Общая хирургия
.pdf
М ЕСТНОЕ О БЕЗБО Л И ВА Н И Е
Требованиям, предъявляемым к анестезирующему веществу (достаточ ное обезболивающее действие, отсутствие токсичности и вредного влияния на ткани), наиболее отвечает новокаин, который был введен в хирурги ческую практику Эйнгорном в 1905 г.
Н о в о к а и н — гидрохлорид р-диэтнламиноэтилового эфира параминобензойной кислоты. Синтетический препарат представляет собой белый крис таллический порошок горького вкуса, без запаха. Хорошо растворим в воде, не разлагается при повторном кнпяченни. Общетоксическое действие ново каина в подавляющем большинстве случаев незначительно. Он ке-оказывает вредного влияния ня ткани. Описано бактеоиостатическое действие раст вора новокаина. Более концентрированные растворы его обладают боль шей бактерицидностью. Герметично укупоренные стерильные растворы но вокаина могут храниться длительное время, не утрачивая своих обезболи вающих свойств.
Наиболее часто для местной анестезин применяют 0,5—0,25 % растворы новокаина; 1 % и 2 % растворы используют значительно реже, главным образом для регионарного обезболивания.
Местная анестезия 0.5 % нли 0,25% раствором длится до 11/г ч. Новокаин не оказывает кумулятивного действия, так как быстро~"Втл п г п-~ ется^в---еыворотке крови, печени, что позволяет при длительных операциях вводить бол!»щие количества его. Попускается введение за кяж пий час операции 2 г новокаина, т. e.(f400 мл 0.5 % раствора^ или 800 мл 0,25 % раствора препарата. Растворы новокаина готовят изотоническими на 0,9 % растворе хлорида натрия.
При использовании больших доз новокаина к концу продолжительных операций можио отметить общее действие препарата на больного, выра жающееся в некоторой дезориентации, быстро проходящей сонливости и
эйфощш__Редкие случаи токсического действия новокаина характеризуются пповпсиисц pr'^prwpywpimn п.ммши иущдиш-n пота, бледности
и значительного психического возбуждения. В связи с быстрым разрушением новокаина в организме указанные явления обычно вскоре проходят.
А. В. Вишневский предложил и широко применял на практике следующую пропись анес
тезирующего раствора: хлорида натрия 5 г, хлорида калия 0,075 г, хлорида кальция 0,125 г, новокаина 2,5 г, дистиллированной воды 1000 мл и раствора адреналина 1:1000 2 мл.
Анестезирующие растворы хранят в предоперационной отдельно от дру гих растворов в отличающейся по цвету и форме посуде. Перед тем как налить раствор новокаина для анестезии, операционная медицинская сестра или санитарка обязаны показать надпись на пузырьке хирургу, который будет оперировать. Все эти меры предосторожности необходимы для предуп реждения опасности введения вместо новокаина какого-либо другого ве щества (например, гипертонического раствора хлорида кальция и др.). Правила хранения и пользования растворами новокаина необходимо строго соблюдать.
Кроме новокаина, для местной анестезии применяют и другие анестези
рующие средства |
(тримекаин, ксикаин, совканн и др.). |
легко |
растворим в |
Т р и м е к а и н — белый кристаллический порошок, |
|||
воде и спирте. |
Применяется для инфильтрациониой |
(0,25 % |
или 0,5 % |
раствор) и проводниковой (1 % или 2 % раствор) анестезии. ТримекайТГ^--. малсГгоксичный препарат. Иногда наблюдаются побочные явления в виде
бледности |
кожных/ покровов гплпнипй f im w ; n ilir rm ik l |
ц ун гтия жжения В |
рад£^~ |
— ' |
|
|
' |
! 21 |
Л и д о к а и н (ксикаин)— белый или желтоватый кристаллический по рошок, легко растворим в воде и спирте. По химическому строению близок к тримекаину, является сильным анестезирующим средством. В малых кон центрациях (0,25—0,5 % раствор) по токсичности схож с новокаином, с уве личением концентрации (до 1—2 % ) токсичность, так же как и у новокаина, повышается. Лидокаин хорошо переносится больными, местного раздраже ния не вызывает. При быстром всасывании в кровяное русло возможно понижение артериального давления.
С о в к а и н — белый кристаллический порошок с желтоватым оттенком. Легко растворим в воде, спирте. Легко разлагается щелочами и не разлага ется при кипячении. Анестезирующий эффект его в 15—20 раз превышает таковой новокаина. При помощи совкаина достигается очень длительное обезболивание (до 10 ч), однако он в 30 раз токсичнее новокаина. Совканн расширяет кровеносные сосуды. Его употребляют главным образом в малых дозах для спинномозговой анестезии.
При подготовке больного к местной анестезии особое внимание сле дует уделять нервной системе. Больного необходимо убедить в том, что операция будет проведена безболезиеиио. Если больной вовремя будет сиг нализировать хирургу о появлении болей, добавление анестезирующего ве щества прекратит неприятные ощущения.
За несколько дней до операции больному назначают бромиды и следят за тем, чтобы он хорошо спал; при бессоннице следует назначать снотвор
ное. За час до операции вводят под кожу |
1 мл 1 % |
раствора морфина или |
|
омнопоиа |
(пантопон). |
необходим |
"■«- |
Для |
проведения местной анестезии |
несложный набор ин |
|
струментов (шприцы, игла, посуда для раствора). Обезболивающие раст воры вводят в ткани шприцем вместимостью 5 или 10 мл. Удобно работать двумя шприцами: пока одни наполняют новокаином, другим вводят раст вор в ткани. Шпрнц перед стерилизацией необходимо тщательно проверить, уделяя особое внимание подгонке поршня к цилиндру. Как шприц, так и иглы иужно кипятить отдельно от других инструментов в дистиллирован ной воде, так как присутствие гидрокарбоната натрия иа них после кипя чения может привести к инактивации анестезирующего вещества. Требуются минимум две иглы; тонкая для анестезии кожи («лимонная корка» по ходу разреза) и больших калибра и длины для анестезии подкожной клетчатки н глубжележащих ткаией.
Д е й с т в и е местного обезболивания можно разделить на следующие периоды: 1) введение анестезирующего вещества, 2) действие анестетика на нервные элементы ткаией с момента введения до наступления полной анесте
зии, 3) полное обезболивание, 4) возвращение чувствительности |
и полное |
ее восстановление. |
включает |
П е р и о д в в е д е н и я а н е с т е з и р у ю щ е г о в е щ е с т в а |
производство уколов, которые больные переносят по-разному. Неприятные ощущения можно уменьшить, если предварительно объяснить больному пре имущества местной анестезии и во время обезболивания предупреждать его об уколе.
Болезненность первых уколов при анестезии уменьшают, делая «лимонные
корки» тонкими иглами и производя дальнейшую анестезию через |
эти |
уже обезболенные участки кожи. |
на |
П е р и о д в ы ж и д а н и я — воздействие анестезирующего вещества |
рецепторы и нервные стволы. Определяется методикой обезболивания; при анестезии методом тугого ползучего инфильтрата (по А. В. Вишневскому) этот период очень кратковременный, при обычной иифильтрациоиной анес тезии длится 5—6 мин, а при анестезии нервных стволов или сплетений —
122
около Ю миш 'Длительность его зависит я от вводимого анестетика; не которые из них действуют ие сразу, а через определенное время.
П е р и о д п о л н о й а н е с т е з и и продолжается 1—2 ч. Иногда бывает недостаточен для производства длительных операций (например, иа органах грудной полости). В таких случаях возникает необходимость в повторных введениях растворов новокаина. В отличие от других методов обезболи вания при инфильтрациоиной местной анестезии даже в стадии полного обезболивания наблюдается утрата только болевой чувствительности, а дви гательная функция и рефлексы могут быть сохранены, если крупные нервные стволы н сплетения не блокированы новокаином.
П е р и о д в о с с т а н о в л е н и я чувствительности бывает различной дли тельности, что зависит от свойств анестетика, концентрации и состава раст вора. Клинические наблюдения показывают, что при дополнительном вве дении обезболивающего раствора во время длительных операций вновь наступает полная анестезия. Однако если чувствительность полностью вос становилась и больной длительно чувствовал боль, то повторное, по существу запоздавшее, введение анестезирующего вещества может не привести к желаемому результату.
Период полного восстановления чувствительности после местного обез боливания характеризуется появлением болей в области оперативного вме шательства, развивающихся в связи с прямым повреждением нервных струк тур н развитием отека тканей в результате операционной травмы. Эти боли обычно значительно уменьшаются под влиянием анальгетиков, холода и при возвышенном положении той области тела, на которой была произведена операция.
Очень редко при пользовании новокаином ■ значительно чаще при применении других анестетиков (кокани, дикаин, совкаин и др.) может развиться картина отравления, которая
имеет три степени тяжести.
Более легкая I степень характеризуется преимущественно вазомоторными расстройствами (головокружение, бледность, холодный пот, общая слабость, расширение зрачков, частый пульс слабого наполнения, тошнота, нарушения дыханяя и др.).
Прн 11 степени наблюдаются явления со стороны центральной нервной системы: резное двигательное возбуждение, чувство страха, галлюцинации, судороги, бред, рвота, сильная
дрожь, учащение пульса, нарушение дыхания.
Для III степени характерно развитие явлений, указывающих на нарушение деятель ности жизненно важных органов. Пульс становится малым и частым, аритмичным, иногда, наоборот, редким (до 30 в минуту). Отмечаются расширение зрачков, потеря сознания. Ды хание становится прерывистым, развивается паралич дыхательного центра н наступает смерть.
Этот самый опасный тип отравления, к счастью, встречается исключительно редко.
При тяжелых отравлениях необходимо уменьшить всасывание введенных растворов, нап ример, путем наложения жгута на оперируемую конечность. Следует купировать возбуждение
путем введения внутривенно бромида натрия, хлоралгидрата в клизме; можно применить Наркоз. При расстройстве дыхания надо давать кислород, а в тяжелых случаях прибегать
к искусственной вентиляции легких. Если наблюдается резкий упадок сердечной деятельности,
нужно вводить сердечные средства, глюкозу и изотонический раствор хлорида натрня внутривен
но, а также переливать кровь (при показаниях — с предварительным кровопусканием). При
длительных операциях, когда применяются значительные количества раствора новокаина, могут наблюдаться явления раздражения почечной паренхимы — изменения в моче (белок, цилиндры,
эритроциты) и олвгурия.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Местная анестезия при правильном подборе анестетика — самый бе зопасный метод обезболивания. Небольшой процент осложнений и отсут ствие смертельных исходов привели к широкому использованию данного метода анестезин в хирургической практике.
Местная анестезия обладает качествами, соответствующими основным требованиям, предъявляемым хирургами к методам обезболивания: безо
123
пасность, безвредность для больного, полное обезболивание и простота методики.
Широкое использование местной анестезии в практической деятель ности свидетельствует о том, что противопоказания к ее применению встре чаются редко. К ним относятся: непереносимость препарата, психические заболевания, резкое нервное возбуждение, категорический отказ больного от местной анестезии даже после разъяснения ее преимуществ. Условным противопоказанием считается ранний детский возраст. Местная анестезия противопоказана при операциях, связанных с нарушением газообмена, при которых необходимо применение управляемого дыхания.
СПОСОБЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
А н е с т е з и я с м а з ы в а н и е м (орошением). Поверхности тканей или слизистых оболочек смазывают раствором обезболивающего вещества или прикладывают к этим участкам смоченные обезболивающим веществом там поны. В офтальмологии, оториноларингологии и урологии широко поль зуются этим методом, применяя 1— 10 % раствор кокаина, 5— IQ % раствор новокаина, 0,25—3 % раствор дикаина и 0,1 % раствор совкаина. Методом оГазяТПШия достигается обезболивание при бронхоэзофагоскопиях и бронхо графии, для чего применяют 0,5 % раствор днкаииа или, что значительно безопаснее, 5— 10 % раствор новокаина.
При анестезии путем смазывания слизистых оболочек используются концентрированные растворы анестетиков (кокаии, дикаин, совкаин), кото рые быстро всасываются. При этом методе обезболивания могут наб людаться тяжелые осложнения, что требует особой осторожности.
И н ф и л ь т р а ц и о н н а я а н е с т е з и я . Анестезирующим раствором пропитывают ткани в области вмешательства. Обезболивающее вещество приходит, таким образом, в непосредственное соприкосновение с рецепто рами и нервными стволами, прерывая проводимость нервных импульсов. При прямой -ияфильтранионной анестезии раствором пропитывают все ткани операционного поля, при непрямойрассчитывают на диффузию обезболи вающего раствора вследстви!Г~разницы осмотического давления и посте пенного пропитывания раствором всех тканей. Обезболивание наступает значительно медленнее и бывает меиее совершенным. Приоритет применения
инфильтрационной анестезии |
слабым раствором кокаина |
принадлежит |
В. А. Орлову (1887), работавшему в клинике, руководимой |
Н. Д. Мона |
|
стырским. Через 2 года (1889) |
эту методику применил Реклю, а в 1891 г .— |
|
Шлейх. |
|
|
Инфильтрация тканей производится снаружи внутрь послойно. Тон кой иглой (рис. 6.24) под острым углом прокалывают кожу и вводят раст вор новокаина. Образуется небольшой участок побелевшей кожи — желвак, имеющий вид лимощюйлорки; кожа в этом месте сразу становится нечувстви тельной. Такую «лимонную корочку»__создают на всем протяжении кожиого разреза (рис. 6.25). Через анестезированную таким путем кожу проводят иглу в подкожную клетчатку, инфильтрируя ее на всем протяжении разреза, и затем продвигают в более глубоко лежащие ткани. Во время операции продолжают вводить раствор новокаина в ткани операционного поля.
Если операционное поле занимает значительный участок тела в ширину н глубину, обычно применяют способ впрыскивания: раствором новокаина пропитывают боковые_стордны операционного поля в виде^тыре*угоп.ьника или^цмба, блокируявглуОь ~все нервные стволы, подходящие к центру. Прн анестезии способом впрыскивания дополнительно производят инфильтра цию раствором новокаина связок _хон^ЛрюШ1юго -органа, на котором про-
124
Ряс. в.24. Набор игл для местной анестезии. |
|||||
изводят |
вмешательство. |
Разновидностью |
|||
инфильтрационной анестезии является анес |
|||||
тезия |
поперечного |
сечения |
конечности |
||
(рис. 6.26): раствором новокаина инфильтри |
|||||
руют на том или ином уровне все мягкие ткани |
|||||
конечности. Этот вид анестезии с успехом |
|||||
применяют при ампутации конечности у |
|||||
ослабленных больных. |
|
анестезия |
широко |
||
Инфильтрационная |
|||||
распространена, что объясняется простотой, |
|||||
доступностью н эффективностью метода. |
|||||
М е с т н а я а н е с т е з и я по В и ш |
|||||
н е в с к о м у . А. В. Вишневский |
предложил |
||||
послойный способ анестезии слабым раство |
|||||
ром новокаина. Введение раствора новокаина |
|||||
в ткани под значительным давлением обеспе |
|||||
чивает |
непосредственный |
контакт |
анестези |
||
рующего вещества с рецепторами н нервными |
|||||
волокнами. А. В. Вишневский вводил боль |
|||||
шие объемы слабого |
раствора |
новокаина |
|||
в виде послойного тугого «ползучего» ин |
|||||
фильтрата, распространяющегося |
по фас |
||||
циальным ложам и подапоневротическим пространствам. Сначала внутри-
кожно вводят |
раствор |
новокаина |
на_—вею— длину~ будущего разреза, |
||||
добиваясь |
образования |
«лимпнной |
корочки» Затем создают |
тугой |
|||
инфильтрат |
в |
п1,>лкожной---клетчатке. |
После |
рассечения |
кожи |
||
и подкожной клетчатки образуют тугой инфильтрат под апоневрозом н далее
Рнс. 6.25. «Лимонная корочка» при |
Рнс. 6.26. Анестезия поперечного сече |
местной анестезии. |
ния конечности (схема). |
125
вследующем фасциальном ложе и т. д. Хирург попеременно работает шприцем и скалцелем. Образование тугого иовокаинового инфильтрата позволяет сразу разрезать ткани, так как обезболивание наступает быстро
всвязи с непосредственным контактом новокаина с нервными окончаниями.
Способ анестезии тугим «ползучим» инфильтратом новокаина позволил применять ряд не существовавших до этого методик местной анестезии и оперировать почти на всех участ ках человеческого тела.
Расходование 0,25% раствора новокаина на одну операцию может доходить до 1,5— 3,0 л, причем явлений ТоксиКОЗЗ не ui мечается как во время, так н после операции. Это объ
ясняется, с одной стороны, низкой токсичностью слабых растворов новокаина, а с другой —
тем, что значительное количество раствора вытекает при разрезе тканей сразу после образования тугого инфильтрата. Преимуществом метода А. В. Вишневского является возможность так назы
ваемой гидравлической препаровки тканей, осуществляемой тугим ползучим инфильтратом,
который, раздвигая и разъединяй сращения, облегчает выделение пораженных органов.
А. В. Вишневский детально разработал методику местной анестезии для операций иа отдельных органах и областях тела. По данным автора и его учеников, местная анесте зия, произведенная по описанному методу, вызывая слабое раздражение нервной системы, оказывает положительное влияние на трофнку тканей____ -
П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я . В основе метода проводниковой, или регионарной, анестезии лежит воздействие на нервное волокно, что влечет за собой перерыв проводимости чувствительности нерва на протяже нии. Анестезирующий раствор вводят в нерв или в периневральную клет чатку (эндоили периневральиая анестезия)" Нерв на "всем “протяжении окружен оболочкой, поэтому пользуются более концентрированными раст ворами иовокдцця f 1—? °/- раствор) . Техника анестезии сложна вследствие трудности определения расположения нервного ствола в глубине тканей, несмотря на использование костных опознавательных пунктов. Близость расположения крупных кровеносных сосудов нередко делает эту анестезию опасной в связи с возможностью кровотечения из поврежденного иглой сосуда или введения анестезирующего раствора в кровь. Чтобы вовремя заметить кровотечение при проколе сосуда, иглу к месту расположения нервного ствола подводят без шприца; во время прикосновения иглы к нервному стволу больной ощущает острую боль. При эндоневральном вве дении новокаина анестезия наступает через 3—5 мии, а при периневральиом — через 10— 15 мин.
Проводниковая анестезия широко используется в стоматологической прак тике, в частности для экстракции зубов, а также для операций на паль цах и как дополнительный метод при инфильтрационной анестезии (напри мер, при внутригрудных операциях — анестезия пограничного симпатического ствола, блуждающего, чревного нервов и др.).
В н у т р и к о с т и а я |
а н е с т е з и я . При операциях на конечностях при |
меняется разновидность |
местной внутривенной анестезии — внутрикостный |
способ обезболивания. |
J |
Конечности придают возвышенное положение для некоторого обескровли вания, после чего накладывают жгут, который затягивают до прекраще ния пульса в периферических артериях. После анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в эпифизарном отделе одной из костей, вблизи сустава (или в области губчатой кости), укороченной ^upnut-wnq urnna с маидреном прокалывают мягкие ткани и вращательными Движениями прод
вигают иглу через компактное вещество кости иа |
1,0— 1,5 см в |
губчатое |
|
вещество. Подтянув иглу обратно на 0,3—0,5 см, |
вводят 0,25 % |
раствор |
|
новокаина. |
* |
' |
7 |
Количество раствора, необходимого для анестезии, место вкола иглы н место наложения жгута определяются анестезируемой областью. Так, для анестезии стопы жгут накладывают на нижнюю треть голени, нглу вкалыва-
126
Ряс. 6.27. Внутривенная местная анестезия.
ют в головку плюсневой кости или в пяточную кость и вводят 50—60 мл раствора новокаина. Для анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра, иглу вкалывают в лодыжку или в пяточную кость и вводят
100— 120 мл раствора новокаина. |
Если необходимо получить анестезию |
бедра (нижние две трети), жгут |
накладывают на верхнюю треть бедра, |
иглу вкалывают в мыщелки и вводят 120— 150 мл раствора; анестезия кисти достигается наложением жгута на предплечье, причем иглу вкалывают в головку пястной кости и вводят 35—40 мл раствора новокаина. Для анесте зии предплечья жгут накладывают на плечо, вкол производят в эпифиз лучевой или локтевой кости и вводят 70—80 мл раствора новокаина. Для анестезии плеча (нижние две трети) вводят 90— 120 мл 0,25 % раствора ново каина в локтевой отросток.
В н у т р и в е н н а я и в и у т р и а р т е р и а л ь н а я м е с т н а я а н е с т е зия. Внутривенная анестезия для конечностей была предложена А. Биром в 1908 г. Эластическим бинтом перевязывают конечность и тотчас выше его, у верхней границы операционного поля, накладывают жгут. Эластический бинт снимают и у иижней границы операционного поля накладывают вто рой жгут (рис. 6.27). Таким образом, обескровленное операционное поле оказывается заключенным между двумя жгутами. В этих пределах отсепаровывают одну из вен на ноге (v. saphena magna или v. saphena parva) или на руке (v. cephalica, v basilica, v. mediana cubiti). Перевязав один конец вены, в другой (центральный или периферический) под давлением нагнетают новокаин.
В вену верхней конечности обычно вводят 50 мл, иижней конечнос ти —80— 100 мл 0.5 % раствора новокаина. Раствор проникает в капилляры, а из ни5 диффундирует в ткани, приходит в соприкосновение с рецеп торами и нервными окончаниями. Анестезия обычно наступает через 10— 16 мин. Вначале безболезненными становятся ткани операционного поля, ог раниченного жгутами, а затем обезболивание распространяется и на пери ферическую часть конечности по типу регионарной анестезии. Во избежание интоксикации новокаином вследствие быстрого поступления его в кровь жГуты после операции нужно снимать осторожно. Вначале снимают жгут, наложенный на периферический отдел конечности, а затем медленно рас пускают жгут в центральной части конечности. Методом можио пользовать ся во время ортопедических операций.
Артериальная анестезия предложена В. А. Оппелем в 1909 г. После обескровливания конечностей тонкой иглой прокалывают артерию и вводят
50— 100 мл 0,5 % раствора новокаина. Обезболивание наступает через
1—2 mm:
127
А н е с т е з и я о х л а ж д е н и е м . Ранее было распространено обезбо ливание путем орошения хлорэтилом или эфиром, которые, быстро испаряясь и отнимая у ткаией тепло, способствовали замораживанию их и снижали чувствительность. Такая анестезия применялась для кратковременных опера ций (вскрытие абсцессов, флегмон). В дальнейшем от этого метода от казались, так как он не обеспечивал полного и достаточно глубокого обез боливания тканей, «оттаивание» тканей сопровождалось очень сильными болями, а иногда развитием некроза.
Кроме хлорэтила и эфира, для анестезии охлаждением использовали лед. Во время Великой Отечественной войны некоторые хнрургн (С. С. Юдин, С. В. Лобачев) применяли анестезию охлаждением для ампутаций конеч ностей по поводу гангрены у ослабленных больных. Для этого коиечиость обкладывали мешками со льдом, затем на конечность накладывали жгут.
Анестезия начинается при снижении температуры конечности до 19 °С, а полное обезболивание наступает при 10— 19 °С- Считалось, что при ай^стезии охлаждением больной избавляется от токсикоза наркотизирующими и обезболивающими средствами, а в связи с прекращением кровообра щения в конечности — и от токсикоза продуктами распада тканей, ток синами микробов и др.
К о м б и н и р о в а н н а я а н е с т е з и я . Регионарную анестезию нередко комбинируют с инфильтрационной по ходу разреза, а инфнльтрационную — со смазыванием шокогенных зон более крепкими растворами анестетика.
Местное обезболивание в определенных случаях проводят на фоне дей ствия нейроплегических средств. При этом больной спокойно спит во время всей операции, производимой под местной анестезией. Сон продолжается
ипосле операции. Боли в области операционного поля в первые дни после операции почти отсутствуют. Следует отметить, что во время операции артериальное давление у больного обычно понижается на 20—25 мм рт. ст., но остается стабильным.
Впоследние годы местную анестезию сочетают с внутримышечным и внутривенным введением препаратов для нейролептаиалгезии (Н Л А ). Пос ледние вызывают психическую индифферентность, торможение двигательных
инейровегетатнвиых реакций. Вместе с тем важно учитывать, что препараты для НЛА (фентанил) могут способствовать угнетению дыхания. Метод может применяться только опытными анестезиологами при наличии условий для проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.
СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Спинномозговая анестезия предложена А. Биром в 1899 г. В России в 1899 г. Я- Б. Зельдович из клиники Г. Ф. Цейдлера сделал первое со общение о спинномозговой анестезии. Широкому распространению спинно мозговой анестезии в России способствовали работы В. Н. Томашевского. (1906), а также С. С. Юдина (1925).
При спинномозговой анестезии раствор анестезирующего вещества вво дят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала специаль ной иглой" (рис. W.'ZU). Придя в соприкосновение с корешками спилного мрзРйгГ раствор воздействует на иих. По существу ТТПШИШПЗГоЁюе обез боливание является одним из видов проводниковой анестезии (рис. 6.29).
Внастоящее время для спинномозгового обезболивания применяют
1,5—2,0 мл Ь~% раствора новокаина и 0,3— 1,0 мл j %-растчпря с-пикаиня. Доза зависит от состояния больного и предполагаемой длительности опе рации.
128
Рис. 6.28. Игла из спинномозговой анестезии.
Рис. 6.29. Положение иглы при проведении спин номозговой анестезии (а) и распространение
анестезирующего средства (б) (схема).
П о д г о т о в к а больного. Прн спинномозговой анестезии нередко усиливается пе
ристальтика и может наступить паралич сфинктеров прямой кишкн н мочевого пузыря. Поэтому перед анестезией необходимо освободить от содержимого толстую кишку и мочевой пузырь.
За 30 мин до операции больному под кожу вводят 1—2 мл 1% раствора промедола. Спинно мозговая анестезия, вызывая значительное расслабления скелетной мускулатуры и сосудоа, приводит к депонированию в них крови и может сопровождаться снижением Артериального
давления. Для стабилизации его за 10—15 мин до анестезин под кожу вводят I мл 5 % раст
вора эфедрина нли 1 мл 10% раствора кофеина. В операционной должны быть приготов
лены кровь и различные медикаменты, которые вводят внутривенно в случае снижения арте
риального давления.
Необходимо иметь шприц вместимостью 2—5 мл с четко нанесенными делениями и
тонкую иглу с мандреном длиной 10—12 см. Прн анестезии совкаииом рекомендуется поль
зоваться шприцем вместимостью 1— 2 мл, имеющим деления с десятыми долями.
Иглы употребляют тонкие, так как толстая игла повреждает твердую оболочку спинного мозга, а длительное истечение спинномозговой жидкости вызывает головную боль. Конец
иглы должен быть острый, а срез короткий. Надо, чтобы конец маидрена точно подходил к
концу иглы, чтобы уменьшить травму тканей при проколе. Выпускаемая отечественной меди
цинской промышленностью игла типа Бира полностью отвечает этим требованиям (см.
рис. 6.28).
Шприцы и иглы для спинномозговой анестезии кипятят в дистиллированной воде отдельно
от инструментов. Примесь или налет гидрокарбоната иатрия приводит к инактивации анестези
рующего раствора. Наиболее удобно для производства спинномозговой анестезии сидячее
положение больного, однако иногда больного укладывают на бок.
Т е х н и |
к а с п и н н о м о з г о в о й |
анест е з ии . Больного усаживают поперек операци |
онного стола |
спиной к хирургу; руки |
больного сложены на животе, подбородок прижат |
к груди. Ногн свободно свешиваются или под них подставляют высокий табурет. Больному
предлагают максимально согнуть спину (с целью расширения расстояния между остистыми от ростками и дужками позвонков). Помощник хирурга, стоящий впереди больного, удерживает
его за плечи в таком положении.
Спинномозговая пункция требует соблюдения строжайших правил асептики. Кожу спины протирают бензином или спиртом и смазывают настойкой йода, которую затем смывают спиртом.
Определить уровень расположения остистого отростка того или иного позвонка не всегда легко, особенно у тучиых людей. В этих случаях пользуются ориентиром-. 1) прямая линия, соединяющая верхние точки гребней правой и левой подвздошных костей, проходит через
5 Общая хирургия |
129 |
Рнс. 6.30. Определение про межутка (аб) между ости стыми отростками IV и V поясинчиых позвонков.
Рис. 6.31. Производство спинномоз говой пункции в положении больно го сидя.
Рис. 6.32. Направление продви жения иглы при спинномозговой пункции в зависимости от накло на остистого отростка (схема).
остистый отросток IV поясничного позвонка; 2) линия,
соединяющая иижние углы правой и левой лопаток, проходит через остистый отросток V II грудного позвон ка; 3) остистый отросток V II шейного позвонка почти всегда хорошо прощупывается. Пользуясь одним из
указанных ориентиров, можно определить нужный для
пункцин уровень (рис. 6.30, 6.31).
В кожу на этом уровне и между остистыми отрост
ками тонкой иглой вводят 3—5 мл 0,5 % раствора ново каина для обезболивания спинномозговой пункцин.
Хирург пальцами правой руки берет иглу за павильон,
а большим или указательным пальцем левой руки упира ется в остистый отросток позвонка иа уровне пункции.
'По верхнему краю указательного и большого пальца левой руки иглой прокалывают кожу, пояснично-спинную
фасцию, межостистую, иадостистую и желтую связки, твердую мозговую оболочку.
Иглу следует продвигать строго в сагиттальной плоскости, ие отклоняясь. Угол ее горизонтальной плос кости должен соответствовать наклону остистых отрост
ков в разных отделах позвоночника (рис. 6.32). Малей шееотклонение иглы от правильного направления приво дит к тому, что она упирается в кость. В этих случаях
следует вывести иглу несколько назад, и, изменив
направление, вновь продвигать. После нескольких не удачных попыток нужно извлечь иглу и сделать пункцию в другом межкостном промежутке.
После прокола межостистых связок нужно извлечь мандрен и медленно продвигать иглу вперед. Ощутимым препятствием для иглы является желтая связка, а затем твердая мозговая оболочка, после проколе которой из иглы начинает выделяться спинномозговая жидкость.
Истечение спинномозговой жидкости может происходить
под различным давлением — струей или каплями. Как только начинает выделяться спинномозговая
жидкость, дальнейшее продвижение иглы иужио прекра-
130