Общая хирургия

Рис. 5.14. Стерилизатор в стене между стерилизационной и операционной.

71

Рис. 5.15. Бикс Шиммельбуша.

Как только пар выйдет из стерилизатора, от­ винчивают винты и приоткрывают крышку, выпуская остаток пара. В таком положении в течение некоторого времени проводят сушку материалов за счет тепла стенок стерилизато­ ра. Затем отверстия в биксах закрывают и биксы вынимают (рис. 5.14).

Наиболее надёжный контроль стерили­ зации обеспечивается бактериологической проверкой материала, но этот метод требует значительного времени. Чаще все­

го применяют следующие методы, при которых ответ получают сразу.

1.М е т о д , о с н о в а н н ы й на д о с т и ж е н и и т о ч к и п л а в л е н и я . При стерилизации в биксы кладут пробирку с порошкообразной серой, бензойиой кислотой, антипирином или ямипопипином. точка плавления которых выше Гш “С. Е сли itfMimpdiypa в стерилизаторе поднималась до 120 °С, то порошок

впробирке окажется расплавленным.

2.М е т о д М и к у л и ч а . На бумажках пишут слово «Стерильно» и, сма­

зав их 3 % крахмальным клейстером, обрабатывают раствором Люголя (йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 97 г). В результате соединения йода с крахмалом бумажка синеет и надпись становится невидимой. Бумажки высушивают и кладут в биксы с перевязочным материалом. Под влиянием высокой температуры крахмал переходит в декстрин, и бумажки обесцвечи- , ваются, а буквы на них вновь становятся видимыми. Этот метод контроля стерильности менее надежен, чем метод, основанный иа достижении точки правления кристаллических веществ, так как обесцвечивание может наступить и при более низкой температуре в результате ускорения гидролиза крахмала в кислой или щелочной среде.

Наиболее удобны для стерилизации и хранения стерильного материала металлические барабаны, или биксы Шиммельбуша, которые представляют собой металлические коробки различной величины и формы с крышкой и от­ верстиями по бокам (рис. 5.15). Эти отверстия открывают (для стерилизации), передвигая вокруг бикса металлический обод. Биксы со стерильным материа­ лом с закрытыми отверстиями хранят в специальных шкафах под замком, ключ от которого находится у старшей операционной медицинской сестры. Опера­ ционное белье (халаты, простыни, полотенца, маски, шапочки, нарукавники и др.) стерилизуют так же, как и перевязочный материал, в отдельных биксах или в мешках.

Укладка перевязочного материала и белья в биксы

В операционных применяется целенаправленная укладка перевязочного материала в биксы: халаты, простыни, дренажи, салфетки, полотенца и т. д. В перевязочных применяется секторальная укладка в биксы.

Предметы в биксах нужно укладывать так, чтобы можно было взять лю­ бой из иих, ие прикоснувшись к другому. Практически это обеспечивается тем, что каждому предмету отводят определенный сектор круглого бикса. Например, при стерилизации в одном биксе больших, средних и малых салфеток, марле­ вых шариков, палочек, тампонов и бинтов круглый бикс делят иа семь секто­ ров, каждый из которых от Дна до крышки заполняют одними из перечислен­ ных предметов.

72

ПРОФИЛАКТИКА ИМПЛАНТАЦИОННОЯ ИНФЕКЦИИ

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

Стерилизация материала для швов требует особой тщательности по двум причинам: во-первых, производство нитей связано с возможностью их значи­ тельного загрязнения; во-вторых, значительная часть швов остается в глубине раиы, и сохранившиеся в них микробы инфицируют ткаии.

В качестве шовного материала широко применяют шелк, лавсан, капро­ новые и другие синтетические нити, кетгут, льняные и бумажные иити; несколь­ ко реже используются металлические (таиталовые и др.) скобки. Нить для швов может быть монолитной или состоять из отдельных волокон.

Шелк. Применяют крученый и плетеный шелк, причем последний прочнее, но значительно дороже. Толщина шелковых нитей различна, ее обозначают иа мотках номерами от 00 до 16 (чем больше номер, тем толще иить).

Наиболее распространены следующие способы •стерилизации шелка. 1. Мотки шелка моют ^теплой воде с мылом и затем высушивают. Для обезжи­ ривания намотанный на катушки шелк опускают в эфир на 12—24 ч. Стериль­ ными инструментами шелк извлекают из эфира и на тот же срок опускают в 70 % спирт. По извлечении из спирта шелк кипятят в растворе дихлорида ртути (сулемы^ 1:1000 в течение 10 мин. Операционная медицинская сестра в стерильном халате и маске переносит стерильными инструментами шелк из раствора дихлорида ртути в герметически закрывающуюся банку с этиловым спиртом -гне он и хранится. Перед употреблением шелк кипятят. в~растворе лихлприпя ртути 1:1000 в течение 2 мин (метод Кохера).

2. Мотки шелка раскручивают, перевязывают в нескольких местах поперек и моют 2 раза в мыльной пене, после чего несколько раз прополаскивают в теплой воде. Просушив мотки стерильным полотенцем, шелк наматывают на стеклянные катушки с отверстиями или на предметные стекла, для чего операционная медицинская сестра моет руки и одевается как для операции. Намотанный на катушки шелк кладут в стерильную банку, заливают эфиром

иоставляют на сутки. Через сутки шелк перекладывают в прокипяченную эмалироваииукП<астрюлю, закрывают и оставляют до следующего дня.

На следующий день шелк заливают раствором дихлорида~рТупт 1:1000

икипятят в течение 10—20 мии в зависимости от толщины нитей После кипяче­

ния рвствор сливают, а шелк оставляют в закрытой кастрюле и^ сутки. Через сутки берут посев на стерильность в 1— 2 пробирки с питательным бульоном, после чего шелк перекладывают в стерильную банку и заливают 96 % этило­ вым спиртом^Если из лаборатории (через 5—6 дней) получают отрицательный ответ, то шелк можно использовать. Перед употреблением шелк кипятят в тече­ ние 2 мии в растворе дихлорида ртути 1:1000. Г etfrcivb if*/

Шелк хранят в спирте, который меняют каждьге10 дней, и каждые 10 дней повторно берут посев иа стерильность. При таком приготовлении н хранении шелка роста микробов не наблюдается.

3. Шелк можно стерилизовать и в паровом стерилизаторе. Несмотря на на­ дежность стерилизации, при такой обработке прочность шелка уменьшается. Применяется также стерильный шелк, хранящийся в ампулах, который при­ готовляют в заводских условиях.

В качестве шовного материала с успехом используют бумажные и льняные нити, которые обрабатывают так же, как и шелк, но чаще стерилизуют в стери­ лизаторе вместе с перевязочным материалом, так как прочность их при этом изменяется мало.

Лавсан. Это новый шовиый материал в виде плетеных нитей различных номеров. Лавсан — синтетическое, биологически инертное волокно отечествеи-

73

ного производства. Стерилизуют в даровом гтррилидяюре как операционное белье, или кипячением, как инструменты. Ь связи с упругостью нити безопаснее завязывать тремя узлами.

Лавсановые нити отличаются особой прочностью, простотой стерилиза­ ции, ткани организма реагируют на них слабо. Поэтому лавсаи широко при­ меняется в хирургии.

Капрой. В настоящее время для швов широко используется капроновая нить, которую стерилизуют путем кипячения в течение 20 мин. Преимущества­ ми капрона являются: а) простота приготовления, б) высокая степень проч­ ности, в) слабая реакция тканей организма иа капроновую нить.

К недостаткам следует отнести повышенную упругость нити, вследствие чего имеется опасность развязывания узлов, поэтому капроновую иить реко­ мендуется завязывать тремя узлами.

Широко применяется шовный материал на атравматичиых иглах и ампулированиый шовный материал, который стерилизуют у-лучами иа заволах.

В настоящее время проводятся работы по приготовлению и применению антимикробных синтетических нитей (тефлон, фторлои, летилан).

Изготовление и стерилизация кетгута. Процесс изготовления кетгута чрез­ вычайно сложен и отличается рядом особенностей, о которых должен зиать каждый хирург.

Кетгут готовят из серозного и мышечного слоев кищёаника рвец. Учиты­ вая сильйуКгзагрязненйОПь сырБМ различными оактёрйями, при его производ­ стве большое внимание уделяют уменьшению инфицированности. Однако это ие гарантирует от бактериальной загрязненности готового кетгута даже споро­ носными бактериями (столбняк, сибирская язва и др.).

С п о с о б ы с т е р и л и з а ц и и к е т г у т а . I. Сухой способ стерилизации нитей кетгута в парах йода (по Ситковскому). 1. Кетгут опускают £ эфир на 12— 24 ч. 2. Стандартную нить кетгута разрезают на 3 части и тщательно про­ тирают марлевым тампоном, смоченным в растворе дихлорида р т у т и 1:1000 . 3. Нити, обработанные сулемой, опускают в 2 % водный паствоп йодида калия: это делает кетгут восприимчивым к парам йода. Экспозиция в этом растворе определяется толщиной нити (все нулевые номера — на 30 с, а остальные — на время в минутах, соответствующее номеру нити). 4. Кетгут сматывают в ко­ лечки, нанизывают на длинные нити и в 2 ряда подвешивают в стерильную стеклянную банку с притертой крышкой иа расстоянии 60—70 мм от дна банки. На дно банки предварительно насыпают крцета-лжнкукий йод: в банку вмести­ мостью 3 л — 40 г йода, вместимостью 5 л — 60 г йода. 5. Пробку банки зали­ вают парафином (поверх стерильной марлевой салфетки). 6. Раз в сутки банку встряхивают для обеспечения свободного доступа паров йода в промежутки между кетгутом. 7. Кетгут-тонкий (№ 0 и № 1) готов через 3 сут, № 2, № 3 и № 4 — через4 сут, № 5н №~-6 — через 5 сут. 8. По истечении срока стерили­ зации кетгут перекладывают в сухую стерильную банку (в чистой операцион­ ной) и в это же время берутПтфсев на стерильность.

II. Способ стерилизации нитей кетгута в спиртовом люголевском растворе , (по Губареву). 1. Сухие нити кетгута не длиннее 1 м свертывают в колечки и заливают эфиром на 12— 24 ч. 2. Эфир сливают и кетгут заливают на 8— 10 сут спиртовым люголевским раствором (этилового спирта 96 % 1000 г, йодида калия 10 г, чистого йода 10 г). 3- На 16—20-е сутки от начала стерили­ зации кетгут подвергают бактериологической проверке и при благоприятных результатах разрешают им пользоваться.

Хранят кетгут в люголевском растворе, меняя последний каждые 7— 10 сут. III. Способ стерилизации нитей кетгута в водном люголевском растворе (по Клаудиусу). 1. Сухие нити кетгута не длиннее 1 м свертывают в колечки

и заливают эфиром на 12—24 ч. 2. Эфир сливают и кетгут заливают на 8—

74

Для обработки кожи операционного поля используют хлоргексидннбиглюкоиат, йодопирин, йодоиат. Рабочие растворы йодоната готовят ex tempore путем разбавления исходного раствора в 5 раз кипяченой или стерилизован­ ной водой. Если не проводилось предварительного мытья больного, то кожу операционного поля дважды протирают стерильными тампонами, смоченными раствором йодоната или йодопирина (1 % свободного йода). Для изоляции операционного поля применяют специальную асептическую липкую полиэтиле­ новую пленку (протектор).

С успехом применяется обработка операционного поля по методу Гроссиха — Филончикова — смазывание 5 % спиртовым раствором йода. Первый раз смазывают операционное поле перед наложением стерильного белья, вто­ рой — после наложения белья, третий — перед зашиванием кожи и четвертый раз — после наложения швов на кожу. Как показали многочисленные исследо­ вания, йод дубит кожу и, проникая в глубину складок и пор, дезинфицирует ее.

Для обработки кожи операционного поля предложены 1 % раствор брил­ лиантового зеленого, 5 % раствор спирт-танина, пикриновая кислота и др., одиако хирурги предпочитают метод Гроссиха — Филончикова. Используют и другие антисептические препараты, в том числе в аэрозольной упаковке, что облегчает их нанесение на кожу.

ЛУЧЕВАЯ (ХОЛОДНАЯ) СТЕРИЛИЗАЦИЯ

В последние годы все шире внедряются методы стерилизации перевязоч­ ных материалов, инструментов, лечебных препаратов, антибиотиков и т. д. ионизирующим излучением, ультрафиолетовыми лучами и ультразвуковыми волнами.

Ультрафиолетовые лучи способны вызывать гибель микробов. Однако в стерилизуемые материалы они проникают на небольшую глубину, поэтому та­ кая стерилизация недостаточно эффективна и ее применение ограничено. Необ­ ходимо учитывать, что ультрафиолетовые лучи способны вызывать ожоги кожи (фотодерматиты) и роговицы глаза у обслуживающего персонала и больного.

Эффективны для стерилизации^-лучи, дешевыми источниками которых являются изотопы 60Со и l37Cs. Их мЗЖпо использовать для стерилизации гыяг>рг>тпк някнии бигии1ст№ скиу тканей применяемых в хирургии в каче­ стве Протезов (кости, сосуды, апоневрозы и др.), лекарственных препаратов, медицинских изделий одноразового пользования (системы для переливания крови, пленки и др.). Особенно удобна стерилизация v -лучами шовного мате­ риала: кетгута, шелка, капроновых, лавсановых и других синтетических нитей. При такой стерилизации теряется ничтожная часть запаса прочности, в то вре­ мя как при других видах стерилизации прочность нитей снижается значитель­ но. Стерилизация материала производится вместе с упаковкой.

Следует учитывать, что доза проникающей радиации должна быть зна­ чительной — не менее 2—2,5 мрад (20—25 мкГр), чтобы ие оставалось жизне­ способной флоры и ие появлялись новые поколения (мутация) микробных клеток.

Существенным препятствием к широкому внедрению лучевого метода сте­ рилизации является опасность проникающей радиации для людей. Это вызывает необходимость создания очень дорогой системы противолучевой защиты "у- установок, что пока доступно только мощным специализированным предприя­ тиям. Холодная стерилизация ультразвуковыми колебаниями широкого приме­ нения еще не получила, хотя стерилизаторы с ультразвуковыми генераторами сконструированы. Обычно стернлизация’в них ультразвуком сочетается со сте­ рилизацией в каком-нибудь химическом антисептике.

76

раны. Большое значение для профилактики инфицирования операционной ра­ ны имеет правильное отграничение операционного поля простынями, полотен­ цами и краев разреза салфетками или полотенцами.

Общепринятое отграничение операционного поля простынями с закрепле­ нием их цапками далеко не совершенно, так как между кожей и простыней остаются щели, через которые операционная раиа может инфицироваться. Простыни и полотенца можно приклеить к коже клеолом, что способствует почти идеальному отграничению операционного поля, исключающему возмож­ ность его инфицирования. Обкладывание краев операционной раны салфет­ ками также имеет большое значение для профилактики нагноений. Его иадо тщательно производить в начале операции, и постоянно корригировать.

Важное значение для асептичности раны имеет периодическая смена во время операции хирургических инструментов и в первую очередь скальпелей, зажимов, крючков и др. Рекомендуется прикрывать операционную рану и руки хирурга стерильными салфетками при вынужденном перерыве во время опера­ ции. Мытье рук антисептиком или смену перчаток после каждого этапа опера­ ции, связанного с инфицированием рук, следует считать обязательным.

После окончания операции и наложения на раиу швов последнюю, как правило, следует закрыть повязкой. Эта повязка должна надежно защищать рану от попадания микробов, ио не быть чрезмерно теплой, чтобы не созда­ вать над раной условий термостата. Одно из необходимых условий — надеж­ ная фиксация повязки на райе, исключающая-ее смещение. Этим требованиям отвечают многослойная марлевая повязка, которую приклеивают к коже клео­ лом или коллодием, а также самоклеющиеся стерильные повязки. Для покры­ тия рай стали применять и различные пленкообразующие пластмассы.

Г л а в а 6

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Возможность безболезненно произвести операцию является величайшим достижением хирургии, позволившим значительно уменьшить число осложне­ ний при хирургических операциях и существенно расширить их диапазон. До­ казано, что под влиянием болевых раздражений изменяются и перестраивают­ ся все физиологические процессы в организме.

Болевое раздражение, первично воспринимаемое рецепторами, передает­ ся в таламус, гипоталамус и ретикулярную формацию. Здесь формируется первичная болевая реакция и первично мобилизуются средства защиты орга­ низма от вредных воздействий. Через подкорково-корковые связи болевые им­ пульсы поступают в кору большого мозга, где формируются болевые ощуще­ ния и более совершенные механизмы защитных реакций. В осуществлении болевых реакций принимает участие вегетативная нервная система. Активизи­ руется симпатико-адреиаловая система, накапливаются в большом количестве гистамин и ацетилхолин. На болевое раздражение реагируют железы внутрен­ ней секреции, усиливая или ослабляя секрецию гормонов (надпочечники, гипо­ физ, щитовидная железа и др.).

Клинически болевые реакции проявляются нарушениями гемодинамики, обмена веществ, дыхания и т. д., особенно резко выраженными при операциях на жизненно важных органах (сердце, легкие и др.) и у больных, ослабленных основным заболеванием и возрастными изменениями.

Современные способы обезболивания предусматривают не только устране­ ние боли, но и управление основными функциями организма во время операции и в ближайшее время после иее. В связи с этим проблема обезболивания выделилась в самостоятельную область науки — анестезиологию.

78

'Задача врача-анестезиолога заключается в выявлении причин нарушений физиологических реакций у оперируемого больного, своевременном их преду­ преждении и устранении на всех этапах лечения: предоперационном периоде, во время и после операции.

ИСТОРИЯ О БЕЗБО ЛИ ВАН И Я

На заре хирургии операции сопровождались жестокими болями. Для из­ бавления больного от страданий прибегали к различным методам: создавали условия для потери сознания, производили механическое сдавление нервных стволов, местное охлаждение снегом или льдом, кровопускание, вводили боль­ шие дозы наркотических средств, сдавливали кровеносные сосуды шеи и др. В Древнем Египте, Китае, Греции, Рнме применяли корень мандрагоры, дур­ ман, индийскую коноплю, экстракты белладонны, алкоголь и др. Эти вещества назначали внутрь в виде настоев, отваров, втирали в кожу, а также вводили с помощью клизм и так называемых наркозных губок.

При операциях на конечностях производили сдавление нервных стволов жгутом. Этим методом широко пользовался знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (XVI век). Авиценна для обезболивания применял холод. При ампутации конечностей холод использовали хирурги наполеоновской армии: Ларрей, Моршо, Бопре и др.

Перечисленные методы не обеспечивали обезболивающего эффекта, а не­ редко были опасны для жизни больного. С открытием наркотических свойств ряда химических веществ в середине X IX века началось иаучиое развитие обезболивания.

В 1844 г. Уэлс обнаружил наркотические свойства закиси азота — веселя­ щего газа и начал применять его при кратковременных операциях. В 1846 г. У. Мортои по предложению химика Джексона использовал для общего обезбо; ливания эфир. Впервые Уоррен в 1846 г. произвел операцию удаления опухоли шеи под эфирным наркозом.

Открытие эфирного наркоза явилось величайшим событием в хирургии. В России обезболивание эфиром впервые применил Н. И. Пирогов в декабре 1846 г. во время ампутации молочной железы по поводу рака. Н. И. Пирогов углубленно изучал вопросы эфирного наркоза и использовал его в военной обстановке во время Кавказской войны, при осаде Салты (около 700 случаев). Большую роль по внедрению эфирного наркоза в России сыграли такие видные ученые, как Ф. И. Иноземцев (впервые применил эфирный наркоз в Москве в феврале 1847 г.), А. М. Филомафитский, В. А. Караваев и др.

В 1847 г. в качестве наркотического средства был предложен хлороформ, впервые испытанный английским хирургом и акушером Дж. Симпсоном. Бла­ годаря сильному наркотическому действию хлороформ вскоре получил широ­ кое распространение и даже временно вытеснил эфир. Увлечение хлороформом длилось недолго, так как ои оказался намного токсичнее эфира.

Опыт применения ингаляционного наркоза показал, что этот вид наркоза имеет ряд недостатков (ощущение удушья, возбуждение и др.), что заставило исследователей искать новые пути введения анестетических средств. Еще в 1847 г. Н. И. Пирогов начал вводить эфир внутривенно, вначале в эксперимен­ те, а затем и в клинике. Однако метод не получил распространения, так как вызывал много осложнений и был технически сложен. В 1902 г. фармаколог Н. П. Кравков предложил для внутривенного наркоза гедоиал. 1'едоиаловый наркоз впервые был применен в клинике в 1909 г. С. П. Федоровым. В литера­ туре внутривенный гедоналовый наркоз известен под названием «русский нар­ коз». Но все эти виды общего обезболивания оставались небезопасными для больных.

79