Зацепин - Ортопедия детского возраста

вой — пересаживают на тыл кисти исключительно для замены парализованных разгибателей пальцев —лучевой для рас­ прямления и отведения большого пальца, а локтевой для рас­ прямления остальных четырех пальцев.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п о П е р т е с у . На ладонной по­ верхности нижней трети предплечья, делают) два разреза, из которых выделяют сухожилия лучевого и локтевого сгибате­ лей кисти. В их концы вшивают шелковые удавки по общему правилу. Затем делают третий разрез по тылу кисти, который начинают на середине второй пястной кости и ведут кверху через лучезапястный сустав по нижней трети предплечья. В этом разрезе обнаруживают сухожилие короткого разгиба­ теля кисти, которое на месте перехода в мышечную часть от­ резают от мышцы; конец его прошивают шелковой удав­ кой. На высоте 4 см от лучезапястного сустава в лучевой ко­ сти просверливают канал, через который и проводят шелко­ вую удавку, а за ней сухожилие короткого экстензора кисти, благодаря чему кисть подвешивается на экстензоре после его пришивания по способу петли.

Вслед за тем в этом разрезе обнаруживаются сухожилия разгибателей 4 пальцев; к ним с ладонной поверхности под­ водят лучевой сгибатель кисти и пришивают при помощи ни­ тей шелковой удавки и подкрепляющих юетгутовых швов. Затем отыскивают экстензор и абдуктор большого пальца и к ним пришивают локтевой сгибатель кисти — модификация Альбрехта. Все раны зашивают послойно, накладывают зара­ нее заготовленную гипсовую шину и фиксируют на руке одним гипсовым бинтом. В гипсовой повязке рука остается три недели, после чего повязку заменяют съемной гипсовой ши­ ной и начинают проводить физиотерапию (движения, ванны, массаж и т. д.).

Однако выбор той или другой операции нужно индивидуа­ лизировать. При полностью сохранившихся сгибателях кисти можно применять операцию Альбрехта, т. е. перекрестное пе­ ресаживание указанных сухожилий только на сухожилия экстензоров пальцев. При частично же ослабленных сгибате­ лях кисти, что бывает чац^е, лучше пользоваться только что описанной операцией Пертеса с одновременным образованием тенодеза кисти.

При спастических параличах состояние кисти в смысле развития контрактуры лучезапястного сустава и пальцев зна­ чительно отличается от только что описанной картины, при­ чем все предплечье находится в состоянии пронационной контрактуры. Контрактуры и деформации кисти и пальцев, а также пронация предплечья достигают наиболее тяжелых сте­ пеней при спастических гемиплегиях; при двусторонних пора­ жениях такие большие деформаций КИСТИ И пальцев не разви­ ваются. Нужно отметить, что у больных спастическим пара-

102

© Укрмедшпора 2005

личом на почве болезни Литтля возможность в будущем ходить во многом зависит от того, поражены или не пораже­ ны у них руки. Больные с очень тйжель^м поражением ниж­ них конечностей при сохранившихся верхних, возможно, бу­ дут самостоятельно ходить, хотя бы на костылях.

Лечение контрактур и деформаций лучезапястного суста­ ва и пальцев при спастическом параличе является трудной задачей, и тяжелые формы их обычно неизлечимы. Основным при этих деформациях и контрактурах является лечение дви­ жениями в виде упражнений, сначала весьма однообразных (застегивание пуговиц, связывание узелков, расстановка шащек и т. д.), с постепенным прибавлением в дальнейшем бо­ лее сложных и разнообразных. Если пронационная и сгибательная контрактуры очень велики, что бывает в запущенных случаях, когда ребенок своевременно не лечился ни упражне­ ниями, ни массажем, то предварительно такому больному нужно надеть глухую гипсовую повязку в корригированном положении. Если сразу корригировать не удается, коррекцию проводят, сменяя гипсовые повязки, пока контрактуры не бу­ дут устранены. Затем больному назначают гипсовую шину и функциональное лечение упражнениями и массажем.

Оперативное лечение указанных деформаций мало разра­ ботано.

За последнее только время появилось оригинальное пред­ ложение Ф. Р. Богданова производить укорочение костей предплечья при тяжелых гемиплегических контрактурах кисти. Он получил хороший результат. Операция производится так, как это описано при ишемических контрактурах.

Но в о т е л ь н о е С. А., Механизм происхождения типичных родовых по­ вреждений верхней конечности. В кн.: Труды Военно-медицинской академии, Л., 1937, 9.

Но в о т е л ь н о е С. А., Патогенез и механизм происхождения так назы­ ваемых родовых повреждений верхней конечности, Ортопедия и травма­ тология, 1931, 6.

Пр и с м з н И. М. и Л и с т Е. В., К клинике и терапии акушерских пара­

личей, Советская педиатрия, 1935, 3.

С е д ы к и н а Н. В., Акушерские параличи, Ортопедия и травматология,

С е д ы к и и а Н. В., К механизму происхождения родового паралича верх­ ней конечности. Анатомическое'исследование, Ортопедия и травматс»- логия, 1941, 1.

103

© Укрмедшпора 2005

П а р а л и ч д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы

Б у р ц е в а Е. И., О комбинированной мышечной пластике при параличе дельтовидной мышцы, Современная хирургия, 1926, I, 1/2. Библиогра­ фия

В а л ь к е р Ф. И., Отдаленный результат пересадки m. pectoralis major при параличе дельтовидной мышцы. В кн.: Сборник трудов, посвящен­ ный 40-летию научной и учебной деятельности В. Н. Шевкуненко,

Л , 1937, II.

За ц е п и н Т. С, К вопросу об артродезе плечевого сустава, Новый хи­ рургический архив, 1926, 40.

Паралич двуглавой мышцы

Е с е н и н а Л. Д., Опыт применения лечебной физкультуры при резкой контрактуре двуглавой мышцы плеча. В кн.: Лечебная физкультура в военной травматологии, Горький, 1942.

С в я т у х и н В. М., Об оперативном лечении изолированных параличей двуглавой мышцы плеча, Клиническая медицина, 1930, 8, 19—20.

В о с т р и к о в Н. И., Консервативное лечение закрытых переломов локте­ вого сустава. В кн.: Труды II Украинского съезда ортопедов, травма­

Ма с т е р м а н А. Я., Подвывихи лучевой кости в раннем детском воз­ расте, Хирургия, 1946, 6.

Н и к у л ь с к и й А. В., Применение костного штифта при лечении перело­

© У к р м р п м т п р я РППй

П и с а р н и ц к и й Я. М., -О переломе Monteggia. В кн.: Труды Военномедицинской академии, Л., 1940, 24. Библиография.

С е д ы к и н а Н. В., Изолированные переломы венечного отростка локте­ вой кости, Ортопедия и травматология, 1936, 4.

С о к о л о в Ф. Я-, К механогенезу и клинике переломов Monteggia, За социалистическое здравоохранение Узбекистана, 1937, 11—'12.

Р у д а е в В. А., Ишемический мышечный паралич и контоактура (синдром Фолькмана). В кн.: Труды II Украинского съезда Ортопедов, травма­ тологов и работников протезного дела, Киев, 1940.

Ко с о р у к о с т ь

Ды х н о А. М., О врожденной локтевой косорукости и множественных экзостозах, Хабаровск, Мединститут, 1940.

И л ь и н Г. А., Анатомическое исследование врожденной лучевой косо­ рукости, Биомедгиз, 1925.

И л ь и н Г. А., Косорукость и ее лечение, Ташкент, Издание комитета наук Узбекской ССР, 1938. Библиография.

Ил ь и н Г. А., К вопросу об оперативном лечении приобретенной лучевой косорукости, Ортопедия и травматология, 1931. Библиография.

Ил ь и н Г. А., О врожденной косорукости при дефекте одной из костей предплечья, Туркменский медицинский журнал, 1922, 1, 2. Библио­ графия.

М е щ а н и н о в А. И., Случай врожденной косолапости рук, Врачебное дело. 1927.

105

© Укрмедшпора 2005

Шв е р В. М., Случай циклопии, полидактилии и двурогой матки. В кн.: Труды Куйбышевского медицинского института и научно-исследова­

тельских институтов облздрава, Куйбышев, 1938, сб. 7.

© Укрмвдшпора ?005

Г л а в а V

ДЕФОРМАЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра встречается гораздо чаще, чем это принято думать. Он часто не диагносцируется педиатра­ ми, а хромота, которая наблюдается при этом врожденном дефекте, принимается за последствие рахита, туберкулеза тазобедренного сустава и т. д.

Врожденный вывих бедра является тяжелой деформацией не только потому, что он часто встречается и трудно диагнос­ цируется, но и потому, что успех лечения обусловлен возраст­ ными границами. Лоренцом были установлены возрастные границы для бескровного вправления вывиха бедра от 2 и до 4—5 лет. В настоящее время многочисленные наблюдения со­ ветских и зарубежных ортопедов показали, что лучшие ре­ зультаты дают те случаи вправления врожденного вывиха бедра, которые были произведены у ребенка в возрасте до 2 лет, независимо от того, был ли это односторонний врож­ денный вывих или двусторонний.

По нашим данным, основанным на материале больницы им. Шуйской, на 22 800 первично обратившихся больных при­ ходилось 693 с врожденным вывихом бедра, что составляет 3,04% всех ортопедических больных [в Свердловске—1,1%. (Богданов)]. А. Е. Фрумина считает, что врожденный вывих бедра занимает первое место среди всех врожденных дефор­ маций (3—4 случая на 1 000 нормальных рождений).

Можно считать, что врожденный вывих бедра встречается немного реже, чем врожденная косолапость, но чаще, чем вро­ жденная кривошея.

По данным многих клиницистов, врожденный вывих бедра чаще бывает у девочек, чем у мальчиков; соотношение по Фридланду — 4: 1, а по нашим материалам — 6: 1, что сов­ падает со старыми данными Гоффа и близко к данным Вредена (у него 7:1). Односторонние вывихи бедра, по нашим наблюдениям, встречаются чаще, чем двусторонние; по Богданову же — в 4 раза чаще.

107

© Укрмедшпора 2005

Этиология врожденного вывиха бедра до сих пор точно ке установлена, но нужно думать, что эта деформация, как и многие другие, возникает от нескольких причин (см. главу I).

В патогенезе этой деформации следует видеть не просто врожденный вывих бедра при общих нормальных соотноше­ ниях, ,а последствие сочетанной аномалии тазобедренного сустава": гипоплазию крыши вертлужной впадины, различные деформации головки и шейки бедра с более поздним развити­ ем ядра окостенения головки. Все это ведет к врожденному вывиху бедра и последующим изменениям.

Патологическая анатомия. В общих чертах патологическая

вывиха, удержанию головки во впадине и излечению, так как после вправления развиваются артриты, ограничение подвиж­ ности и боли как следствие изменений сустава.

Изучение всех изменений в суставе, развивающихся в со­ ответствии с возрастом больного, чрезвычайно важно, тем бо­ лее что оно освещает вопрос, в какие возрастные сроки нуж­ но лечить больных.

Из биологии суставов известно, что они закладываются в мезенхиме в виде расчлененных кусков, которые, развива­ ясь, принимают ту или другую форму. Суставные головки меньше, чем вертлужные впадины, подвержены врожденным недоразвитиям. Впадины при вывихе бедра начинают развизатьс5. независимо от головок, но пойле вправления моделиру­ ются по объему головки, которая тверже впадины.

Что касается суставного хряща, то он, по образному вы­ ражению Фика, сохраняется только там, где имеет место тре­ ние, скольжение и давление одной суставной поверхности о другую. Наоборот, длительный покой сустава и отсутствие со­ прикосновения одной суставной поверхности с другой созда­ ют условия для исчезновения суставного хряща.

Крыша впадины, физиологически крутая у новорожденных, при врожденном вывихе бедра бывает еще круче (рис. 39). При дальнейшем скольжении головки вверху образуется

108

©Укрмедшпора 2005

Рис. 40. Желобок скольжения (собственные наблюдения)

©Укрмедшпора 2005

хрящевой переход от старой впадины к новой (желобок скольжения) (рис. 40).

С возрастом хрящ, покрывающий впадину, начинает исче­ зать, замещаясь со стороны впадины соединительной тканью, а со стороны костей таза костной тканью в силу энхондральной оссификации, как это нам удалось обнаружить на пре­ парате. В первые годы жизни, очевидно, до трех лет (точные указания отсутствуют), хрящ покрыт только тонким слоем соединительной ткани, а затем совсем исчезает и замещается периостоподобной тканью. Хрящевой покров бедренной го­ ловки не претерпевает таких изменений, так как он постоян­ но испытывает трение о суставную сумку. Изменения хряща вертлужной впадины и являются одной из основных причин развития болей в суставе при позднем вправлении.

Круглая связка (lig. teres) с возрастом начинает быстро исчезать, но не вследствие ее обратного развития, а, как ука­ зывал еще Лоренц, вследствие травмы во время вправления; по его данным, в трехлетнем возрасте она отсутствует в по­

teres имеет разный характер с той и с другой стороны; оно или отсутствует, или бывает очень тонким — lig. filiiorrne или же, наоборот, в виде — lig. longum et latum.

При одностороннем вывихе наблюдается асимметрия таза, вследствие неправильной нагрузки. Вертлужная впадина при этом находится приблизительно на 20° кпереди от ее нор­ мального положения.

Впадина обычная, полушаровидной формы, бывает при вывихе уплощена и вытянута в длину, а верхний свод ее не­ достаточно выражен. Уплощение дна впадины происходит за счет утолщения костной стенки, а также за счет отложения соединительной ткани. С возрастом эти изменения нарастают, верхний свод совсем исчезает, впадина принимает треуголь­ ную форму и делается еще более плоской. Нарастание этих деформаций впадины с возрастом больных создает условия, при которых вправленную головку весьма трудно удержать во впадине гипсовой повязкой.

Бедренная кость бывает несколько тоньше, чем на здоро­ вой стороне. Большие деформации встречаются на шейке и головке бедра, которая в первые годы не имеет значительных уклонений от нормы, кроме уменьшения в размере эпифиза. В дальнейшем же, не функционируя в достаточной степени, так как она упирается только в растянутую капсулу и в не­ которых случаях в тазовую кость, головка начинает атрофи­ роваться и отставать в росте, а шейка также не развивается достаточно в длину. Кроме того, упираясь в боковую поверх­ ность таза, головка уплощается. В тех случаях, когда она не

109

проскальзывает далеко вверх и назад, а упирается в тазовую кость сейчас же выше впадины, в этом месте образуется но­ вая впадина, которая иногда делается глубокой из-за разви-

. вающегося над ней костного выступа и хорошо удерживает головку от дальнейшего смещения вверх. До известной степе­

В ранних возрастах прочного соединения между капсулой и надкостницей не происходит, а к 5 годам и старше здесь раз­ вивается весьма прочное сращение, что обнаруживается при кровавом вправлении. Кроме того, капсула может срастись с соседними мышцами. Исключительно редко встречается сра­ щение капсулы с самой головкой бедра, что обнаружили при кровавом вправлении Ф. Ф. Богданов и А. Е. Фрумина. В та­ ких случаях врожденный вывих бедра консервативно не вправляется.

Патологоанатомические изменения при врожденном выви­ хе бедра можно изучать или во время операций при кровавом вправлении бедра, или же на секционном столе. Мне удалось в одном случае при агенезии правого бедра наблюдать вывих левого бедра после смерти ребенка от дизентерии. Рентгено­ лог, заинтересовавшись уродством правой ноги, сделал сни­ мок таза этого ребенка, и на снимке был обнаружен врож-

110

© Укрмедшпора 2005