Зацепин - Ортопедия детского возраста

денный вывих бедра. Изучение этого случая с точки зрения патологоанатомических изменений представляет определен­ ный интерес.

Больная К., умершая пяти лет от дизентерии, пользова­ лась одной левой вывихнутой ногой и, по сообщению родите­ лей, не подозревавших о вывихе этой ноги, могла пропрыгать на ней значительное расстояние. На рентгеновском снимке левого тазобедренного сустава обычная картина вывиха, при которой мы часто производим вправление, надеясь на хоро­ ший результат, так как на снимке впадина достаточно глубо­ ка и имеет хорошо выраженный навес, а головка бедра сме­ щена не особенно высоко (рис. 42). Между тем патологоанатомическое исследование не подтвердило рентгеновских данных в отношении костей и микроскопической картины изменения отдельных тканей и клеток; обнаружение этих из­ менений значительно уменьшает надежды на получение в этом возрасте сколько-нибудь благоприятного результата вправления.

Остановимся на важнейших макроскопических изменениях тканей сустава. Суставная впадина значительно изменена, форма ее продолговатая сверху вниз, размеры меньше, чем должны быть в этом возрасте: 1,8X2,1, см вместо нормаль­ ных 2 X 2,8 см. Края ее неровные и невысокие, что умень­ шает ее глубину, а кроме того, она плоская, главным образом за счет утолщения костей таза и У-образного хряща, толщина которого равняется 1,6 см, тогда как нормально хрящ в этом возрасте имеет толщину 0,75 см. Дно впадины неровное, по­ крыто как бы продольными вдавлениями, разделенными бо­ роздками. Большая часть впадины макроскопически лишена хряща, который сохранился только у верхнего ее края тол­ щиной в 2,5—3 мм. Остальная часть впадины покрыта плотной тканью фиброзного характера, на которой местами имеются участки жирового некроза. Подлежащая кость порозна (рис. 43а, 436).

Гистологическая картина отдельных тканей впадины пред­ ставляет особый интерес. Микроструктура хряща атипична. Гиалиновый хрящ явно замещается волокнистой тканью (рис. 44). Наряду с элементами васкуляризации хряща, ясно выступает эндоили субхондральная оссификация его с за­ ключенными в оссифицированной ткани остатками хрящевых клеток (рис. 45). LJmbus мало выражен и завернут внутрь впадины.

Суставная капсула значительно растянута вверху, где по­ крывает головку. Нижняя часть капсулы плотно натянута неред пустой впадиной проходящим здесь сухожилием m. ilio-psoas, что, как указывали некоторые авторы, может служить значительным препятствием при бескровном вправ­ лении (рис. 46). Ткань капсулы в этом месте не плотна. Верх-

Ш

Рис. 43а. Дно вертлужной впадины при вывихе в пяти­ летнем возрасте (собственные наблюдения).

Рис. 436. Тот же возраст — нормальный су­ став (собственные наблюдения).

©Укрмедшпора 2005

Рис. 44. Замещение гиалинового хряща суставной впадины волокнистой тканью (собственные наблюдения).

н ис. 45. Субхондральная оссификация хряща (собственные наблюдения). •8 Ортопедия детского возраста

©Укрмедшпора 2005

няя часть капсулы, покрывающая головку, наоборот, толста и чрезвычайно плотна, а ее синовиальная часть, соприкасаю­ щаяся с головкой, блестящая, значительной плотности и тол­ щины. Наружная часть капсулы, обращенная к подвздошной кости, тесно сращена с надкостницей последней и при попыт­ ке отделить ее отделяется вместе с надкостницей таза.

Рис. 46. Сухожилие m. Slknpsoas перед капсулой впадины (собственные наблюдения).

Среди изменений, которые наблюдаются на костях таза, нужно отметить образование впадины вывиха. Выраженные впадины вывиха развиваются сравнительно редко и распола­ гаются тогда выше нормальных вертлужных впадин. Развитие их является до известной степени самоизлечением. Поэтому в этих случаях вправления не производят (рис. 47).

Третья часть капсулы (isthmus), соединяющая нижнюю часть с верхней, которую принято сравнивать с перехватом песочных часов, не имеет самостоятельного сужения. Она просто собрана в целый ряд складок перепоясывающим ее в этом месте сухожилием m. ilio-psoas. По распрямлении скла­ док никакого сужения капсулы не обнаруживается.

Lig. teres налицо, хотя в этом возрасте считается отсут­ ствующей; она длинная — 4,5 см, плоская — 6 мм.

114

©Укрмедшпора 2005

Головка бедра обычной формы, ее диаметр 2 см, т. е. она меньше, чем в норме, но не деформирована, покрыта нор­ мальным гиалиновым хрящом, толщиной 1,5 мм. Шейка бедра не изменена.

Конечно, на основании изучения одного препарата врож­ денного вывиха бедра у 5-летнего ребенка нельзя делать окон­ чательные выводы, но некоторые заключения возможны: 1) при врожденном вывихе бедра у ребенка 5 лет резко де­ формируется весь сустав и изменяются отдельные его ткани; 2) главные изменения касаются суставной впадины, капсулы, гиалинового хряща и синовиальной оболочки; 3) все эти изме­ нения нужно отнести за счет дисфункции сустава.

Кроме того, нужно указать на приспособляемость мышц к новому положению скелета, выражающуюся в том, что они изменяют свою длину и направление. Часть мышц укорачи­ вается, другая часть удлиняется, меняя направление. Укоро­ чение — самое главное изменение, препятствующее вправле­ нию, так как оно мешает низведению головки к впадине. Уко­ рочение быстро прогрессирует с возрастом, так как при нагрузке головка бедра смещается кверху и точки прикрепления мышц сближаются. По схеме Лоренца, мышцы, идущие параллельно бедру, укорачиваются на высоту его смещения; мышцы, рас­ положенные перпендикулярно к бедру, удлиняются; мышцы, идущие под острым углом к бедру, укорачиваются тем мень­ ше, чем ближе их угол к прямому; ягодичные мышцы, сред­ няя и большая, из-за сближения точек их прикрепления уко­ рачиваются и принимают*более горизонтальное положение.

Кроме укорочения мышц, происходит также укорочение сосудов и нервов. Укорочение сосудов обычно ничем не ска­ зывается, тогда как укорочение седалищного нерва при бес­ кровном вправлении вывиха бедра иногда дает осложнения в виде параличей; они зависят или от разовой травмы нерва, или от постепенного растяжения и наступающей вслед за этим анемии его. Можно думать, что нерв травмируется не только от растяжения, но и из-за особого расположения его при врожденном вывихе бедра. По нашим наблюдениям, он располагается ближе к суставной впадине, что является одной из анатомических аномалий при врожденном вывихе.

Диагноз. Распознавание врожденного вывиха бедра у но­ ворожденных и в первые месяцы жизни, когда ребенок еще не начал ходить, представляет некоторые трудности; в более взрослом возрасте диагноз поставить легче.

По современным клиническим установкам терапии врож­ денного вывиха бедра, результат вправления бывает особенно хорошим, если оно производится в возрасте не позже 2 лет. Это основано на том, что описанные патологоанатомические изменения вывихнутого сустава прогрессивно нарастают. По­ этому так необходимо распознавание вывиха в возрасте до

© Укрмедшпора 2005

одного года, что представляет некоторые затруднения, особен­ но у полных младенцев. В этом возрасте диагносцировать врожденный вывих бедра трудно, потому что к этому времени головка бывает лишь незначительно смещена кверху от впа­ дины. Смещение увеличивается кверху и иногда кзади, только когда ребенок начинает ходить.

Однако для диагносцирования врожденного вывиха бедра у новорожденных существует несколько приемов, пользуясь которыми можно определить вывих даже в раннем возрасте. Эти приемы чрезвычайно важно знать микропедиатрам, рабо­ тающим в детских комнатах родильных домов, чтобы они пер­ вые могли предположить наличие у ребенка врожденного вы­ виха бедра и во-время показать его ортопеду.

Чрезвычайно важно также подробно обследовать детей, родители или родственники которых страдали врожденным вывихом бедра, особенно мать (так как мужчины вообще ре­ же поражаются этой деформацией), тетки, бабушки и т. д., так как у этих детей чаще можно обнаружить врожденный вывих бедра.

При нормальном состоянии тазобедренного сустава отве­ дение бедра при согнутых коленных и тазобедренных суста­ вах и при положении младенца на спине производится очень легко, настолько, что наружная поверхность бедра касается стола, на котором исследуют ребенка. При существовании вы­ виха отведение бывает ограничено, вследствие смещения го­ ловки бедра кверху от впадины и вызываемого этим еще большего напряжения приводящих мышц при попытке к отве­ дению. Этот весьма существенный симптом особенно заметен при одностороннем врожденном вывихе бедра, когда разница в величине отведения бывает весьма значительной.

Симптом отведения является как бы предшественником другого симптома, который наблюдается только у новорож­ денных или в первые месяцы после рождения. Симптом этот описан В. О. Марксом {Харьков) под названием «симптом соскальзывания». Позже он был описан 3. И. Шнейдеровым (Киев) под названием «симптом вправления и вывихивания». Симптом бывает выражен различно: или он сопровождается ясным, громким (слышимым для окружающих) звуком и толч­ ком, причем исследующий получает впечатление преодолевае­ мого легкого препятствия, или вправление происходит беззвуч­ но, или звук выражен очень слабо.

Симптом заключается в том, что при отведении согнутых бедер головка со стороны вывиха подходит к вертлужной впадине в конце отведения (45—50°) и вправляется в нее, что ощущается рукой. При обратном приведении бедер головка

116

© Укрмедшпора 2005

Рис. 47. Двусторонние впадины выви.ха (собственные наблюдения).

Ортопедия детского возраста

выскакивает из'впадины, что ощущается руками в видетолчка и, кроме того, иногда сопровождается щелкающим звуком. Если подобное вывихнутое бедро оставить после отведения неприведенным, то при самопроизвольном приведении бедра ре­ бенком происходит быстрое толчкообразное движение аддук­ ции в момент его выскальзывания из впадины. Маркс отмеча­ ет, что симптом соскальзывания сопровождается или порыви­ стым толчком., или происходит мягко как при вправлении, так и при релюксации. Эта особенность соскальзывания указыва­ ет на большую или мень­

а также и другие симптомы вывиха исчезли, очевидно, в про­ цессе самоизлечения; у 11 детей симптом соскальзывания оставался, остальные не были прослежены, так как не явились на повторный осмотр.

Симптом соскальзывания не является решающим, так как у многих детей он в течение ближайших месяцев исчезает, причем, по Марксу, он чаще исчезает, если соскальзывание происходит с порывистым толчком, а по Шнейдерову — если вывихивание происходит вяло. Повидимому, независимо от резкости или мягкости вправления это состояние тазобед­ ренного сустава может проходить самостоятельно, но за та­ кими детьми необходимо следить, хотя начинать лечение, мо­ жет быть, следует немного позже.

Укорочения конечности у младенцев часто можно не заме­ тить. Легче всего обнаружить укорочение, положив ребенка спиной на стол, согнув ему обе ноги в коленных суставах и поставив обе стопы подошвами на стол, как 'это изображено

117

( а У ф М Р п т п п ря 7ПП5

на рис. 48; тогда легче отмечается укорочение одного из бе­ дер. Нужно сказать, что наблюдательные матери и без то­ го рано замечают, что одна лога у их ребенка короче другой.

Рентгенологическое исследование при подозрении на врож­ денный вывих бедра является одним из основных диагности­ ческих приемов распознавания этой деформации. В более стар­ шем возрасте, когда наступает окостенение ядра головки, на рентгенограмме ясно обнаруживается наличие врождеиного вывиха бедра. Хотя в течение первого и второго года жизни рентгенологически поставить диагноз труднее, но за послед­ ние годы методика рентгенологического исследования у ма­ леньких детей разработана более подробно.

Следует указать, что для получения хорошего рентгенов­ ского снимка при подозрении на вывих снимки нужно делать сразу с обоих тазобедренных суставов. Укладывать ребенка нужно так, чтобы задняя поверхность таза плотно прилегала к кассете с пленкой. Для этого, во избежание лордоза и наклон­ ного положения таза, иногда приходится бедра немного сги­ бать в тазобедренных суставах. При такой укладке на снимке отчетливо получается изображение суставной впадины. Ноги нельзя оставлять лежать, как удобно ребенку, а непременно нужно класть их параллельно друг другу, повернув надколен­ никами и большими пальцами прямо в потолок, иногда даже немного ротируя внутрь; при таком положении снимок дает истинную длину и форму шейки бедра, которые теряются, ес­ ли бедра ротированы кнаружи.

Рентгеновские снимки у младенцев нужно делать почти мо­ ментально, так как дети шевелятся. Снимки должны быть мягкими из-за недостаточной кальцинации костей, тем более что ядра окостенения эпифиза головки появляются на 6—10-м месяце после рождения (Рейнберг). При появлении ядер окостенения головок бедер рентгенодиагностика вывиха облегчается. До появления ядер окостенения она затруд­ нительна при одностороннем вывихе и трудна при двусторон­ нем. Одновременное наличие симптома соскальзывания об­ легчает диагноз.

Рейнберг ранним рентгенологическим симптомом считает более тонкое и прозрачное гипопластическое бедро на пора­ женной стороне, а также уплощение вертлужной впадины (рис. 49). Диагноз трудно поставить до появления ядра око­ стенения головки бедра и легко — после окостенения.

При двусторонних вывихах сравнение отведения, длины ног и положения их при рентгеновском исследовании невозможно; без большого опыта в симптоме соскальзывания диагноз по­ ставить трудно до появления ядер окостенения.

Шнейдеров обращает внимание на ненормальную скошен­ ность крыши вертлужной впадины и на смещение проксималь­ ного конца бедра кверху по отношению к тазу.

В дальнейшем течении заболевания главное практическое значение для рентгенодиагностики приобретают некоторые по­ строения, облегчающие топографическую ориентацию.

Смещение бедра вверх (краниально) определяется легко и дает возможность окончательно решить диагностическую зада­ чу. Это смещение, наступающее, когда ребенок уже стоит или ходит, определяется и по тому, что головка становится над го­ ризонталью, соединяющей оба У-образных хряща; контур шей-

Рис. 49. Рентгенограмма врожденного вывиха правого бедра. Различные опознавательные линии для определе­ ния головки бедра.

ний конец запятой Альбана-Келера^ пересекающая ниэк- не-медиальный контур шейки, бедра; D — линия Шентона.

ки бедра пересекает петлю Келера, и дугообразная линия Шентона уступообразно прерывается, т. е. латеральная поло­ вина смещается вверх по отношению к другой, медиальной, половине (рис. 49).

Первая степень вывиха бедра — смещение, главным обра­ зом вперед (luxatio supracotyloidea, s. anterior), характеризует­ ся с рентгенологической точки зрения положением головки на уровне передней нижней подвздошной ости; нижний контур шейки бедра находится на высоте У-образного хряща. При второй степени смещения, главным образом вверх и латерально (luxatio supracotyloidea et iliaca), головка больше отходит в Латеральном направлении и может подняться почти до уров­ ня передней верхней подвздошной ости; на уровне нижней ос­ ти теперь стоит шейка бедра. Чем больше головка смещена вперед, тем больше становится ее тень на обыкновенном зад-

119