Общая хирургия
.pdfВ случае необходимости переливания крови и введения сильнодействую щих лекарственных средств в операционную бригаду может входить врачтраисфузиолог.
Для проведения таких сложных операций, как вмешательство на сердце, легких, пищеводе и др., требуются вторая операционная сестра и второй ассистент.
Значительно большее число участников необходимо дли проведения опе рации с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) и барокамер.
Таким образом, сложная операция осуществляется большим количеством медицинских, а порой и технических работников. Исход ее в значительной мере зависит от организации, подготовки всего необходимого и сработанности операционной бригады.
В ходе операции необходимо следить за состоянием дыхательной функции (частота, ритм и глубина дыхательных движений, показатели насыщения крови кислородом), частотой и характером пульса, артериальным давлением. Удобнее регистрировать основные показатели с помощью специальных прибо ров. Для этой цели используют, в частности, специальный многоканальный осциллограф, который может иметь ряд приставок для записи артериального, венозного давления, насыщения крови кислородом и др.
При операциях иа сердце и легких большое значение имеет также иссле дование биоэлектрических изменений сердца и мозга, которое обычно произво дится многоканальным осциллографом, записывающим электрокардно- и энце фалограмму.
Комплекс таких физиологических исследований во время операции, отра жающих динамику функций жизненно важных органов и систем организма больного, способствует проведению своевременной коррекции намечающихся нарушений.
ПРЕД О П ЕРАЦ И О Н НЫ Й ПЕРИОД
ИПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ
Предоперационным называется период с момента поступления больного в хирургическое отделение для производства операции до момента ее выпол нения. Предоперационный период делится на диагностический период, во вре мя которого уточняется диагноз, определяются состояние органов и систем, показании к операции, и период предоперационной подготовки. Длительность предоперационного периода зависит от степени срочности операции, состоя ния больного и тяжести предстоящего вмешательства. Например, при острых хирургических заболеваниях (острый аппендицит, лерфоративная язва желуд ка, непроходимость кишечника, внематочная беременность и др.), когда быст рое прогрессирование процесса создает непосредственную угрозу для жизии больного, подготовку его к операции приходится максимально сокращать. Подготовка больного к пневмоиэктомии по поводу нагноительного процесса легкого с явлениями выраженной интоксикации длится от 10 до 30 дней, чтобы уменьшить интоксикацию и улучшить работу всех органов и систем. Обследо вание и подготовка к операции онкологических больных должны производить ся в возможно более сжатые сроки.
Общей задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение опасности операции. Система мероприятий, направленных на профилактику осложнений во время и после операции, называется пред операционной подготовкой.
Тщательное изучение нарушенных функций организма, корригирование этих нарушений, создание резервов функциональных возможностей органов
200
/
и систем больного составляют основную задачу предоперационной подготовки. Другим назначением ее является профилактика инфицирования операционной раны.
Перед операцией необходимо учесть не только возможную потерю крови, но и состояние механизмов компенсации организма больного, степень его реакции на развитие острой анемии, так как глубина нарушений гемодинамики зависит от этих двух факторов.
Следовательно, тщательный учет возможных опасностей операции и про* ведение мероприятий, направленных на их профилактику, являются основой предоперационной подготовки больного, для осуществления которой необхо димо следующее:
1)поставить диагноз и уточнить показания, выявить противопоказания
коперации, определить метод операции и выбрать способ обезболивания;
2)выявить имеющиеся осложнения и сопутствующие заболевания;
3) определить состояние и степень неполноценности функций органов
исистем больного;
4)провести лечебные мероприятия, улучшающие нарушенные функции органов, систем больного, излечивающие сопутствующие заболевания, ослож
нения и др.;
5)создать функциональные резервы органов и систем, увеличить иммуно биологические силы организма больного;
6)провести мероприятия, уменьшающие опасность инфекции (ванна,
бритье, очищение желудочно-кишечного тракта и др.).
Задачи эти решаются при строгом учете индивидуальных особенностей больного, характера его заболевания и тяжести предстоящего оперативного вмешательства. Наряду с общими принципами предоперационной подготовки и подготовки, связанной с индивидуальными особенностями каждого больного, можно отметить частную предоперационную подготовку групп больных с анало гичными заболеваниями (например, промывание желудка у больных со стено зом его выхода, назначение соляной кислоты при ахилии, полное очищение кишечника и назначение колимицииа внутрь перед операцией на толстой киш ке, стремление ликвидировать перифокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.) и общую подготовку для всех больных, которым предстоит операция (хороший сои накануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля, ограничения в приеме пищи в день опера ции, профилактика витаминной недостаточности и др.).
Сопротивляемость организма и процессы регенерации значительно улуч шаются при насыщении организма витаминами. В связи с этим в предопера ционную подготовку входит введение в организм больного комплекса витами нов (витамины С, К, группы В и др.).
При подготовке больного к операции необходимо учитывать состояние отдельных органов и систем, к которым во время операции предъявляются повышенные требования.
Нервная система. Ограждение нервной системы больного от чрезмерных раздражений во многом определяет течение послеоперационного периода.
Особенно значительно травмирует нервную систему боль и нарушение сна, борьба с которыми (назначение болеутоляющих, препаратов брома, транквилизаторов, снотворных) очень важна в период предоперационной под готовки. Врач обязан щадить нервную систему больного в течение всего перио да лечения, но особенно бережного отношения требует психика больного в предоперационном периоде. В это время особо важен контакт между боль ным и врачом. Иногда буквально несколькими словами врачу удается рассеять тяжелые сомнения и сложные переживания, угнетающие готовящегося к опе рации больного.
201
Серямио-сосудистая и кроветворная системы. Подготовка к небольшим и средним по сложности операциям при нормальной сердечно-сосудистой деятельности у больного специальных мероприятий ие требует. При функцио нальных расстройствах сердечно-сосудистой системы лечение проводится при участии терапевта.
Учитывая, что большие по объему операции обычно сопровождаются значительной потерей крови, которая может привести к развитию острой анемии во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде, необходимо перед операцией ликвидировать явления анемии, добить ся улучшения состава крови и активизировать кроветворные органы.
Больные с выраженной анемией плохо переносят операцию. У них чаще развиваются тяжелые осложнения (шок, гипоксемня) как во время, так и после операции (плохая регенерация тканей, развитие инфекции и др.). Поэтому анемизнрованным больным, которым ие требуется экстренная операция, показана специальная подготовка, направленная на максимальное повышение содержания гемоглобина. С этой целью назначают препараты железа, в том числе гемостимулин, витамин В 12 и др.
Больным с острой анемией (кровоточащая язва желудка, травма, нару шение трубной беременности и др.) переливание крови делают непосредственно
перед, во время и после операции.
Органы дыхания. Одной из основных причин послеоперационной леталь ности являются легочные осложнения. Подготовка легких перед плановыми операциями направлена иа ликвидацию острых и хронических бронхитов, из лечение воспалительных процессов верхних дыхательных путей и околоносовых пазух (ринит, синусит и др.).
Для предупреждения послеоперационных легочных осложнений важное значение имеет обеспечение нормального, глубокого дыхания до, во время и после операции. Перед операцией необходимо научить больного правильно дышать и откашливаться, что потребуется ему в послеоперационном периоде. Дыхательная активность и возможно раннее вставание после операции также обеспечивают профилактику послеоперационных легочных осложнений, боль шую помощь в этом оказывает лечебная гимнастика.
Желудочно-кишечный тракт. Полость рта содержит многочисленную и разнообразную, в том числе патогенную, микробную флору. Содержание патогенной флоры значительно увеличивается при хроническом тонзиллите, си нуситах и кариесе зубов. После тяжелых операций, особенно у обезвоженных больных, когда активность выделения слюны резко снижается, естественная очистка полости рта от бактерий и омертвевшего эпителия ухудшается. Это приводит к бурному развитию имеющейся флоры и может вызвать тяжелые осложнения: паротит, стоматит, глоссит и др. В предоперационном периоде следует проводить санацию полости рта.
Для профилактики эндогенного инфицирования перед операцией следует очистить желудочно-кишечный тракт. Следует учитывать, что применение слабительных приводит к последующему снижению тонуса кишечной стенки. Под влиянием голодания и слабительных нарушается кислотно-основное состояние. В тканях образуются кислые соединения, способствующие ацидозу, который клинически выражается тяжелой интоксикацией, сопровождающейся рвотой, метеоризмом, задержкой мочи и др. В настоящее время к назначению голодания и слабительных перед операцией прибегают редко, лишь по особым показаниям (при операциях на толстой кишке). Очистительную клизму назна чают накануне операции только прн отсутствии нормального стула. К подго товке желудочно-кишечного тракта перед операцией относится также ликви дация глистной инвазии, так как аскаридоз может вызвать тяжелые ослож нения в послеоперационном периоде. Описаны наблюдения, когда в послеопе
202
рационном периоде аскариды, продвигаясь иверх по кишечкой трубке, попа дали в желудок, пищевод и даже в дыхательные пути. Проникновение аскарид в желчные пути приводило к развитию обтурациоиной желтухи. При операциях на желудочно-кишечном тракте аскариды, проникая через швы кишечника и анастомозов, могут вызвать перитонит.
Печень. Риск операции значительно возрастает при нарушении функции печени. Поэтому тщательное исследование ее перед операцией совершенно обя зательно.
Ограничение приема пищи до и после операции может привести к уменьше нию и даже исчезновению запасов гликогена в печени: резкое понижение уров ня сахара в крови ухудшает состояние тяжелобольного и замедляет репаративные процессы. В предоперационном периоде необходимо создать значительные запасы гликогена в печени, для чего истощенным и ослабленным больным наз начают курс внутривенных вливаний глюкозы с витамином С. Нормализации функции печени способствует назначение метионина, витамина В 12.
Почки. Введение больному перед и во время операции лекарственных ве ществ, обильного количества жидкости, переливание крови резко повышают нагрузку на почки. В связи с этим необходимо в предоперационном периоде тщательно исследовать состояние почек.
Кожа. Внимательный осмотр кожи всей поверхности тела при обследова нии больного в предоперационном периоде иногда позволяет обнаружить забо левания, требующие лечения до операции (экзема, фурункулез, пиодермия, гнойничковая сыпь, ссадины, царапины и др.). Могут быть выявлены следы не давно перенесенных воспалительных процессов, что заставит отложить опера цию на некоторый срок (от 2 до 4 нед), когда она будет более безопасной, или провести лечение дремлющей инфекции. Известно, что первые недели после ликвидации воспалительных процессов микрофлора сосредоточена в лимфати ческих узлах и при операциях ие только вблизи бывшего очага воспаления, но и в отдаленных областях может дать различные местные осложнения и, генера лизуясь, даже привести к сепсису.
Подготовка кожи больного к операции заключается в проведении гигиени ческой ваииы со сменой белья накануне дня операции.
П о д г о т о в к а о п е р а ц и о н н о г о п о л я производится утром непо средственно перед операцией, так как возможные при бритье ссадииы и цара пины могут воспалиться, что вызовет необходимость отмены операции.
Иммунные реакции. Непосредственное влияние на исход оперативного вмешательства оказывают иммунные реакции. Одним из проявлений их яв ляется количество лейкоцитов и активность фагоцитирования ими бактерий (фагоцитарное число). При благоприятном течении воспалительного процесса уровень лейкоцитов и фагоцитарная активность лейкоцитов остаются высо кими. Переливание крови увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов в 6—8 раз.
Обменные процессы. У хирургических больных нередко отмечается нару шение белкового и водно-электролитного обмена.
Различают дооперациоиную, операционную и послеоперационную гипопротеинемию. В предоперационном периоде гипопротеинемия наблюдается у истощенных больных при стенозах или опухолях желудочно-кишечного тракта, хронических нагноительиых процессах, кахексии, у больных в состоянии ане мии, шока и др. Во время операции гипопротеинелия возникает в результате тяжелой травмы, сопровождающейся массивным распадом белка, при кровопотере и наркозной интоксикации.
При гипопротеииемни в период предоперационной подготовки необходимо добиться нормализации белкового состава сыворотки крови. Для этого произ водят повторные переливания крови, введение плазмы, сыворотки, кровезаме
203
нителей (аминокровин, аминопептид, гидролизии), назначают соответствую щую диету.
У больных с ожирением при подготовке к плановой операции следует доби ваться снижения массы тела путем назначения диеты с пониженной'калорий ностью, разгрузочных дней.
Предоперационная подготовка обычно тем длительнее, чем тяжелее и сложнее предстоящая операция.
Путем клинического наблюдения и обследования больного необходимо исключить возможность инфекционного заболевания. Своевременно заметив при клиническом наблюдении продромальные явления инфекционного заболе вания и приняв соответствующие меры, можно избежать тяжелых послеопера ционных осложнений.
При высоком риске нагноения операционной раны в предоперационном периоде необходимо применить комплекс профилактических мер (специфиче ские и иеспецифические средства активизации иммунных реакций, антисептики и др.).
Плановые операции не следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдаются повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.
ПО СЛЕО ПЕРАЦ ИО ННЫ Й ПЕРИОД
Послеоперационным называется период лечения больного, начинающийся с момента окончания операции до восстановления трудоспособности. После операционный период делят на три фазы: первая фаза — раиияя, длитель ностью 3—5 дней; вторая — около 2—3 иед, до выписки больного из стациона ра; третья — отдаленная, до восстановления трудоспособности.
Общими задачами послеоперационного периода являются: I ) профилак тика и лечение послеоперационных осложнений; 2) ускорение процессов реге нерации; 3) восстановление трудоспособности.
Профилактика послеоперационных осложнений будет наиболее эффектив ной, если правильно проведена предоперационная подготовка, с полноценным лечением имевшихся заболеваний и осложнений. Активный метод ведения больного после операции включает раииее вставание с постели с обеспечением дыхательной гимнастики и раииего полноценного питания. Все эти мероприя тия тонизируют нервную систему, создают бодрое настроение, предупреждают развитие застойных явлений в легких, улучшают кровообращение, уменьшая опасность осложнений со стороны легких, тромбозов, эмболий, парезов желу- дочно-кишечного тракта и др.
Различают нормальное течение послеоперационного периода, когда нет тя желых нарушений функций органов и систем, и осложненное, когда реакция организма на операционную травму резко выражена и развиваются значитель ные функциональные нарушения.
Изменения, происходящие в организме после операции, характеризуются как послеоперационное состояние. I. Н а р у ш е н и е у г л е в о д н о г о обме- и а после операций выражается гипергликемией и гликозурией, которые отме чаются у 90 % больных.
Гипергликемия продолжается 3—4 дия, после чего количество сахара до стигает нормы.
Впервые сутки после операции резервная щелочность крови уменьшается,
ак концу 2—3-х суток обычно полностью восстанавливается. В развитии послеоперационного ацидоза существенную роль играет не только операцион ная травма, ио и состояние больного, характер предоперационной подготовки, голодание, истощение и др. У большинства оперированных в первые дни раз-
204
внвается компенсированный ацидоз, который протекут без клинияескнх про явлений, ио приводит к значительному снижению резервной щелочности крови.
Некомпенсированный послеоперационный ацидоз вызывает тошноту, рво ту, метеоризм, головную боль, беспокойство, бессонницу, слабость и др.
Исключение ослабляющей больного предоперационной подготовки (голо дание, слабительные), раннее кормление после операции, а также введение глюкозы с инсулином истощенным больным до и после операции являются луч шим методом профилактики тяжелых форм послеоперационного ацидоза.
2. Н а р у ш е н и е б е л к о в |
о г о |
о б м е н а выражается в увеличении |
остаточного азота крови, уровня |
глобулинов и Др. |
|
Уменьшение количества белков |
плазмы — гипопротеииемия — наблю |
|
дается у большинства больных, перенесших тяжелые операции, сопровождаю щиеся значительной кровопотерей. Наименьший уровень белков обычно реги стрируется на 5—6-й день после операции, после чего гипопротеииемия начина ет уменьшаться. Нормализация содержания белков крови у ряда тяжелоболь ных происходит очень медленно и длится от 15 до 35 дней, а иногда гипопротеинемня требует специального лечения.
3. Н а р у ш е н и е в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о о б м е н а приводит к обезвоживанию организма.
У здорового человека основным путем выделения воды является почечный (в сутки почки выделяют 1— 1,5 л воды, легкие — 0,4 л, кожа — 1 л). В после операционном‘периоде отмечаются усиленное потоотделение, учащение дыха ния, повышение температуры тела и др., что увеличивает потерю воды внепочечным путем. Большие кровопотери, приводя к привлечению межтканевой жидкости в кровяное русло, также способствуют обезвоживанию и нарушению водно-электролитного баланса.
Для предупреждения обезвоживания, которое резко нарушает функции организма, важное значение имеют правильная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больного с обязательным обильным (не менее 3 л) введением в организм жидкостей (внутрь, под кожу, внутривенно, через прямую кишку) при учете возможных противопоказаний. Для предупреждения гипокалием ни и других нарушений электролитного равновесия необходимо использовать жидкости, содержащие основные электролиты.
4. И з м е н е н и е с о с т а в а к р о в и часто наблюдается после операции. Увеличение количества лейкоцитов в 2—3 раза по сравнению с нормой за счет нейтрофильных лейкоцитов выявляется сразу. После операций средней тяже сти уровень лейкоцитов возрастает в течение 4—5 дней, после чего к 9— 10-му дню постепенно снижается до нормы. При длительных и тяжелых операциях лейкоцитоз более значителен и продолжителен. Увеличение содержания лейко цитов — реакция организма на всасывание продуктов распада белков, на по падание в рану микроорганизмов (абсолютно асептических операций не бывает). Лейкоцитоз резко возрастает в случаях развития раневой инфекции или других воспалительных осложнений (пневмонии и др.).
Уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина после операций средней тяжести происходит иа 5—7 % , а при тяжелых — на 10—20 % . Уменьшение количества эритроцитов, наступающее сразу после опе рации, продолжается 4—6 дней, а при тяжелых операциях — дольше. Это яв ление обусловлено кровопотерей во время операции, разведением крови внутритканевой жидкостью, которая привлекается в кровяное русло после Кро вопотери, и распадом эритроцитов перелитой крови, если операция сопровож далась массивной трансфузией.
Восстановление уровня гемоглобина после операции в зависимости от ее тяжести происходит в различные сроки (от 10 дней до 1 '/? — 2 мес), а иногда требует повторных переливаний крови.
205
Уменьшение количества тромбоцитов начинается сразу после операции и продолжается 4—5 дней, а затем постепенно к 9— 10-му дню возрастает до нормы.
Повышение вязкости крови и нарастание протромбина обычно указывают на воспалительные осложнения, сопровождающиеся значительной экссуда цией и интоксикацией (перитонит, плеврит и др.).
Анализируя отмечающиеся в послеоперационном периоде изменения, сле дует помнить, что у некоторых оперированных уже имелись значительные нару шения функции печени, почек, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринных органов, обмена белков, водио-сапевого баланса и др. Естествен но, что у таких больных реакция на операционную травму будет иная, а воз можность послеоперационных осложнений возрастает.
Ряд явлений, относящихся к послеоперационному состоянию больного, к реакции его организма иа операционную травму, следует отнести за счет ин токсикации.
Борьба с уже развившейся интоксикацией из операционной раиы сводится прежде всего к удалению из раиы и из организма продуктов распада ткаией, крови путем опорожнения раны от скоплений крови и раневого секрета и про ведения общих мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации.
При большой потере жидкости и солей развивается отек паренхиматозных органов и мозга, так называемая гипогидратация, при которой нередко наблю дается рвота центрального происхождения, приводящая к еще большему обед нению организма солями. Для клинической картины гипергидратации харак терны следующие симптомы: головная боль, сонливость, понижение рефлексов, нарушение диуреза, гиперхлоремия, гипонатриемия, снижение уровня натрия и хлора в моче. Лечение состоит во введении солей различными путями и де гидратации организма.
Эффективным методом борьбы с послеоперационными осложнениями яв ляется а к т и в н ы й м е т о д ведения послеоперационного периода, который заключается в ранних движениях больного в кровати, лечебной физкультуре, раннем вставании, питании. Правильное проведение метода улучшает кровооб ращение, тонизирует нервную систему, улучшает самочувствие больных, в ре зультате чего ускоряются процессы регенерации тканей и заживления раны.
Противопоказаниями к применению этого метода служат острые воспа лительные процессы, пневмония, сердечная слабость и недостаточность крово обращения.
Раннее питание оперированного больного активизирует функцию органов пищеварения и, улучшая питание организма, предупреждает развитие ацидо за, ускоряя восстановление сил больного, регенерацию тканей и заживление раиы. Раннее кормление после операции проводят с учетом общего состояния больного, характера и тяжести операции, функции желудочно-кишечного трак та. Такой же индивидуальный подход требуется и при назначении диеты.
При операциях на желудочно-кишечном тракте раннее питание нужно наз начать с учетом степени травмирования первого.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Внимательное клиническое наблюдение и тщательное обследование боль ного после операции позволяют рано выявить послеоперационные осложнения. Особое внимание нужно уделять температуре тела, общему виду больного. Необходимо следить за глубиной и частотой дыхания, частотой, наполнением и напряжением пульса, состоянием языка, окраской слизистых оболочек и др. При осмотре области операции обращают внимание на характер болевых
206
ощущений, промокание повязки (кровью, желчью, гиоем я др.), отек, красноту в области, окружающей операционный шов, и др.
Обследование больного должно производиться со всей тщательностью и в строгой последовательности.
При обследовании ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а обращают внимание на состояние языка (сухой, влажный, чистый, обложенный налетом), живота (вздут, втянут, напряжен, мягкий, характер перкуторного звука, болез ненность), обязательно справляются о характере стула, наличии перисталь тики, об отхождении газов, делая соответствующую оценку локализации я ин тенсивности замеченных изменений. Ошупывают печень, почки.
При обследовании л е г к и х перкуссию и аускультацию производят ие только спереди и с боков, но обязательно со спины, так как при неподвижном положении на спине именно в заднеиижних отделах легких развивается после операционная пневмония. Для такого обследования больного необходимо по садить. В неясных случаях назначают рентгенологическое исследование.
С е р д е ч н о - с о с у д и с т у ю с и с т е м у обследуют для выяснения не только функции сердца, частоты и наполнения пульса, но и для своевременного выявления возможного тромбоза и воспаления периферических вен.
Основными осложнениями со стороны н е р в н о й с и с т е м ы являются боль, шок, нарушение сна и психики.
Боли после операции отмечаются у всех больных, но различной интенсив ности. Сила и длительность болевых ощущений зависят от обширности вмеша тельства, травматичности операции и возбудимости нервной системы.
Удобное положение в постели, глубокое дыхание уменьшают интенсив ность послеоперационных болей. С целью уменьшения интенсивности боли в первые сутки после операции назначают подкожные инъекции 1 % раствора морфина или 2 % раствора пантопона по I мл 1—2 раза в день. В отдельных случаях, если удерживаются сильные боли, введение анальгетических средств может быть продолжено в течение нескольких дней, однако всегда следует учи тывать возможность привыкания к ним и развития морфинизма — тяжелого заболевания, трудно поддающегося излечению.
Существует метод длительного лечебного наркоза закисью азота после больших травматических операций. Возможным осложнением после операции является развитие позднего шока, профилактикой которого являются рацио нальная предоперационная подготовка, хорошее обезболивание во время опе рации, щадящее оперирование и обязательное строгое наблюдение в после-' операционном периоде.
Нарушение сна считается тяжелым осложнением послеоперационного пе риода. Оно может быть обусловлено болевыми ощущениями, интоксикацией, чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы, тяжелыми пережива ниями. Помимо применения снотворных, необходимо попытаться выяснить ис тинную причину бессонницы и устранить ее.
Выраженные послеоперационные п с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а на блюдаются редко. Операция может привести к легко компенсируемым измене ниям или оказаться сверхсильным раздражителем и вызвать тяжелые наруше ния психики сразу после операции или спустя некоторое время. Послеопера ционные психозы создают прямую угрозу для жизни больного, нередко сопро вождаясь резким возбуждением, отказом от пищн и др.
Лечение послеоперационных психозов является компетенцией психиатров, которые Должны наблюдать больных в специальных условиях совместно с хи рургом (обязательным является непрерывное наблюдение за таким больным).
Острая сердечно-сосудистая недостаточность может возникнуть как во время операции, так и в ближайшее время после нее. Гипоксемия, парезы ки шечника, воспалительная реакция обширных областей на операционную трав
207
му, нарушения водного обмена и питания, дополнительные интоксикации (нар коз) и др. создают неблагоприятные условия для развертывания компенсатор ных реакций сердечно-сосудистой системы. Внимание врача должно быть на правлено на изучение не только деятельности сердца, ио и состояния сосудов. Необходимо учесть особую роль капилляров, обеспечивающих обмен жидко стей, кислорода, питательных веществ между кровяным руслом и тканями (микроциркуляция).
При сложных операциях прежде всего страдает венозное кровообращение. Центральный или периферический паралич нервных окончаний приводит к ато нии капилляров, повышению их проницаемости, уменьшению объема циркули рующей кровн. Результатом этого является замедление кровотока (стаз), транспортировки гемоглобина, а следовательно, и кислорода, гипоксемня тка ней, что в свою очередь усиливает атонию капилляров.
Клинически разграничить нарушения кровообращения, обусловленные изменениями деятельности сердца и состоянием сосудов, чрезвычайно трудно.
При лечении послеоперационных нарушений сердечно-сосудистой дея тельности нужно стремиться к улучшению питания мышцы сердца путем рас ширения коронарных сосудов, введения в кровь питательных веществ (глюко за), тонизированию периферических сосудов, уменьшению застоя крови в ве нах, улучшению дыхания и др.
Немаловажную роль в послеоперационном периоде играют оксигеиотерапня и борьба с метеоризмом, вызывающим высокое стояние диафрагмы и за трудняющим дыхание и работу сердца.
Тромбозы чаще возникают в венах нижних конечностей (бедренная) и та за, преимущественно у женщин, пожилых людей,-у больных раком, причем ча ще после чревосечения. Причинами тромбообразоваиия служат замедление кровотока, повышение свертываемости крови и нарушение целости стенок кро веносных сосудов, что нередко связано с развитием инфекции.
Наиболее характерными симптомами тромбоза крупных венозных стволов являются боли в конечности, отек, припухлость, цианоз и повышение темпера туры тела. Тромбозы нередко бывают источником тяжелых эмболий, в частно сти эмболий легочной артерии.
В предоперационном периоде необходимо исследовать кровь на протром бин и при повышенном содержании его провести курс лечения антикоагулянта ми. Раннее вставание, лечебная гимнастика в кровати, введение больших ко личеств жидкости для борьбы с обезвоживанием также являются действенны ми профилактическими мероприятиями.
При лечении тромбозов назначают покой, возвышенное положение конеч ности, при повышенной температуре тела — антибиотики, антикоагулянты.
Наиболее грозным осложнением тромбоза является эмболия ветвей или ствола легочной артерии. Последнее, часто смертельное, осложнение встре чается редко: один случай на 4000—5000 оперированных.
К послеоперационным л е г о ч и ы м о с л о ж н е н и я м относятся бронхи ты, аспирационные, гипостатические, тромбоэмболические, септические пнев монии, ателектаз легких, плевриты. Абсцесс и гангрена легких развиваются главным образом на фоне септической пневмонии. Наиболее часто легочные осложнения наблюдаются после торакотомий и чревосечений (в 4—7 раз чаще).
Возникновение пневмоний и бронхитов в ранние сроки после операции объясняется ухудшением вентиляции легких при поверхностном дыхании, кото рое вызвано болью в брюшиой стейке и высоким стоянием диафрагмы в резуль тате послеоперационного метеоризма. Профилактикой является хороший уход за больным.
Массивные ателектазы легких встречаются нечасто. Они сопровождают ся затруднением дыхания, одышкой, смещением средостения н др. Диагностика
208
этого осложнения становится доказательной только после рентгенологического исследования. Наиболее эффективный способ лечения послеоперационных ате лектазов — лечебная бронхоскопия.
Плевриты и тяжелые аспирациоииые пневмонии встречаются редко. В послеоперационном периоде в связи с нервно-рефлекторными влияниями зна чительно уменьшается жизненная емкость легких, восстановление ее происхо дит в течение 6— 10 дней. Уменьшение жизненной емкости легких приводит к гиповентиляции. В мелких бронхах накапливается слизь, которая при нормаль ном дыхании легко удаляется. Поверхностное дыхание из-за болей в области операции усугубляет гиповеитиляцию легких. Это создает благоприятные усло вия для развития микрофлоры, всегда имеющейся в бронхах и альвеолах. Послеоперационные легочные осложнения значительно чаще развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями бронхов и легких. Одной из важных мер профилактики этого тяжелого осложнения является борьба с болью во время операции и в первые 3—5 дней после нее, хороший уход за больными, дыхательная гимнастика.
Следует также всячески оберегать больного от переохлаждения во время подготовки к операции (гигиеническая ваниа), иа операционном столе и при перевозке из операционной в палату. В палате должны быть обеспечены чистый воздух, согретая постель и внимательный уход. Необходимо разъяснить боль ному значение глубокого дыхания и откашливания. Первые дни после операции при откашливании мокроты надо помогать больному, придерживая область швов рукой. Если этому не уделяют должного внимания, при поверхностном дыхании, особенно сочетающемся с метеоризмом, почти всегда развивается то или иное легочное осложнение.
Профилактика послеоперационных легочных осложнений во многом зави сит от качества ухода. При хорошем уходе и раннем вставании после операции легочные осложнения встречаются реже.
Лечение послеоперационных легочных осложнений в последние годы стало более эффективным в связи с широким применением антибиотиков, лечебной бронхоскопии, использованием аэрозолей и др. Лечение септической пневмо нии определяется лечением общего септического процесса.
Осложнения со стороны о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и чаще отме чаются после чревосечения. Наиболее тяжелые из них — перитонит и наруше ние проходимости желудочно-кишечного тракта. Кроме того, могут появиться отрыжка, икота, рвота, метеоризм, понос и другие расстройства нервно-реф лекторного геиеза и связанные с нарушением моторной и пищеварительной функций органов.
Послеоперационный перитонит может развиться после любой операции н брюшиой полости, одиако чаще всего обусловлен продолжением развития вос палительного процесса, по поводу которого сделана операция, или расхожде нием швов, наложенных иа желудок либо иа кишечник. Различают ограничен ный и разлитой перитонит.
Лечение перитонита может быть активным (операция, дренирование) или консервативным (введение антибиотиков, покой). Вопрос о методе лечения решается индивидуально.
Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта в послеопераци онном периоде чаще всего отмечается при операциях с наложением желудочнокишечного или кишечного анастомоза. Причины этого осложнения бывают механические: а) воспалительный отек, инфильтрат области анастомоза или рубцы, которые суживают просвет анастомоза или отводящей кишечной петли; б) сдавление петли кишки спайкой; в) образование шпоры в нижнем углу ана стомоза или другая причина,— и динамические: атония желудка, кишечника или спазм их.
209