию можно производить через окошко в гипсовой повязке или снаружи повязки. Через окош­ ко на тыле стопы можно производить продольную гальвани­ зацию, а через окошко в гипсовой повязке сверху — ритми­ ческую фарадизацию.

Если на больном нет глухой гипсовой повязки, то приме­ няют продольную гальванизацию конечности, диатермию, ритмическую фарадизацию ослабленных мышц, массаж, гим-

2S

©Укрмедшпора 2005

настику (активную, пассивную и во время ванны в воде) и т. д. Гимнастика является одним из могущественных средств укрепления пораженных мышц. Не нужно, впрочем, увлекать­ ся пассивной гимнастикой, которая показана главным образом против развития контрактур, т. е. для растяжения сморщи­ вающихся тканей.

Особенное значение имеет активная гимнастика, которая вначале применяется в облегченных положениях больного. Разгибание коленного сустава в обычном положении больного— довольно трудное движение для четырехглавой мышцы, так как при этом необходимо поднять голень и стопу. Если

Рис. 8. Упражнения для четырехглавой мышцы.

же больного положить на бок, а ногу подвесить на два поло­ тенца (рис. 8), то сгибание и выпрямление коленного сустаза происходят очень легко. Облегчает движения и проведение гимнастики в воде, поэтому можно рекомендовать гимнасти­ ческие движения каждый раз, когда больной принимает ванну. В соленой воде движения еще более облегчаются.

Вся эта физиотерапия и гимнастика влияют главным обра­ зом на васкуляризацию парализованных конечностей, благо­ даря чему повышается питание мышц и костей, которые в меньшей степени подвергаются атрофии, а в случае восста­ новления иннервации легче восстанавливаются.

Но, несмотря на правильно проводимое лечение, в даль­ нейшем обнаруживается, что парализованная конечность от­ стает в росте и тем больше, чем в более раннем возрасте за­ болел ребенок.

Среди физических методов лечения нужно особо отметить развитие в Советском Союзе бальнеотерапии остаточных яв­ лений эпидемического детского паралича.

26

©Укрмедшпора 2005

Когда курортное лечение полиомиэлита находилось только в стадии развития, на курорты привозили детей, давно уже перенесших острый полиомиэлит. В большинстве случаев это были неизлечимые хроники, которым другое лечение не по­

грязелечения при остаточных явлениях полиомиэлита, причем им была разработана не только методика лечения, но и по­ казания к направлению больных на курорт.

В 1948 г. появилась статья доц. К. Ф. Никитина о лечении этих же больных в Институте имени Сталина в Сочи мацестинскими ваннами. Еще раньше проф. Медовиков в «Основах курортологии» (т. III) ссылался на работу доктора Осипова по этому же вопросу, проведенную им йа курорте Шира.

Среди показаний к направлению этих детей на курорты, как грязевые, так и сероводородные, основным является срок направления на лечение после перенесенного полиомиэлита. Наиболее благоприятным сроком для лечения является конец первого года после возникновения паралича, когда еще про­ должается восстановительная стадия. Этот срок может быть растянут еще на 3—4 года. Более хронические случаи, с дав­ ностью заболевания в 6—8 лет меньше поддаются воздей­ ствию курортного лечения, но все-таки иногда наблюдается значительное улучшение. Нам приходилось видеть девочку, у которой после наступления паралича 8 лет не функциониро­ вала правая четырехглавая мышца, после же лечения мацэстинскими водами эта больная через 11/2 месяца после приезда из Сочи стала поднимать выпрямленную ногу даже в лежачем положении.

Определенным противопоказанием к' направлению на ку­ рорт являются контрактуры, хотя Доценко отмечал, что во время грязелечения контрактуры крупных суставов (тазобед­ ренного и коленного) легче поддаются устранению при помо­ щи съемных гипсовых шин.

Грязелечению подвергаются не только парализованные ко­ нечности; применяются также апликации на позвоночник для воздействия на спинной мозг, что и является основной задачей бальнеотерапии. В Евпатории, а также в Сочи врачами ис­ пользуется весь комплекс лечения ребенка на юге (солнечные ванны, морские купанья, лежание на горячем песке, лечебная физкультура на открытом воздухе и т. д.). Температура гря­ зевых апликации 42—46°, продолжительность — 15 минут, число процедур — не больше 15. В сероводородную ванну ребенок должен быть погружен всем телом.

Успешные результаты лечения полиомиэлита заставили Главкурсанупр открыть в Евпатории санаторий «Здравница» специально для детей, больных полиомиэлитом.

27

© Укрмедшпора 2005

Проф. Кульков (зав. неврологическим отделением Цен­ трального института курортологии) начал применять грязеле­ чение этих больных во внекурортной обстановке. Такое же лечение проводится в детской ортопедической поликлини­ ке при детской больнице имени Филатова (доктор Померан­ цева) .

Грязи и сероводород при полиомиэлите действуют следую­ щим образом: 1) способствуют рассасыванию остатков воспа­ лительного процесса в спинном мозгу; 2) стимулируют нерв­ ные элементы передних рогов спинного мозга, временно находящихся в состоянии функционального выпадения; 3) влияют на функцию двигательных элементов спинного моз­ га путем воздействия на чувствительные рецепторы кожи (афферентационная терапия); 4) воздействуют на ткани па­ рализованных конечностей — нервы, сосуды, на трофику кос­ тей и т. д.

Возвращаясь к ортопедическому устранению контрактур, нужно сказать, что для этого применяются операции консер­ вативные и хирургические. Наиболее распространенным кон­ сервативным методом устранения контрактур является этапная гипсовая повязка, реже применяется закрутка.

Хирургическим путем контрактуры устраняют большей частью посредством подкожных тенотомий и фасциотомий. Иногда эти операции производят открытым способом, но основ­ ное правило — не рассекать самих мышц, а рассекать или удлинять только фасции и сухожилия.

Для восстановления функции делают операции пересадки мышц и сухожилий (и это главным* образом), тенодезы, артроризы и артродезы суставов. (Подробное описание этих операций см. соответствующие главы.)

Спастические параличи

У детей бывают врожденные и приобретенные спастические параличи. Возникают они вследствие поражений мозга, выра­ жающихся в разрушении двигательных центров или цен­ тральных двигательных путей внутриили внеутробно. Особен­ но большую роль в развитии врожденных спастических пара­ личей играет различного рода родовая травма, например, длительные и тяжелые или, наоборот, очень быстрые роды, а также наложение щипцов и другие грубые акушерские мани­ пуляции. Спастические параличи развиваются также у недо­ ношенных детей и у родившихся в асфиксии, которых приходится долго откачивать. В результате всех этих ненормальностей во время родов возникают кровоизлияния в веще­ ство мозга и особенно в его оболочки, что и является непо­ средственной причиной параличей..

28

©Укрмедшпора 2005

Приобретенные спастические параличи развиваются на поч­ ве различных инфекционных заболеваний, особенно тех, кото­ рые сопровождаются эмболиями или энцефалитом. Они могут быть также при коклюше, дифтерии, скарлатине, кори, грип­ пе, а также при эпидемическом детском параличе.

К врожденным спастическим параличам относятся главным образом церебральные диплегии, носящие название болезни Литтля (описана Литтлем в 1853 г.). При этом заболевании бывают поражены как верхние, так и нижние конечности, при­ чем ноги находятся в состоянии ясно выраженного тоническо­ го сокращения, руки же поражены менее. Более легкие фор­ мы этого врожденного заболевания, при которых страдают только нижние конечности, тоже стали называть болезнью Литтля.

При этом заболевании наблюдается преобладание спазмов над парезами.

Взависимости от силы родовой травмы и ее локализации

вмозгу, возникает диплегическая или параплегическая форма литтлевской болезни. При диплегической форме в разной сте­ пени бывают поражены все четыре конечности. При параплегиях поражаются нижние конечности, а руки остаются почти здоровыми. При врожденных формах спастических параличей наблюдаются также смешанные формы в виде гемиплегии и параплегии. При этих формах более полно восстанавливаются верхние конечности, а нижние меньше; походка остается более или менее спастичной на всю жизнь.

Иногда наблюдаются очень тяжелые случаи болезни Литт­ ля, которые обнаруживаются вскоре после рождения. Боль­ ные дети бывают особенно неподвижны; их мышцы, особенно на нижних конечностях, равномерно спастически напряжены. Напряжение обычно обнаруживается при попытке развести ноги, что не удается, так как спастически напряженные при­ водящие мышцы вызывают мощную аддукторную контрактуру. При этих состояниях наблюдается также сгибательная кон­ трактура тазобедренных суставов, ротация бедер кнаружи, а также сгибательная контрактура коленных суставов и конскокосолапая стопа. Такие дети не могут ни сидеть, ни ходить, с возрастом у них наблюдается лишь незначительное улуч­ шение.

В более легких случаях болезнь часто обнаруживается не •сразу, а только тогда, когда выясняется, что ребенок начинает ходить несвоевременно, а гораздо позже — в 2—3 года. У этих детей при ходьбе бедра повернуты внутрь, колени, вследствие спазма аддукторов, прижаты друг к другу; дети наступают на пол не всей ступней, а только кончиками пальцев, ноги пере­ двигаются с большим трудом, причем колени часто трутся одно о другое; в более тяжелых случаях ноги перекрещива­ ются, и тогда ходьба становится невозможной.

29

© Укрмедщпора 2005

Если контрактур нет и спазм мышц невелик, дети начина­ ют ходить, хотя и поздно. Ходят они на носках, маленькимишагами, иногда после нескольких шагов наступая всей стопой. Бывает, что спазмы совершенно отсутствуют в состоянии покоя и появляются только при произвольных или внезапных пас­ сивных движениях, при неожиданном громком, звуке или когда ребенка заставляют пройти и он старается ступать луч­ ше, зная, что на него смотрят; предоставленный самому себе, он двигается гораздо свободнее.

Приобретенные спастические параличи, как уже было ука1- зано, обычно развиваются на почве инфекционных заболева­ ний. Наиболее частой формой приобретенных параличей яв­ ляется гемиплегическая, при которой болезнь поражает одну половину тела. При этой форме параличи обычно постепенно ослабевают, особенно на нижней конечности, улучшение функ­ ции которой бывает иногда настолько значительным, что со­ здается впечатление моноплегии верхней конечности. Состоя­ ние верхней конечности с возрастом, наоборот, ухудшается: присоединяются вторичные явления контрактуры кисти, кото­ рая прочно сложена в кулак, пронирована и согнута.

Таким образом, типичным и характерным для гемиплегии является более сильное поражение верхней конечности, чем нижней, причем параличи выражены яснее, чем спазмы.

Что касается неврологического статуса, то он описан И. М. Присманом следующим образом: «Рефлексы на пора­ женных конечностях почти всегда повышены; часто наблю­ дается повышение рефлексов и на здоровой стороне. Очень часты и патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо и т. д.), клонусы стоп и коленных чашек. Одновременно с повышением рефлексов развивается и характерная для этого заболевания спастичность, обычно сильно выраженная в сги­ бателях и пронаторах верхней конечности и сгибателях ниж­ ней; эти спазмы способствуют появлению контрактур, чему благоприятствуют также и парезы отдельных мышечных групп,, преобладание антагонистов, равно как и не совсем равно­ мерный рост костей и мышц».

Походка больных при гемиплегии бывает своеобразной и типичной: из-за конской стопы и сгибательных контрактур тазобедренного и коленного суставов больной немного волочит ногу и переставляет ее вперед при помощи круговых движе­ ний, опираясь при этом на носок. В более легких случаях по­ ходка бывает почти нормальной. Спазмы и параличи по своей величине могут не совпадать.

Спастические параличи, как врожденные, так и приобретен­ ные, имеют тенденцию с возрастом ребенка уменьшаться. Улучшение, в зависимости от тяжести случая, проявляется раньше или позже и обыкновенно достигает максимума к 14 годам.

©Укрмедшпора 2005

Лечение врожденных спастических параличей отличается от лечения приобретенных главным образом в начальных ста­ диях, в дальнейшем же обе формы лечат одинаково.

Как только при врожденном спастическом параличе ставит­ ся диагноз заболевания, нужно выяснить все особенности, ко­ торые наблюдались во время рождения ребенка: родился ли он доношенным, трудные и продолжительные были роды или, наоборот, очень быстрые, неожиданные, накладывались ли щипцы и производились ли другие грубые акушерские мани­ пуляции или же ребенок родился в асфиксии и его после это­ го долго откачивали. Нужно выяснить также, нет ли сифили­ тической этиологии, и в этом случае провести специфическое лечение, хотя оно и не может восстановить разрушенной моз­ говой ткани.

При приобретенных спастических параличах во время острых воспалительных явлений применяют холод, пиявки, вливание в вену уротропина; можно рассчитывать на успешное применение пенициллина.

С течением времени развивается контрактура спастического характера. Так как в дальнейшем могут развиться контракту ры и на почве параличей отдельных мышц, нужно уметь раз­ личать спазмы и паралитические контрактуры. Контрактуры ле­ чат или консервативно—наложением гипсовых повязок, или опе­ ративно—удлинением сухожилий. Успех лечения в значитель­ ной степени зависит от умственной полноценности ребенка, от осложняющих обстоятельств — насильственных движений,. атетоза и, наконец, от степени поражения верхних конеч­ ностей.

Если ребенок до 4—5 лет не может сам сидеть и если он в этом возрасте не может самостоятельно питаться, прогноз бы-- вает неблагоприятный; при таких данных нельзя надеяться на то, что ребенок в будущем сможет ходить хотя бы с ко­ стылями.

Лечение сводится главным образом к пассивной гимнасти­

фета и т. д.), чтобы заставить их производить активные дви­ жения.

Когда дети подрастут, нужно переходить к лечению мето­ дами активной гимнастики. В это время особенно необходима умственная полноценность больного, так как именно от его энергии и активного участия в гимнастических упражнениях зависит результат лечения. Очень полезны бывают групповые занятия гимнастикой, так как они создают у детей настроение соревнования, которое является стимулом для выполнения да­

© Укрмедшпора 20X15

2—3 лет, и лучшие результаты оно дает, если ребенок к это­ му времени уже немного умеет ходить.

Ребенку, у которого наблюдаются очень сильные спазмы нижних конечностей, из-за чего они при ходьбе скрещиваются, необходимо для ослабления спазмов наложить недель на шесть двустороннюю гипсовую кокситную повязку с деревянной рас­ поркой между ног (рис. 9). Под гипсовой повязкой мышечный спазм спадает, но после снятия повязки может возобновиться,

хотя обычно с меньшей силой. Тогда через некоторый проме­ жуток времени можно повторно наложить гипсовую повязку. В более тяжелых случаях, кроме наложения такой повязки, приходится производить тенотомию аддукторов, которую мы обычно делаем подкожно.

При более слабых приводящих контрактурах бедер мы применяем для более длительного их разведения сидение на коне в виде игры (рис. 10). В детском санатории Министер­ ства Вооруженных Сил в Евпатории доктор Е. С. Доценко сконструировала особое кресло для таких больных, в сиденье которого впереди посредине вделана полутумба, служащая распоркой для бедер и препятствующая при спазме смещению ребенка с кресла вперед (рис. 11, а, б, в).

32

©Укрмедшпора 2005

При сгибательных контрактурах коленного сустава накла­ дывается гипсовая повязка от пальцев до седалищного бугра. В такой повязке нужно не только ходить, но и упражнять ягодичные мышцы, поднимая ногу в положении лежа на жи-

в — посадка в кресле.

воте (рис. 21). К этому можно до­ бавить ритмическую фарадизацию четырехглавой мышцы через окно в гипсовой повязке. Если контракту­ ра колена рецидивирует, показано удлинение в подколенной впадине сухожилий сгибателей.

**ном ритмичном растяжении спастически сокращенных мышц,

3 Ортопедия детского возраста

© Укрмедшпора 2005

например, в разгибании локтевого сустава при сгибательной его контрактуре, в тыльном сгибании кисти при гипертонусе ладонных сгибателей, в тыльном сгибании стопы при конской стопе и т. д. Движения должны быть плавными и медленными, чтобы они ни в коем случае не вызывали боли, так как всякое болезненное раздражение еще больше повышает спазмы, и ребенок из страха начинает произвольно задерживать движе­ ния и оказывать сопротивление. При резкой спастичности пер­ вые движения следует не доводить до предела, а, постепенно увеличивая размах, повторять их в определенном ритме в те­ чение 4—5 минут. При этом нужно фиксировать внимание ребенка на производимом, движении, как бы заставляя запо­ минать его, снова и снова повторять и, наконец, предложить ребенку попробовать сделать это движение активно, вначале помогая ему, а потом предоставляя все большую и большую самостоятельность. Таким образом производятся движения сгибания и разгибания во всех суставах пораженной конечно­ сти. Кисть упражняют, кроме того, в сжимании и разжимании кулака, разведении и сближении пальцев, а предплечье — в супинации его, причем берут руку ребенка, ка^ бы здороваясь с ним, и медленным движением супинируют ее. Нижние конеч­ ности, кроме сгибания и разгибания, упражняют в отведении и приведении бедер, в круговых движениях стопой.

Если отсутствует активное тыльное сгибание стопы, поль­ зуются содружественным движением, т. е. заставляют одно­ временно произвольно сгибать коленный и тазобедренный су­ ставы. При этом непроизвольно, рефлекторным путем происхо­ дит сгибание стопы. В дальнейшем сгибания стопы и колена становятся двумя одновременными произвольными действия­ ми; затем сгибание стопы делается произвольным движением, а сгибание колена — непроизвольным, содружественным и, на­ конец, иногда удается добиться сгибания стопы как изолиро­ ванного произвольного движения.

В этом же направлении используют содружественные дви­ жения другой стороны, заставляя одновременно энергично и резко производить то же движение (например, разжимание кулака) здоровой рукой; в ответ можно получить разжимание до того судорожно сжатой в кулак больной руки.

Наконец, рефлекторного сгибания пальцев можно добиться при пассивном сильном сгибании и пронации кисти и при силь­ ной абдукции I пальца.

Затем переходят к более сложным упражнениям, развива­ ющим координационные навыки. Это лучше всего достигает­ ся рядом специально подобранных занятий, как, например, игра в бирюльки, складывание фигур, составление моделей из детского конструктора; дети охотно занимаются этими играми, не подозревая даже их лечебного значения. Полезно застав­ лять детей застегивать и расстегивать пуговицы, указывать

34

© Укрмедшпора 2005