Общая хирургия

j

» Г л а в а 3

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ МЕТОДИК ПО УХОДУ И ЛЕЧЕНИ Ю ХИ РУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Недостатком в профессиональной подготовке некоторых врачей являетсй плохое знакомство их с методикой проведения приемов ухода за больным И техникой выполнения лечебных процедур.

Техника элементарных физиотерапевтических процедур (горчичники, согревающие компрессы и др.), внутривенного введения лекарственных препа­ ратов, выполнения простейших диагностических и лечебных манипуляций детально изложена в руководствах и пособиях, предназначенных для подготов­ ки среднего медицинского персонала.

Для ограничения распространения воспалительного процесса, снижения вредного влияния гипертермии, уменьшения кровоизлияния в ткани при по­ вреждениях нередко появляется необходимость в м е с т н о м п р и м е н е н и и холода. Для этого часто используют резиновый пузырь, наполненный мел­ кими кусочками льда.

В практике оказания помощи при спортивных травмах получило распрост­ ранение распыление струи хлорэтила на коже пострадавшей области. Хлорэтил, быстро испаряясь, вызывает сужение сосудов, уменьшает кровоизлияние

вткани, травматический отек н боли.

Сцелью ускорения рассасывания воспалительного инфильтрата иногда

применяют т е п л о П и д е грелкй~н'ли согревающего компресса. Для грелки используют герметически^закрывающийся"резиновый мешок, в который нали­ вают горячую воду. Если вода очень горячая, то грелку прикладывают к пато­ логическому очагу, предварительно завернув ее в полотенце.

С о г р е в а ю щ и й к о м п р е с с накладывают на сухую чистую кожу об­ ласти, которую необходимо длительныи'сршГсогревать влажным теплом. Сал­ фетку из 7—9 слоев марли~см ачйвают теплой ~(1б-^Т8вС) водой или 70 % спир­ том, разведенным наполовину водой, отжимают и, расправив, кладут иа об­ ласть патологического очага, покрывают более широким листом пергаментной бумаги, препятствующей испарению влаги, и закрывают всю поверхность бу­ маги толстым слоем ваты, которую не туго укрепляют бинтом.

Всетепловые процедуры (грелки, компрессы и др.) противопоказаны_мри свежих травматических повреждениях, острых заболеваниях органов брюшной^ поЛостйГпрй подозрений на наличие злокачественной опухоли, при кровотёчени'иТНарушении целостикожи и при наличии гнойных ран.

Механизм действия б а и о к состоит в"том, что создаваемое при сжигании кислорода отрицательное давление способствует засасыванию кожи и подкож­ ной клетчатки в банку, что приводив(Пшражеииой гиперемии и даже к разры­ ву мелких сосудов, капилляров. В связи с этим отмечается не только нервно­ рефлекторное действие; образующиеся кровоизлияния являются по существу аутогемотерапией, активирующей иммунные реакции больного. Тяжелым хирургическим больным банки назначают обычно для профилактики легочных осложнений и стимуляции иммунобиологических реакций. В послёдниё~гбды банки как физйбтёрапевт’ическая процедура оцениваются критически.

Банки ставят на чистую здоровую кожу, которую предварительно проти­ рают спиртом. Готовят набор чистых банок (20—25 штук), корицаиг, кусочек ваты, спирт, спички, вазелин. Больного укладывают на живот, обнажают зад­ нюю и боковые поверхности грудной клетки. Кожу протирают спиртом, смазы­ вают тонким слоем вазелина для большего герметизма между кожей и краями банки при ее постановке. Левой рукой берут корнцанг с зажатым кусочком ваты, последнюю смачивают спиртом и поджигают. Байку берут в правую руку.

21

в полость банки быстро вводят и выводят огонь, затем быстро прикладывают края банки к коже. Вследствие отрицательного давления в банке кожа и под­ кожная жировая клетчатка засасываются в банку. Так ставят все 20—25 ба­ нок — одна за другой. После этого больного укрывают одеялом и держат банки 20—25 мии. За это время необходимо периодически справляться о самочувст­ вии больного, а при появлении сильных болей может потребоваться более ран­ нее снятие банок. Снятие баиок обычно производится левой рукой, которая наклоняет банку, а палец правой руки нажимает на кожу около края банки, в силу чего в банку поступает воздух.

Неудачи при постановке банок: 1) банки.ие присосутсд к коже и ие удер­ жатся иа ней, что обычно связано с неполным выжиганием воздуха из банки или недостаточным смазыванием кожи вазелином; 2) ожоги кожи больного, вызываемые чрезмерно длительным нахождением огня в байке и перегрева­ нием краев баиок или обильным смачиванием тампона спиртом, капли горячего спирта могут упасть иа кожу и вызвать ожог. Предупредить эти опасности нетрудно.

Г о р ч и ч ни к и применяются по тем же показаниям, что и банки; они сла­ бее раздражают кожу, ио зато иа большей поверхности.

Уложив больного и протерев спиртом кожу, куда предполагается поста­ вить горчичники, кладут на иее тонкую бумагу и прикладывают смоченные теп­ лой водой горчичники, после чего укрепляют их широким бинтом, накрывают больного одеялом и держат их 15—25 мни, периодически справляясь о само­ чувствии больного.

После снятия горчичников кожу осторожно протирают сухим мягким поло­ тенцем или марлей.

Э л а с т и ч е с к и е биить^на нижине конечности широко применяются с цел'ьнЗ ггро'ф'нлактнки тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у больных с повышенным риском таких осложнений (злокачественные новообразования, операции иа веиах иижиих конечностей и др.).

Наложение бинта начинают с периферических отделов конечности, посте­ пенно захватывая вышележащие части вплоть до паховой складки. Для улуч­ шения оттока крови из нижиих конечностей иногда ограничиваются возвышен­ ным положением их по отношению к туловищу. Поднятие конечностей выше туловища приводит к выраженному перераспределению крови в организме, улучшая кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, легкие), и может быть использовано в экстренных случаях при острой анемии до начала трансфузионной терапии.

Лекарственные вещества в парообразном или газообразном состоянии можно вводить в организм через дыхательные пути прн помощи и н г а л я ц и и , используя для этой цели специальные аппараты — ингаляторы.

Для образования аэрозоля лекарственного вещества (щелочи, антибио­ тики и др.) используют воздух, пар или кислород, нагнетаемые в ингалятор под давлением, раздробляющие направляемые в дыхательные пути лекарства на мельчайшие частицы.

Ингаляционная процедура требует от больного определенного навыка, и перед ее началом медицинская сестра детально знакомит больного с правилами ее выполнения.

Перед ингаляцией медицинская сестра заполняет аппарат лекарственным веществом, проверяет его действие и передает больному, наблюдая вольней ­ шем за правильностью проведения процедуры, которая продолжается обычно 10— 15 мии. Иигвляция проводится обычно натощак, читать и разговаривать при ее выполнении ие разрешается.

й о д к о ж н о е и в н у т р и м ы ш е ч н о е введение лекарственных ве­ ществ хирургическим больным является одной из основных процедур, выпал-

О£

Внутривенное вливание производят в положении больного лежа. Обна­ женную до плечевого сустава руку укладывают иа отдельный столик ладонью кверху. На плечо накладывают жгут (рис. 3.2) для прекращения венозного оттока и обеспечения набухания вей локтевого сгиба. Кожу локтевого сгиба обрабатывают этиловым спиртом. Производящий внутривенное вливание врач моет руки теплой водой с мылом и обрабатывает их этиловым спиртом, нащу­ пывает наполненную кровью вену и удерживает ее указательным пальцем ле­ вой руки. Правой рукой, в которой находится стерильный шприц, наполненный лекарственным средством, прокалывает иглой кожу над фиксированной веиой и, проводя иглу в подкожную клетчатку на 2—3 мм, подводит кончик иглы к вене, прокалывает ее и вводит на 2—3 мм в просвет вены. Убедившись, что в шприц поступает кровь, распускает жгут и производит медленное введение лекарственного препарата в веиу. Затем иглу извлекают, место укола смазы­ вают настойкой йода и накладывают асептическую повязку.

В настоящее время широко применяется капельное введение больших доз различных лекарственных растворов внутривенно. Процедура длительная, поэтому больного укладывают в удобное положение, а введенную в вену иглу (катетер), а также насаженную на иее резиновую трубку системы для инфузии фиксируют к конечности липким пластырем, руку прибинтовывают к иммобили­ зирующей шине. Всю необходимую аппаратуру подготавливают с соблюдением правил асептики, как и при обычном внутривенном вливании.

В систему для внутривенного вливания входит капельница, позволяющая зажимом регулировать ток жидкости путем определения (подсчета) коли­ чества вводимых в вену капель жидкости в 1 мин. На рис. 3.3 изображена одна из' разновидностей системы для капельного внутривенного введения жидкостей.

При любом внутривенном влнваиии могут развиться осложнения, о кото­ рых следует помнить и которые надо уметь предупредить.

1.Воздушная эмболия возможна при введении лекарственного препарата

ввены, в которых отрицательное давление (подключичная!), а также если в шприце или в системе для капельного введения остается воздух.

2.Некроз тканей может развиться прн введении лекарственного препарата мимо веньГв подкожную клетчатку, что особо опасно при введении концентри­ рованных растворов (хлорид кальция).

Вводить лекарственный препарат можно только в тех случаях, когда есть уверенность, что игла находится в веие. Если раствор все же попал в жировую клетчатку около вены, то для профилактики некроза через эту же иглу необхо­ димо ввести 20—30 мл 0,5 % раствора новокаина, стерильного изотонического раствора хлорида натрия нли днетиллироваиной воды.

3- JLnf>ocBeTe иглы, находящейся в вене, может образоваться тромб. Для осуществления внутривенного вливания и предупреждения эмболии необходи­ мо нглу извлечь из вены и произвести пункцию другой вены новой иглой.

4.В области пункции вены может нарастать припухлость — это признак гематомы. Следует извлечь иглу, прижать место образования гематомы тампо­ ном и производить вливание в другую вену.

5.Во время или после внутривенных вливаний yJiwibHom.^MKeT_noBbicHTb- СЯ-Температура те'ла^ появиться озноб, что нередко связано с составом введен­

ного раствора или дефектам'й еТо'приготовления. Об этих явлениях немедлен­ но необходимо сообщить врачу. Переливание прекращают, а остатки вливае­

абсцессов и др.). Техника их выполнения рассмотрена в руководствах по част­ ной хирургии при описании отдельных заболеваний.

25

Важно безболезненное проведение процедур. Этого достигают местным обезболиванием раствором новокаина.

К л и з м ы бывают очистительные, сифоиные, питательные, лечебные и др. Например, при подозрении иа непроходимость кишечника наиболее часто при­ меняется сифоииая клизма с целью опорожнения кишечника. Это нередко позволяет избежать операции (прн копростазе). Для ее проведения необходи­ ма длинная резиновая трубка диаметром 1 см (обычно используют желудоч­ ный зонд), один конец которой закруглен и имеет несколько отверстий, а ворон­ ка вместимостью 1,5 лнтра надета иа другой конец. Объем клизмы равеи 10— 12 л. Конец зонда смазывают вазелином и вводят в прямую кишку, продвигают в сигмовидную н, опустив воронку до уровня тела лежащего на боку больного, наполняют ее водой. При поднятии воронки вверх вода входит в кишечник, при опускании выходит в вороику. Так, поднимая и опуская вороику, промывают кишечник; воду в воронке по мере ее загрязнения содержимым кишечника заменяют. Длительное и настойчивое проведение этой процедуры нередко по­ могает освободить кишечник от кала, газов н стимулирует его перистальтику.

С а н а ц и я п о л о с т и рта как источника патогенной микробной флоры (лечение кариозных зубов, стоматита и др.) имеет большое значение. Предва­ рительное снятие протезов зубов перед различными лечебными процедурами, особенно проводимыми под общим обезболиванием, обязательно.

Т у а л е т к о ж и н санация возможных очагов инфекции на ней у хирурги­ ческих больных имеет особое значение. Дерматит, грибковые заболевания, наличие очагов пиодермии, фурункулез и другие гиойиые заболевания служат противопоказанием для проведения плановой операции. При экстренных хирургических вмешательствах они значительно ухудшают прогноз. В пред­ операционном периоде все эти патологические процессы должны быть выявлены и ликвидированы. С этой целью, помимо обязательных ежедневных гигиениче­ ских ванн, производят различные лечебные мероприятия с учетом характера патологического процесса. При упорно протекающих грибковых поражениях кожи в области паховых складок, промежности и др. обычных гигиенических мероприятий недостаточно, необходимо протирание этиловым спиртом и при­ пудривание присыпками, содержащими нистатин, леворин и др.

Многочисленные другие процедуры и приемы рассматриваются в соответ­ ствующих руководствах при описании отдельных нозологических форм заболе­ ваний.

Часть вторая ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Г л а в а 4

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ИСТОРИИ ХИРУРГИИ И ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Изучение истории медицины свидетельствует о том, что хирургия явля­ ется самой древией специальностью и одним из самых молодых разделов медицинской науки.

РА ЗВ И Т И Е Х И Р У Р ГИ И ДО XIX В Е К А

В глубокой древности люди пытались остановить кровотечение различ­ ными способами: сдавливали рану, присыпали ее золой, накладывали повязку. Перевязочным материалом служили сухой мох, листья и т. п. Изучение костей, найденных при раскопках стоянок древнего человека, позволило установить, что люди длительное время жили после ампутаций конечностей и трепанации черепа. Эти находки подтверждают, что та хирургическая помощь, которую оказывал древний человек, иногда была эффективной.

Расшифровка иероглифов, клинописи, изучение мумий помогли устано­ вить, что в ряде древних стран (Египет, Индия, Греция, Китай, Византия и др.) уровень развития медицины и хирургии был довольно высоким. Почти за 6000 лет до нашей эры там успешно производили такие операции, как ампутация, удаление камней из мочевого пузыря, трепанация черепа, применяли отверде­ вающие повязки при переломах. При лечении ран использовали вино, мед и масло. По данным историков, в Древнем Египте существовала начальная специализация вречебной помощи.

Письменные сведения о состоянии медицины отсутствуют. В Древней Индии врачи применяли для операции более ста различных инструментов. Они не только рассекали ткани, но и сшивали их специальными иглами и шовным материалом. Для остановки кровотечения применяли тугие повязки и горячее масло. Свидетельством высокой хирургической техники в Древней Индии служит производство пластических операций. В частности, разработан­ ный в то время метод пластического образования носа почти в неизмененном виде применяется в современной пластической хирургии. В Древией Индии высоко ценили труд врачей, они пользовались большим уважением.

Из истории Древней Греции (за 900 лет до и. э.) известно о значитель­ ных достижениях в борьбе с кровотечением, лечении ран, удалении инородных тел и др. Гиппократ (460—377 гг. до и. э.) в своих трудах ие только описал состояние медицины и хирургии того времени, но н заложил их научные ос­ новы. Представление Гиппократа о ранах и процессе их заживления близко современным взглядам на эти вопросы. Уже тогда Гиппократ писал о первич­ ном заживлении ран без нагноения и о вторичном их заживлении с образова­ нием гнойного отделяемого. Описание Гиппократом флегмоны, сепсиса, симп­ томов столбняка свидетельствует о глубоком знании клинических проявле­

27

вышедший под иазвёиием «Канон врачебного искусства», получил широкое признание и до X V II века был основным руководством по медицине. Главы, посвященные хирургии, свидетельствуют о глубоком знании Авиценной ряда хирургических вопросов. Ои применял наркоз во время операции, давая больным опий, белену и мандрагору. Авиценна описал методы лечения злока­ чественных опухолей, которые в принципе приближаются к современным (ранняя диагностика с широким иссечением опухоли в пределах здоровых тканей раскаленным железом). При операции удаления камней из почек Авиценна пользовался эластическим катетером, изготовленным из кожи жи­ вотных.

Влияние религии на жизиь общества уменьшилось в конце средних веков и в начале эпохи Возрождения (X V —XV II века). Это вновь повысило интерес к хирургии как к самостоятельному разделу медицины. Появились исследова­ ния, подводящие под хирургию анатомическую базу. Аиатом Везалий (1514— 1554) написал книгу по анатомии иа основе вскрытий, за что был обвинен в ереси и подвергся гонениям. Труды его сыграли большую роль в дальней­ шем развитии хирургии.

Несмотря на большие успехи и возросший опыт, хирурги в эту эпоху относились к цеху цирюльников и не входили во врачебное сословие. Как и все ремесленники, они получали подготовку у мастеров-хирургов в качестве их учеников, подмастерьев. Однако хирурги пользовались значительным уваже­ нием населения, так как умели оказывать помощь.

Наряду со значительным количеством шарлатанов и невежд, выдавав­ ших себя за специалистов, в цехе цирюльников имелись и высокообразован­ ные люди, сделавшие очень много для развития хирургии. К ним следует от­ нести Амбруаза Паре, Лукка Мондевиля, Ги де Шолиака, Бруно де Лангобурго и др. Они применяли общее обезболивание при операциях, заставляя больных дышать через губки, пропитанные веществами, вызывающими потерю чувствительности и сознания, использовали алкоголь для лечения рай, выска­ зывались против зондирования свежих ран, проводили бестампонное лече­ ние ран и накладывали швы на рану.

Обращалось внимание на связь местных процессов с общим состоянием организма (Мондевиль), уделялось большое внимание питанию больного. Ги де Шолиак издал руководство по хирургии, которое длительное время было настольной книгой хирургов. Большое влияние иа развитие хирургии оказали университеты в Падуе и Салерно (X I—X III века, Италия), в Париже и Монпелье (Франция), ставшие центрами распростраиеиия знаний по меди­ цине и хирургии и школой подготовки практических врачей.

Открытие новых морских путей, развитие ремесел и промышленнос­ ти в эпоху Возрождения содействовали расцвету медицинской науки и хи­ рургии.

В эпоху Возрождения стала очевидной необходимость перестройки меди­ цинской науки. Основу ее составили клинические наблюдения и практический опыт врачей. Клиническое направление в развитии медицины, в частности хирургии, стало ведущим.

Видными хирургами того времени были Парацельс и Амбруаз Паре. Естествоиспытатель и врач Парацельс (из Швейцарии) (настоящее его имя Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, 1493— 1541) был опытным военным хирур­ гом. Им разработана методика лечения рай с применением вяжущих средств. Для воздействия на общее состояние больного он предложил различные лекарственные напитки. Парацельс использовал химию для разработки тео­ ретических и практических вопросов медицины, описал строение перегородок сердца, первым проявил интерес к профессиональным заболеваниям рудо­ копов.

29

Французский хирург Амбруаз Паре (1517— 1590) создал новое учение об огнестрельных ранах. Ои доказал, что это не отравленные ядами раиы, как думали в то время, а особый вид ушибленных ран. Амбруаз Паре разработал ряд операций, метод поворота иа ножку при извлечении плода, применяю­ щийся до настоящего времени.

Эпоха феодализма характеризовалась вновь возросшим влиянием религии и кровопролитными войнами. Многочисленные раненые нуждались в хирурги­ ческой помощи, и, несмотря на противодействие религии, хирургия продол­ жала успешно развиваться.

Огромное влияние иа развитие медицины имело открытие Гарвеем (1578— 1657) законов кровообращения. Гарвей установил, что сердце представляет собой всасывающе-иагиетательиый насос. Он описал строение сердца и ука­

Учение Гарвея о кровообращении послужило анатомо-физиологической базой первых экспериментов по переливанию крови, создав предпосылки для его более успешного развития. После открытий Гарвея стала быстро разви­ ваться физиология, возникла необходимость изучения более тонких структур

структуру более 20 различных тканей тела человека. Усовершенствования микроскопа позволили ие только уточнить микроскопическую структуру анато­ мических образований, но и создать новую отрасль науки — гистологию и наблюдать некоторые физиологические процессы. В частности, Мальпиги впервые наблюдал и описал (1661) капиллярное кровообращение в стенке мочевого пузыря лягушки, а через 2 года были открыты кровяные тельца.

Успешное развитие анатомии, физиологии, химии, физики, зарождение микробиологии создали благоприятные условия для совершенствования хирур­ гии. К концу XVI и началу X V II века возникла необходимость в изменении методов подготовки хирургов и их общественного положения.

В X V III веке французский хирург Лафраиши был впервые допущен к чтению лекций по хирургии в Парижском университете (Сорбонна). Это послужило фактически началом признания хирургии как иаукн и организо­ ванной подготовки врачей этой специальности.

Создание французской хирургической академии (1731), в организации которой большую роль сыграли хирурги Пейроии и Марешаль, способство­ вало развитию хирургии как науки. Академия объединила всех хирургов Франции, обобщила и опубликовала их научные исследования. Одновременно с этим во Франции, Англии и других странах были организованы школы подготовки хирургов и открыты госпитали для лечения хирургических больных.

Наряду с подготовкой хирургов разрабатывались иаучиые проблемы хирургии. Так, известный английский ученый Гентер (1728— 1798) уделял большое внимание изучению патологических процессов при хирургических заболеваниях. Осуждая отмечавшееся в то время чрезмерное увлечение хирургической техникой, ои указывал иа необходимость познания изменений, происходящих в организме больного, для лучшего понимания сущности хирургических заболеваний. Гентер показал большое значение изменений состава крови для диагностики и оценки течения воспалительных процес­ сов и заживления огнестрельных ран.

Главной проблемой хирургии на протяжении длительного времени остава­