Общая хирургия
.pdfДлительность заболевания 1— 2 нед. Окончание болезни сопровождается, критическим снижением температуры тела с обильным потом. По выздоров лении отечность и краснота исчезают н иа участке поражения появляется шелушение, На волосистой части кожи наблюдается значительное поредение
волос, брови выпадают. |
. . ..?! |
При флегмонозной форме рожи изменения на поверхности кожи |
могут |
быть незначительны, а в подкожной клетчатке отмечаются серозно-гнойное пропитывание, скоилеиие гноя. Общее состояние больного бывает тяжелым. Все клинические симптомы выражены значительно отчетливее, чем при эрите-
матозной форме. |
л |
У истощенных, ослабленных и пожилых больных, а также |
при наличии |
гиповитаминоза и тяжелых нейротрофических нарушениях буллезная и флег монозная формы рожи нередко переходят в некротическую форму. ■■■
• На лице рожистое воспаление протекает относительно благоприятно, со провождаясь, однако, значительным отеком лица и век. Тяжело протекает флегмонозная форма рожи волосистой части головы. Характерны скопление большого количества гноя, отслойка кожи, образование гнойных затеков.
. На туловище рожа нередко носит распространенный характер и протекает с тяжелой интоксикацией. При этой локализации она нередко бывает блуж дающей (мигрирующей). При миграции воспаление может возникать вновь на ранее пораженных участках.
Рожистое воспаление конечностей встречается в 26 % всех поражений (чаще это эритематозная и буллезная формы) и клинически протекает тяжело при выраженных общих явлениях. В начале появляются боли по ходу лимфа тических сосудов и вен пораженной конечности, что может привести к поста новке ошибочного диагноза острого тромбофлебита.
Повторная (рецидивная) рожа на верхних конечностях приводит к дли тельным отекам, нарушающим функцию кисти. На нижних конечностях реци дивы рожистого воспаления нередко вызывают развитие слоновости.
Осложнения рожи: 1) распространение процесса на окружающие ткани; 2) метастазирование инфекции или присоединение вторичной инфекции и ток семии; 3) на конечностях — гнойные поражения синовиальных сумок, сино виальных влагалищ сухожилий, суставов, мышц, тромбофлебиты.
Л е ч е н и е . Из общих методов лечения рожи в настоящее время наиболее эффективным является применение антибиотиков и сульфаниламидных препа ратов. Назначают большие дозы пенициллина, полусинтетические пенициллины внутримышечно, тетрациклины, при роже с септическими явлениями — антибиотики широкого спектра действия. Эффективен белый стрептоцид, ко торый назначают внутрь по 0,5 г 4— 5 раз в сутки. Применяют также сульфацил и Этазол, сульфаднметоксии и др.
Хорошие результаты дает облучение области рожистого воспаления ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза), что в начальных фазах про цесса нередко обрывает заболевание. Применяют также рентгенотерапию, ко торая дает лучший эффект в неосложненных случаях. При рецидиве рожи, а также при обширных поражениях рентгенотерапия противопоказана.
В л а ж н ы е п о в я з к и и в а н н ы а б с о л ю т н о п р о т и в о п о к а з а н ы . При буллезной форме пузыри после обработки спиртом вскрывают и на участок поражения накладывают повязку с синтомициновой эмульсией, стрептоцидиой суспензией или 2 % тетрациклиновой мазью и др. При флегмо нозной и гангренозной формах, помимо описанного лечения производят вскры тие скоплений гноя, дренирование раиы, удаление некротизированных тканей.
Большое значение имеют тщательный уход, высококалорийная молочно растительная диета с большим содержанием витаминов. Больные подлежат обязательной госпитализации. Им обеспечиваются постельный режим, иммо-
240 ,\
■ v |
к . ■*; ■ ■, ■’ |
. |
• ‘к; |
' л Г ‘-'гУ-'’'г |
г У-’ - \ |
:юилнзация пораженной конечности, что особенно важно прн осложнении рожи тромбофлебитом. Больного необходимо изолировать. Рецидивы рожи нередко связаны с наличием источников инфекции (свищи, язвы, трещины, опрелость между пальиами ног и др.), поэтому профилактикой их является ликвидация указанных заболеваний, а также длительная антибактериальная терапия по
схеме. |
• |
Эризипелоид |
• |
Эризипелоид — инфекционное заболевание. Возбудитель — палочка сви ной рожи.
Различают острую, хроническую и рецидивирующую формы заболевания. Наиболее часто болеют домашние хозяйки, рабочие, непосредственно связан ные с обработкой сырого мяса, рыбы. дичн. Заболевание часто просматривает ся или диагностируется как рожа калька, дерматит, панариций, лимфангит.
Заражение происходит контактным путем. Инкубационный период длится в среднем 3 дня.
Морфологически обнаруживают серозное воспаленно всех слоев кожи с выраженным отеком, лимфостазом. расширением лимфатических сосудов, скоплением в их просвете тучных клеток.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . С 1-го дня болезни на тыльной поверхности пальца появляется болезненная н зудящая розово красная припухлость, резко
отграниченная от неизмененной кожи. Через 5- |
б дней пятно становится багро |
во-красным, отмечается сильный зуд. К концу 2 |
3-й недели все изменения пре |
терпевают обратное развитие. |
|
Процесс может перейти на соседние пальцы, тыл кисти и сопровождаться явлениями лимфангита и лимфаденита, могут развиться артриты межфаланговых суставов. Температура тела обычно не повышается, общее состояние почти не нарушается.
Дифференцировать эризипелоид необходимо or рожи, острого лимфан гита, панарицня. При этих заболеваниях воспалительные явления выражены резче, температура тела высокая. Длительность острого эризииелоида 10— 20 дней. Отмечаются переход в хроническую форму и рецидивирование про цесса.
Профилактика заболевания состоит в защите рук рабочего мясной н рыб ной промышленности от микротравм и инфицирования.
Л еч е и и с. Проводят пенициллинотерапию (500 ООО Е Л 4— 6 раз в сут- • ки), иммобилизуют кисть, местно — мазевая повязка. Эффективна рентгеноте рапия. Хороший результат дают масляно-бальзамическая повязка и футляр ная новокаиновая блокада пораженной конечности ни Вишневскому. Вводят специфическую сыворотку.
Воспаление лимфатических сосудов
Острое воспаление лимфатических сосудов, или лимфангит, является за болеванием вторичным. Чаще поражение лимфатических сосудов наблюдается при наличии гнойного процесса. Возбудители инфекции и их токсины, распро страняясь от гнойного очага по лимфатическим путям, вначале поражают мелкие лимфатические сосуды. Отмечается интенсивная краснота кожи, очень похожая на рожистую, отличается от рожи отсутствием резких границ.
Из мелких лимфатических сосудов воспалительный процесс распростра няется на более крупные стволы. На коже видны проходящие по всей конеч ности до подмышечной впадины или паховой складки красные полосы, болез ненные и плотные на ощупь.
241
Воспалительный процесс распространяется по ходу либо поверхностных лимфатических сосудов (лимфангит поверхностных сосудов), либо глубоких (лимфангит глубоких сосудов). Иногда поражаются одновременно те и другие сосуды (смешаннан форма), что характеризуется появлением отечности, болей
и поражением лимфатических узлов |
(лимфаденит). |
П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я |
к а р т и н а . Выявляются отечность |
клетчатки и воспалительная инфильтрация тканей на протяжении лимфа тических сосудов. В просвете лимфатических сосудов местами наблюдаются скопления лейкоцитов и микробов, просвет мелких лимфатических сосудов в отдельных участках закрыт тромбами.
При воспалении более крупных лимфатических сосудов иногда отме чаются участки инфильтратов и образования гнойников (гнойный лимфангит). В отличие от серозной формы лимфангита при гнойной его форме воспалитель ная реакция выражена резко. Микроскопически можно отчетливо определить расширение лимфатических сосудов, просветы которых выполнены частично лейкоцитарными скоплениями, частично тромботическими массами. Окру жающие ткани инфильтрированы лейкоцитами, отечны (картина вторичного иерилимфангита). При длительно существующем воспалении, вызвавшем острый лимфангит, процесс может перейти в хронический. В таких случаях развитие плотной соединительной ткани приводит к нарушению лимфообра щения, в результате чего возникает отек с появлением коллагеновой соедини тельной ткани. Эти изменения могут привести к слоновости.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Проявления лимфангита зависят от лока лизации процесса, вирулентности микробов и выраженности местной тканевой реакции. При лимфангите мелких сосудов наблюдается диффузная краснота, а дли процесса, распространенного но крупным лимфатическим сосудам, харак терна гиперемия и виде продольных полос по ходу этих сосудов.
Л е ч е н и е . Оно должно быть направлено в первую очередь на ликвида цию первичного очага, вызвавшего поражение лимфатических сосудов (созда ние покоя, иммобилизация, возвышенное положение конечности, применение антибиотиков и др.). При осложненных формах лимфангита (абсцесс, флег мона и др.) лечение проводят по общим правилам.
Лимфаденит. Под лимфаденитом понимают воспаление лимфатического узла. Заболевание вторичиое, возникает в связи с наличием первичного воспа лительного процесса в той или иной области тела. Очень редко наблюдается первичное гнойное воспаление лимфатических узлов. Микробы могут проник нуть через поврежденную кожу, слизистую оболочку, гематогенным путем.
П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . Различают серозное, гной ное и продуктивное воспаление лимфатических узлов. При распространении процесса с лимфатических узлов на окружающие ткани развивается периаде нит, для которого характерна неподвижность воспаленных узлов.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Течение лимфаденита бывает острым или хроническим. Острый лимфаденит может протекать по-разному. При раиней ликвидации гнойного очага, вызвавшего лимфаденит, гиперемия исчезает, экссудат рассасывается, лимфатические узлы уменьшаются, болезненность их проходит. При особо вирулентной флоре или пониженной сопротивляемости организма может развиться гнойное воспаление лимфатических узлов.
Острый лимфаденит иногда принимает хроническое течение.
Прн гнойном лимфадените вначале развивается катарально-гиперпласти- ческий лимфаденит, а затем возникает гнойная инфильтрация узла и наблю дается образование ряда мелких очагов гнойного расплавления, которые, сли ваясь, приводят к расплавлению лимфатического узла. Если в гнойный про цесс вовлечены капсулы лимфатического узла и окружающие ткани, разви вается аденофлегмона, при гнилостной флегмоне полости рта, пародонтитах,
_Ч_>
л
Гангренозных ангинах н др. лимфатические узлы могут поражаться гангреноз ным процессом с гнилостным распадом (гнилостный лимфаденит).
Длительное воздействие слабовирулеитиой инфекции или повторное воз действие термических, химических, лучевых, механических и других агентов на лимфатические узлы вызывают в них развитие соединительной ткаии, приводят к их увеличению, т. е. к развитию хронического лимфаденита.
При дифференциальной диагностике лимфаденита, обусловленного гной ным процессом, необходимо помнить, что лимфатические узлы могут также увеличиваться при инфекционных и других заболеваниях (скарлатина, диф терия, грипп, венерические болезни, туберкулез, лимфогранулематоз, злока чественные опухоли).
Л е ч е н и е . Основу лечения больных лимфаденитом составляют ликви дация первичных и вторичных очагов воспаления и общее воздействие на орга низм. Методы лечения можно разделить на три группы:
1)воздействие на инфекцию в первичном очаге и лимфатических узлах: применение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.;
2)хирургическое лечение: вскрытие и дренирование первичного гнойного очага и гнойного лимфаденита;
3)общее воздействие на организм, направленное иа увеличение его защит ных сил и уменьшение интоксикации.
Применение антибиотиков, покоя позволяет в ряде случаев добиться быстрого излечения.
Тромбофлебит
Тромбофлебит — это воспаление стенок вен с образованием тромба. Вы деляют флебит, при котором наблюдается воспаление стенок вен, нотромбообразования нет.
Число больных тромбофлебитом за последние годы значительно возросло. Более чем в 90 % случаев поражаются ветви нижней полой вены, главным об разом сосуды нижних конечностей, причем чаще лево/i. Жеищииы болеют чаще. Тромбофлебитом заболевают преимущественно в возрасте старше
20лет.
Вэтиологии заболевания лежат инфекция, замедление тока крови по ве нам, понижение реактивности организма, изменение состава крови, повышение ее свертываемости и нарушение целости степок сосудов (главным образом внутренней оболочки).
Различают острый, подострый и хронический тромбофлебит. Выделяют также флеботромбоз, т. е. образование тромба в сосуде без воспаления.
По локализации различают тромбофлебит глубоких и поверхностных вен,
а по характеру процесса — гнойный и |
негнойный. |
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В |
первые дни заболевания, при остром |
глубоком тромбофлебите отмечаются сильные боли в конечности, температура тела повышается до 39,5—40 °С, наблюдается значительный отек всей конеч ности, кожа на ней становится напряженной, блестящей, бледной, а иногда цианотичной.
Пораженная конечность обычно холоднее здоровой. При остром гнойном тромбофлебите отмечаются множественные абсцессы по ходу тромбированной вены, что может привести к флегмоне конечности. У некоторых больных острый тромбофлебит переходит в подострый или хронический. Длительность острого тромбофлебита составляет от 10 дней до 3 мес и более.
Острый поверхностный тромбофлебит начинается нерезко выраженными болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением температуры тела до 37,5 “С, редко до 38 °С; в дальнейшем температура становится суб-
243
фебрильной или нормальной. Отмечается небольшая отечность пораженной конечности. По ходу вен кожа гиперемирована в виде полос, позже появляются уплотнения различной величины в зависимости от диаметра пораженной вены. Эти инфильтраты можно определить при осторожной пальпации. На нижних конечностях чаще поражается большая и реже — малая подкожная вена.
Хронический глубокий и поверхностный тромбофлебит протекает от не скольких месяцев до 1 года и более.
При хроническом поверхностном тромбофлебите отека обычно не бывает, по ходу пораженных вен определяются резко выраженные малоболезненные при пальпации тяжи, часто в виде четкообразных узлов. Хронический тромбо флебит довольно часто рецидивирует.
Для мигрирующего тромбофлебита характерно поражение преимущест венно поверхностных вен верхних и нижиих конечностей. Внезапно появляются болезненные узелки по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности, кожа над ними припухает и краснеет. Общее состояние изменяется мало. Температура тела чаще субфебрильиая. Мигрирующий тромбофлебит часто рецидивирует и длится годами. Болезнь чаще наблюда ется у мужчин. Характеризуется одновременным поражением артерий и отно сится к группе облитерирующего тромбангиита.
Послеоперационные тромбозы (флеботромбозы) и эмболии являются тяжелыми осложнениями, которые обычно выявляются на 7— 10-й день после операции в бедренных веиах и в венах икроножных мышц. Чаще флеботром бозы наблюдаются после операции по поводу рака у больных, которые длитель ное время лежат без движения и поздно начинают поворачиваться в постели и ходить. При ранних движениях и вставании после операции тромбозы отме чаются редко.
Л е ч е н и е . Оно может быть консервативным и хирургическим. При остром тромбофлебите (особенно глубоких вен) рекомендуется строгий по стельный режим, предотвращающий возможность распростраиеиия микро флоры и возникновения эмболий. Возвышенное положение конечности на шине способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека и болей. Рекомендуется обильное питье (до 2—3 л в сутки), если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.
При остром и подостром поверхностном тромбофлебите больным разре шают поворачиваться, садиться, высвобождать конечность из шины на 10— 20 мин и держать ее в горизонтальном положении. Для улучшения коллате рального кровообращения при подостром и хроническом тромбофлебите реко мендуются согревающие компрессы. При остром тромбофлебите, особенно в первые дни заболевания, тепловые процедуры, жировые повязки вследствие усиления болей применять не следует. Для уменьшения болей и улучшения коллатерального кровообращения производят поясничную иовокаиновую бло каду по Вишневскому [в околопочечную клетчатку пораженной стороны вво дят 80 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина, повторяя инъекции через 5—6 дней (2—3 раза)].
Применение холода в этих случаях допустимо у тех больных, у которых определяется пульс на артериях стопы пораженной коиечиости. При ослаб лении или отсутствии пульсации холод усиливает спазм артерий.
Физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, соллюкслампа, инфракрасные лучи и др.) назначают при хроническом поверхност ном тромбофлебите, а период организации тромба. Курортное лечение (П я тигорск, Сочи — Мацеста) можно разрешить строго индивидуально только при длительно существующем хроническом поверхностном тромбофлебите без обострений и трофических расстройств.
244
\
tВо всех стадиях тромбофлебита применяют аитикоагулянты в комплексе
Сприведенными выше методами. Аитикоагуляитные средства [гирудин, цитрат натрия, гепарин, фенилин, дикумарол, неодикумарин (пелентаи) и др.| пони жают свертываемость крови. Гирудинотерапию (пиявки) назначают только при остром тромбофлебите и больным, у которых имеются противопоказания
клечению аитикоагулянтами. Гирудин, попадая из желез пиявок в кровь, пони
жает ее вязкость и свертываемость. Наряду с этим исчезает спазм артериаль ных сосудов. Пиявки можно ставить одновременно по 5— 10 штук на конеч ность по ходу пораженного сосуда, через 5—6 дней повторять процедуру. Кожа на конечности должна быть выбрита и вымыта теплой водой без мыла. Для быстрого присасывания пиявок кожу смазывают раствором глюкозы или сладкой водой. Пиявку силой снимать не следует, так как она, высосав 10— 12 мл крови, отпадает сама. Не рекомендуется применять пиявки при анемии, пониженной свертываемости крови, в первые месяцы беременности и во время лечения ртутными препаратами.
Неодикумарии, фенилин, синкумар и др. уменьшают содержание протром бина в крови и этим предотвращают образование новых тромбов в сосудах. Применять эти препараты нужно под контролем протромбинового индекса крови (в норме он составляет 75— 100 % , при тромбофлебите достигает 117— 127 % ). Снижение протромбинового индекса до 30 % следует считать предель ным, так как дальнейшее снижение может привести к кровотечениям из носа, десен, матки, к гематурии и др.
Быстрое снижение содержания протромбина в крови под влиянием антикоагуляитов связано с возрастом и индивидуальной чувствительностью боль ного к этим препаратам. Наиболее чувствительны к ним бальные старше 60 лет. При появлении микрогематурии и кровотечений из других источников препарат временно отменяют и назначают средства, повышающие свертываемость крови (витамин К, 10 % раствор хлорида кальция внутрь, переливание гемостатических доз крови и сыворотки).
Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытых форм туберкулеза легких, болезни почек, печени, геморрагических диатезах и др. При высокой температуре тела или подозрении на гнойный тромбофлебит применяют антибиотики.
Как средство непосредственного воздействия на тромбы используют фибрииолитические препараты, которые в ранних стадиях процесса приводят к лизису тромбов. К препаратам фибринолитического действия относят фибринолизии, стрептокиназу, урокиназу, трипсин, химотрипсин.
Из хирургических методов лечения применяют перевязку вен, рассечение, венэктомию.
При гнойном восходящем тромбофлебите вену перевязывают выше тром ба, на участке, не пораженном воспалительным процессом. Перевязка тромбированиой вены вблизи воспалительного участка не предотвращает распростра нение тромба выше лигатуры.
Рассечение вен показано при гнойных тромбофлебитах. Раскрывают ве нозное ложе по типу вскрытия гнойника с последующей тампонадой и лече нием гнойных ран.
Венэктомию — иссечение вен — производят при подостром и хроническом поверхностном тромбофлебите на всем протяжении с предварительной пере вязкой магистральной поверхностной вены у места впадения ее в глубокую вену. Раны после инфильтрации антибиотиками зашивают наглухо. Через 2— 3 дия после операции продолжают лечение антикоагулянтами.
Иссечение тромбированных поверхностных вен, часто варикозно расши ренных, имеет преимущества перед консервативным лечением: больной избав ляется от рецидивов тромбофлебита и быстрее становится трудоспособным.
245
Одним из возможных и опасных осложнений тромбофлебита и послеопе рационных тромбозов крупных вен является эмболия легочной артерии или ее ветвей. На почве тромбоэмболий могут появляться инфаркты в различных органах. При гнойных тромбофлебитах возможно развитие септикопиемии.
Профилактика тромбофлебитов достигается своевременным лечением за болеваний, которые осложняются их развитием. Больным с варикозно расши ренными венами необходимо своевременно производить хирургическое лече ние. У тяжелобольных, особенно при раке, следует перед операцией исследо вать уровень протромбина и настойчиво проводить борьбу с обезвоживанием организма до и после операции. Большое значение для профилактики после операционных тромбозов и тромбофлебитов имеет бережное, щадящее отно шение к ткаиям во время операции. Активное ведение больного после операции предупреждает развитие этих осложнений.
При повышении содержания протромбина в крови иужио назначать аитикоагулянтные средства, особенно тем больным, которым в течение не скольких дней после операции ограничивают активные движения.
Мастит
Маститом называется воспаление молочной железы. Нередко мастит раз вивается у кормящих матерей, особенно часто у первородящих. В развитии мастита большую роль играют микроорганизмы, главным образом стафило кокки, которые проникают через трещину соска и приводят к воспалительному процессу в лактирующей железе. Начальной фазой развития воспаления яв ляется нервно-сосудистая реакция. Оиа вызывает серозную инфильтрацию
тканей железы. |
Клиника маститов зависит от фазы про |
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . |
|
цесса. Выделяют следующие фазы: |
I) серозную (начальную); 2) острую ин- |
фильтративную; 3) абсцедирующую; 4) флегмонозную; 5) гангренозную; 6) хроническую инфильтративную.
С е р о з н а я ф а з а начинается внезапным повышением температуры тела до 38,5—39 °С, болями в молочной железе. При осмотре выявляется ее увеличение, а при пальпации — болезненность. Контуры молочной железы сохранены, кожа над ней ие изменена.
Запоздалое или неправильное лечение содействует прогрессированию процесса и переходу его в о с т р у ю и н ф и л ь т р а т и в н у ю фазу . Молоч ная железа увеличивается, кожа над инфильтратом краснеет. Пальпация резко болезненна, прощупывается инфильтрат с нечеткими границами. Из общих проявлений отмечаются головные боли, бессонница, озноб, слабость, повыше ние температуры тела до 39—40 °С. Число лейкоцитов достигает 10— 12109/л и более, СОЭ увеличивается до 30—45 мм/ч. Нередко увеличиваются и стано вятся болезненными подмышечные лимфатические узлы.
Если проводимое лечение не купирует процесс в фазе инфильтрата и ие приводит к его рассасыванию, развивается абсцедирующая фаза мастита,
характеризующаяся нарастанием всех клинических |
явлений (рис. 13.10). |
Ф л е г м о н о з н а я ф а з а мастита отличается |
резким ухудшением об |
щего состояния, повышением температуры тела до 38—40 °С, повторным оз нобом; нередко отмечаются септические явления. Язык и губы сухие, наблю даются бессонница, головные боли, потеря аппетита. Кожные покровы блед ные, молочная железа увеличена, пастозна. Кожа гиперемирована, блестя щая, иногда с цианотическим оттенком. Выявляются резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангита. Сосок обычно втянут. В про цесс вовлекается вся или большая часть молочной железы, отмечается флюк туация в нескольких местах. Число лейкоцитов достигает 17—20- 109/л,
346
Рис. 13.10. Локализация абсцессов при мас тите (схема).
I — субареолярный абсцесс; 2- интрамаммарный абсцесс; 3 — ретромаммврный абсцесс.
гемоглобин понижается до 40—50 г/л, СОЭ увеличивается до 60—70 мм/ч. От мечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево с наличием лимфопении. В моче появляется белок, лейкоциты, эритроци ты, зернистые и гиалиновые цилиндры.
Г а н г р е н о з н а я ф а з а мастита наблюдается обычно у больных, поздно обратившихся за медицинской по мощью. Иногда она является результа том развития тромбоза и застоя в сосу дах молочной железы. Больные посту пают в крайне тяжелом состоянии.
Х р о н и ч е с к а я и нфиль т ра - т и в н а я ф а з а встречается нечасто. Она возникает после длительного мест ного лечения инъекциями пенициллина, чаще по поводу гнойного мастита. При местной антибиотикотерапии процесс
может принять хронический характер. Состояние больных нередко удовле творительное, температура тела субфебрильная (не выше 37,5—37,8 °С ) или нормальная. В молочной железе определяется очень плотный (хрящевой консистенции) инфильтрат, ие спаянный с кожей и малоболезненной при паль пации. Иногда дифференциальный диагноз между воспалительным инфильтра том после пенициллинотерапии и раком молочной железы затруднен. В таких случаях удаляют весь инфильтрат для срочного гистологического исследо вания.
Профилактика маститов в основном сводится к предупреждению образо вания трещин и экскориаций сосков, которые появляются в первые 2—3 нед послеродового периода, н к своевременному их лечению, а также к предупреж дению застоя молока.
Л е ч е н и е . При мастите лечение начинают при появлении первых жалоб на боли и набухание молочной железы.
При серозной фазе мастита следует обратить внимание на предупрежде ние застоя молока в железе. Настоятельно рекомендуются кормление этой грудью, сцеживание молока или отсасывание его молокоотсосом. Для пре дупреждения венозного застоя, кроме отсасывания молока, необходимо под весить молочную железу косыночной повязкой или сшитым по размеру лиф чиком. При проведении этих мероприятий в сочетании с антибиотикотерапией все явления серозного мастита могут исчезнуть. В случае повышения темпе ратуры тела до 37,1—37,3 °С и продолжения болей в железе следует назначить сульфаниламиды (по 1 г 4—5 раз в день) и внутримышечно полусинтетические пенициллины по 500 000 ЕД 4—6 раз в сутки. Положительно влияет пенициллин-иовокаиновая блокада: при помощи шприца и длинной иглы в рет ромаммарное пространство вводят 150—200 мл 0,25 % или 0,5 % раствора новокаина с пенициллином (1 000 000 Е Д ) . Прн своевременном лечении можно добиться обратного развития воспалительного процесса.
247
Рис. 13.11. Направление разрезов при гнойном мастите.
Правильным лечением мастита в фазе острой инфильтрации нередко удается не только остановить процесс, ио и достигнуть его обратного развития. Применяют пенициллин по 500 ООО ЕД 4—6 раз в сутки, полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин) или антибиотики широкого спектра действия, стрептоцид по 1 г 4 раза в сутки, физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, соллюкс-лампа, УВЧ-терапия и др.), пенициллин-новокаиновую блокаду, в некоторых случаях — переливание крови (дробные дозы по 100— 150 мл через 6—7 дней). Нельзя допускать застоя молока. При недостаточном освобождении молочной железы во время кормления необходимо сцеживать или отсасывать молоко молокоотсосом.
При абсцедирующей фазе мастита в большинстве случаев показано хирур гическое лечение. Если больная поступила в стационар в тяжелом состоянии, операцию следует произвести немедленно. Разрез по длине, соответствующей размеру гнойника, производят в радиальном направлении, не доходя на 2— 3 см до околососкового кружка. Пальцем, введенным в полость гнойника, раз деляют тяжи и перемычки. При наличии гнойника и в верхнем, и в нижнем квадрантах молочной железы разрез нужно делать в нижнем квадранте и из него опорожнять гиойник, расположенный в верхнем квадранте. Если опорож нение двух гнойников из одного разреза затруднено, следует сделать второй радиальный разрез — противоотверстие (рис. 13.11). После эвакуации гноя полость гнойника рекомендуется дренировать силиконовым дренажем. В послеоперационном периоде лечения гнойной раны необходимо проводить по фазам: в фазе гидратации применяют протеолитические ферменты и 10 % раст вор хлорида натрия, в фазе дегидратации — мазевые повязки (эмульсия син томицина, мазь Вишневского, диоксидиновая мазь и др.). Наряду с этим сле дует проводить общее лечение (антибиотики, стрептоцид, внутривенное введе ние глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, гемодеза, реополиглюкина и др.). Высокоэффективны физиотерапевтические методы (ультрафио летовое облучение, соллюкс-лампа, УВЧ-терапия и др.).
При очередных перевязках повязку на молочную железу накладывают таким образом, чтобы не создавать венозного застоя в железе; оставляют от крытым сосок для кормления ребенка или регулярного отсасывания молока.
Больные маститом в флегмонозной и гангренозной фазах нуждаются в срочном оперативном вмешательстве. Надо стремиться вскрыть гнойник одним или двумя широкими (длиной 8— 10 см) разрезами в радиальном направлении, как и при гнойной фазе, удалить некротизироваиные ткани. При распростра нении флегмоны и гангрены на всю молочную железу разрез следует делать на
248
Рис. 13.12. Двусторонний острый паротит.
нижней се поверхности и дренировать полость. Если процесс распростра нился на ретромаммарное простран ство, рационально делать разрез под молочной железой. Лечение больных требует особого внимания и проведе ния общих мероприятий с момента поступления в стационар.
Образовавшиеся в результате вскрытия гнойников молочные свищи не нуждаются в хирургическом зак рытии и заживают самостоятельно по окончании лактацни.
Консервативное лечение при хронической инфильтративной фазе мастита не приводит к излечению
ввиду наличия вокруг гнойников капсулы плотной хрящевой консистенции. При этой фазе показано иссечение всего инфильтрата или радиальный разрез через инфильтрат. После рассечения капсулы удаляют гнойное содержимое, берут участок стенки капсулы для морфологического исследования. В после операционном периоде следует применять физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, грелки), внутримышечно — ан тибиотики, новокаиновую блокаду.
Паротит
Это гнойное воспаление околоушной железы. Возникает при проникнове нии микробов в слюнные железы, чаще из полости рта. Благоприятным усло вием для восходящей инфекции по околоушному протоку в околоушную же лезу является уменьшение или прекращение выделения слюны. Это обычно связано с тяжелой интоксикацией или тяжелым течением послеоперационного периода у обезвоженных, ослабленных больных. Микробы могут попасть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем.
Паротиты вызываются стафилококком и стрептококком. Стафилококки чаще приводят к образованию ограниченных гнойников, стрептококки -- к флегмонозным и гангренозным паротитам.
Профилактика паротитов состоит в тщательном уходе за полостью рта и борьбе с обезвоживанием организма у тяжелобольных, а также в примене нии антибиотиков в начальных фазах развития болезни.
П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . Различают поражения, когда в паренхиме околоушной железы имеются миожествеииые, отдельные, диаметром 1,0— 1,5 мм гнойнички или большие гнойники, соединенные между собой.
Каждый гнойник расплавляет одну или несколько долек околоушной железы. При флегмонозной форме поражается вся околоушная железа, у таких больных нередко развиваются гнойные затеки на шее, в височной области и др.
При особой вирулентности микроорганизмов и резком отеке околоушной железы, приводящем к нарушению кровообращения, развивается гангреноз ная форма паротита.
240