Зацепин - Ортопедия детского возраста

удержать головку бедра во впадине после вправления, уста­ новив, что наилучшим для удержания головки будет положе­ ние, в 'котором она вправилась; поэтому он стал накладывать гипсовую повязку при отведении и сгибании бедра до пря­ мого угла и с согнутым «оленным суставом. Мышцы, окру­ жающие тазобедренный сустав, гари этом положении бедра не выталкивают из впадины, а, наоборот, прижимают к ней головку. Гипсовую повязку накладывают на всю тазовую область, обхватывая нижние ребра, и на бедро до колена (рис. 52, а, б); ниже колена гипс накладывают редко и только при подозрении на легкую релюксацию.

Описанные способы Лоренца очень хороши и испытаны им самим на нескольких тысячах случаев. Другими ортопе­ дами после него предложен ряд иных методов вправления и наложения гипсовых повязок, которые, однако, существенно не отличаются от методов Лоренца.

вправления врожденного вывиха бедра, наложения гипсовых повязок и последующего лечения. В последние 20 лет совет­ ские ортопеды, в связи со стремлением значительно повысить эффективность лечения врожденного вывиха бедра, находят

вать у детей не старше 2 лет. Однако ортопедам приходится

Вправление врожденного вывиха бедра состоит из 3 фаз: самого вправления, фиксации сустава в течение нескольких месяцев в гипсовой повязке и постепенного переведения но­ ги в нормальное положение после снятия гипсовой повязки.

Чтобы можно былоделать вправление и в более раннем воз­ расте, мы сконструировали подставку, лежа на которой, дети не могут запачкать и (размочить гипсовую повязку. Возмож­ ность сохранения гипсовой повязки в чистоте у маленьких детей настолько важна, что мы приведем описание подставки, сконструированной нами для применения ее в больнице; при амбулаторном лечении можно пользоваться более простой укладкой ребенка на валиках.

Подставка имеет форму фигурного ящика (рис. 53) : тремя верхними площадками для частей туловища, заклю­ ченных и не заключенных в гипс, и одной нижней площадкой Для судна.

129

Валики кладут параллельно на расстоянии 25—30 см и по середине, чтобы они не разъезжались, связывают бинто1м. В промежуток между валиками ставят горшок (бока вали­ ков в этом месте закрываются клеенкой), за которым между валиками кладут подушку. Ребенка кладут так, чтобы раз­ веденные ноги в гипсовой повязке опирались на валики, про­

Рис. 55. Укладка на валиках.

легко, так что во многих случаях общий наркоз при этом не нужен, но он бывает необходим для наложения гипса, особен­ но при двусторонних вывихах.

При вправлении ребенок лежит на спине; помощник опе­ ратора, стоя со здоровой стороны, фиксирует его таз; опера­ тор, сидя со стороны вывиха, берет в руки ногу ребенка, сгибает ее в тазобедренном и коленном суставах и пробует, насколько свободно двигается бедро в тазобедренном суста­ ве и как под контролем Другой руки головка перемещается вокруг впадины. Нередко у детей при не особенно высоком стоянии головки и при переведении бедра в согнутое и отве­ денное, немного аксиллярное положение головка бедра ста­ новится совершенно сзади впадины. Такое смещение головки легко можно проследить на двух рентгенограммах вывиха при положении бедра в выпрямленном и согнуто-отведенном положении (рис. 56 и 57). Пользуясь этим перемещением го-

132

© Укрмедшпора-2в&5-

ловки, при котором часто ощущается прикосновение головки бедра к краю впадины (феномен костного трения), мы произ­ водим одной рукой тягу за бедро прямо кверху, а большим пальцем другой руки подталкиваем большой вертел так, что­ бы повернуть головку бедра к впадине. В этот момент произ­ водят вращательные движения бедром, и головка легко вхо­

дить не просто кверху, а направляя колено с наклоном в сто­ рону пупка и производя ротационные движения. Обыкновенно наилучшим положением бывает такое, при котором пятка согнутой в колене ноги обращена к подбородку оператора.

Вправление двустороннего вывиха осложняется тем, что нередко с переходом оператора к вправлению второго выви­ ха вывихивается первый, уже вправленный. Поэтому следует вправлять сначала более трудный сустав, где головка стоит выше и где тазобедренный сустав менее подвижен. После этого вправление более легкого сустава производится скоро и первый, уже вправленный, сустав не успевает вывихнуться.

Вправление вывиха после трех лет гораздо труднее. Обыч­ но при этом один оператор не может и подвести головку бедра к впадине, и .оттягивать бедро вертикально кверху. Но вправлении должен активно участвовать помощник опера­ тора, стоящий против него со здоровой стороны. Второй по­ мощник удерживает таз ребенка неподвижно.

133

Оператор сгибает ногу ребенка в коленном и тазобедрен­ ном суставах, производит бедром различные сгибательные и ротационные движения, подводя ими головку бедра к впади­ не. Феномен костного трения обычно указывает на близость го­ ловки к впадине. Тогда оператор передает бедро в руки по­ мощника, который двумя руками держит бедро непосредствен-

Рис. 58. Техника вправления по автору.

но ниже согнутого колена, стараясь не изменять положения. Оператор обе руки кладет вокруг тазобедренного сустава 1на бедро, так что большие пальцы помещаются на вертеле, а остальные на передней поверхности сустава и придавливают таз к столу. Когда руки оператора прочно заняли нужное по­ ложение, помощник производит тр акцию за бедро вертикально кверху, немного с наклоном к пупку и ротацией бедра так, чтобы пятка вправляемой ноги была обращена к лицу опера­ тора (рис. 58). При указанном расположении рук и пальцев оператора большая сила толкает головку бедра к впадине,

иобычно вправление удается довольно легко.

Вслучаях врожденного вывиха» бедра, даже у ребенка в возрасте от 3 до 5 лет, если только на рентгеновском снимке

виден желобок в крыше впадины (рис. 59) по направлению к головке бедра, вправление происходит легко. В таких слу-

134

©Укрмедшпора 2005

стоит не только выше впадины, но и находится в тени под­ вздошной кости, т. е. что это так называемый задний вывих, вправление всегда бывает очень трудным, даже если ребенку меньше 5 лет. В этих случаях до) вправления обязательно

Рис. 59. Правильное стояние головки во впадине после вправления (в нижнем квадранте впадины под У-образ- ным хрящом).

липкого пластыря. Благодаря этому головка опускается вниз и становится непосредственно под впадиной.

Принято считать, что односторонние вывихи можно вправ­ лять до 6 лет, а двусторонние до 4 лет. В отношении дву­ сторонних вывихов эта возрастная граница является совер­ шенно точной. Что касается односторонних, то при них вправ­ ление возможно и в гораздо более поздние cpotai и даже с неплохими отдаленными результатами, что мы нередко на­ блюдаем на наших больных.

При вправлении врожденного вывиха бедра у детей, пе­ решедших возрастные границы, акт вправления часто затруд­ няется контрактурой приводящих мышц. Для устранения этого применяют как предварительное вытяжение в течение 2 недель, так и попытку вправления, при которой может выясниться, что оно невозможно из-за контрактуры аддук­ торов. В этих случаях очень полезно наложить без вправле­ ния гипсовую повязку в первом лоренцовском положении и

;ать больного в ней в течение 2 недель. Через 2 не-

135

дели гипсовую повязку снимают, больному дают глубокий наркоз и, обнаружив, что контрактура аддуктора исчезла, при некотором насилии вправляют вывих. Такое наложение гипсовой повязки в первом лоренцовском положении для устранения контрактуры аддуктора предложил Рейнер, асси­ стент Лоренца.

Устранение контрактуры аддукторов посредством тенотомии (подкожной) производить не рекомендуется, чтобы не ослаблять мышечной силы тазобедренного сустава. Однако в одном случае,, когда повязка по Рейнеру не помогла устра­ нить контрактуру аддукторов, мы с успехом применили под­ кожную тенотомию их, после чего произошло легкое вправ­ ление вывиха.

Гипсовую повязку как при одностороннем, так и при дву­ сторонних вывихах бедра мы накладываем после вправления на обе ноги и таз, потому что такое гипсование является наиболее надежным. Положение бедра в гипсовой повязке со сгибанием и отведением его до прямого угла подвергалось значительной критике со стороны различных ортопедов, но дальнейшие наблюдения доказали все же, что первичное по­ ложение по Лоренцу — самое выгодное для удержания вправ­ ленной головки.

Момент вправления характеризуется рядом определенных явлений, хотя они и бывают разными, в зависимости от анатомии главным образом вертлужной впадины.

Вправление происходит:

В тех случаях, когда вправление происходит с характер­ ным звуком, ясным перескакиванием головки через край впадины и наступает погружение большого вертела вперед, вглубь бедра, необходимость проверки отпадает, так как ясно, что вправление произошло. В этих случаях необходимо только проверить стояние головки бедра во впадине, что можно делать и через месяц после вправления.

Проверка важна в тех случаях, когда вправление проис­ ходит без ясных симптомов звука и перескакивания, а имеет­ ся только перемещение головки во впадину с погружением большого вертела. Подтверждающими симптомами вправле­ ния являются:

1. Прощупывание головки бедра в скарповском треуголь­ нике. Для этого оператор рукой, одноименной с бедром,

136

©Укрмедшпора 2005

обхватывает бедро над суставом: большой палец спереди на головке, указательный и третий на большом вертеле. Другой рукой, держа-тюгу за согнутое колено, оператор производит ротационное движение бедром, благодаря чему головка де­ лается хорошо ощутимой в окарповском треугольнике под артерией, где ее не было до вправления.

2.Появление сгибательной контрактуры коленного суста­ ва, благодаря натяжению мыщц после вправления.

3.Релюксация вправленной головки. Для этого одной ру­ кой отведенное на 90° бедро постепенно приводят к средней линии, а другой рукой обхватывают тазобедренный сустав. При достаточном приведении отмечается заметное выскаль­ зывание головки из впадины, после чего сейчас же делают обратное вправление, которое вторично производится легко.

Все три указанных способа проверки вправления весьма существенны, но самой точной проверкой служит рентгенов­ ский снимок, который следует делать сейчас же после вправления до наложения гипсовой повязки. Обычно же рентгеновский снимок делают через несколько дней. При. верном положении вправленной головки бедра на рентгенов­ ском снимке отмечается перпендикулярное стояние бедрен­ ной кости к боковой плоскости таза, а головка расположена во впадине сейчас же под У-образным хрящом (рис. 59). Если головка 'Обрисовывается в верхнем квадранте впадины, можно предполагать неполное вправление и возможность скорой релюкоации. В этих случаях рекомендуется снять гипсовую повязку и поставить бедро в более аксиллярное положение. Вообще аксиллярное положение рекомендуется применять, когда на рентгеновском снимке отмечается пло­ ская впадина с нерезко контурированным верхним краем, когда вправление производится без ясно заметного переска­ кивания 'головки через край впадины, а также при неустой­ чивости головки, дающей релюксацию, как только оператор прекращает прочное удерживание бедра. Быстрое релюксирование бедра кзади иногда требует, кроме аксиллярного положения, еще большего-, чем на 90°, отведения — так называемой гиперабдукции, чтобы головка ясно прощупыва­

лась спереди. Иногда же показана ротация бедра внутрь, что может создать прочное положение головки во впадине. Вообще при неустойчивости головки бедра во впадине сейчас же после вправления приходится испытать разные положения, и, выбрав наиболее устойчивое, фиксировать бедро гипсовой

вывихивается, нужно, чтобы при наложении гипсовой повяз­ ки его держал сам оператор.

Гипсовую повязку накладывают с подстилкой из 3 ват-

137

ников. Первый ватник охватывает таз и грудь до сосков, а два других кладут на оба бедра. Чтобы ватники плотнее охватывали тело, на первом нужно делать два надреза вни­

того бедра. Чтобы повязка не мешала питанию ребенка, на живот под ватник кладут сложенное вдвое узкое полотенце,

не пачкалась. Ребенок должен лежать в этой повязке первые 3 дня, а затем, когда повязка высохнет, пройдут боли, ребе­ нок привыкнет к положению лягушки, его можно сажать на

Когда ребенок достаточно ориентируется в этой гипсовой по­ вязке, его можно сажать на специально построенную скаме­ ечку с передней и задней спинкой, предохраняющими от па­ дений; ножки скамейки имеют роликовые колесики, и ребенок,

©Укрмедшпора 2005