Общая хирургия

.1

Рис. 13.3. Фурункул предплечья с лимфаденитом.

Фурункул и фурункулез

Фурункул является острым гнойным воспалением волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Вызывается чаще золотистым, реже белым стафилококком.

Множественное поражение фурункулами называют ф у р у н к у л е з о м . Загрязнение кожн и микротравмы предрасполагают к развитию заболевания. Важную роль в возникновении фурункулов и фурункулеза играет ослабление иммунитета и неспецифической резистентности организма вследствие исто­ щающих хронических заболеваний, авитаминоза, сахарного диабета и др.

Фурункул н фурункулез — одно из самых частых гнойных заболеваний (рис. 13.3; 13,4).

П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . В начальной стадии обра­ зуются. пустулы в устье фолликула. Пустула содержит иейтрофнльные лейко­ циты, значительное количество стафилококков и фибрин. В дальнейшем ста­ филококки, распространяясь по волосяному фолликулу до сосочковых тел, вызывают образование воспалительного инфильтрата с последующим некро­ зом окружающих тканей. В зоне некроза соединительная ткань расплавляется и образуется гной. Гнойный экссудат скапливается под эпидермисом, вокруг устья фолликула, а затем в виде иекротизированного стержня с погибшим во­ лосом выделяется на поверхность кожи. Дефект тканей заполняется грануля­ циями и формируется рубец.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Вокруг волоса формируется пустула с не­ большим воспалительным инфильтратом в виде узелка. В этот период больной ощущает легкий зуд и покалывание. К концу 1—2-х суток образуется воспа­ лительный инфильтрат, который выступает конусообразно над уровнем кожи. Кожа над инфильтратом краснеет и становится болезненной при прикоснове­ нии. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре. В дальнейшем пустула нередко прорывается и под­ сыхает, а на 3—7-е сутки происходит гнойное расплавление инфильтрата и иекротизированные ткаии в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Образовавшаяся гнойная раиа очищается, заполняется грануляцион-

230

Рис. 13.4. Фурункул верхней губы.

ной тканью и заживает. После выделе­ ния гноя отек и инфильтрация вокруг раны постепенно уменьшаются, боли ис­ чезают. На месте воспаления остается небольшой белесоватый, несколько втя­ нутый рубец.

При фурункулезе фурункулы могут появляться одновременно или последо­ вательно один за другим на различных участках тела. Иногда развитие фурун­ кулов продолжается с небольшими ре­ миссиями в течение нескольких лет, что называется хроническим, рецидивирую­ щим фурункулезом.

Фурункулы не развиваются на ко­ же, лишенной волос (ладони и ладон­ ная поверхность пальцев, подошвы). Наиболее часто они возникают на уча­

стках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра).

Фурункул обычно не вызывает значительных нарушений общего состояния больного, но при некоторых локализациях состояние больного может быть тя­ желым. При фурункулезе местные боли бывают умеренные, но при локализа­ ции, например, в наружном слуховом проходе, в носу — значительные.

В области лица (губы, лоб), а также на мошонке фурункулы сопровож­ даются значительным отеком окружающих тканей, что объясняется рыхлостью подкожной жировой клетчатки в этих областях.

Особенно тяжелое клиническое течение нередко наблюдается при фурун­ кулах лица (верхняя губа, носогубная складка, нос, суборбитальная область). Значительное развитие венозной и лимфатической сети на лице способствует быстрому распространению инфекции. Прогрессирующий тромбофлебит при фурункуле лица может распространиться по анастомозам на венозные сииусы твердой оболочки головного мозга, что ведет к их тромбозу, создавая угрозу тяжелого осложнения — гнойного базального менингита. Быстро нарастает отек лица, пальпируются плотные болезненные вены, резко ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает высокого уровня (40—41 °С), может быть выражена ригидность затылочных мышц, нарушается зрение (по-

,ражение зрительного перекреста).

Косложнениям фурункулов следует отнести лимфангит и регионарный лимфаденит, которые обычно сопровождаются общими явлениями (недомога­ ние, повышение температура тела) (см. рис. 13.3).

Особую опасность представляют прогрессирующий острый тромбофлебит

исепсис. Острый тромбофлебит обычно развивается при фурункулах, распола­

гающихся вблизи крупных подкожных вен, а сепсис чате наблюдается при фурункулах лица.

Может также, хотя и редко, развиться флегмона окружающей клетчатки. Если такая флегмона развивается вблизи сустава (параартикулярная флегмо­ на), то процесс может перейти на сустав и дать начало гнойному артриту.

Прогрессирующий тромбоз вен и сепсис при фурункулезе лица нередко является следствием попыток выдавить содержимое фурункула, срезывания его во время бритья, травме при массаже. Прогноз при этих осложнениях очень серьезен. Летальность колеблется от 9 до 65 % .

231

Прогноав^^йЬслад^н^ом фурункулезе впалн^ благойр^ей. Ф^ру«4;у- ■ лы и фуруяй^ез<еяёяует днфф«ренцировать от гидраденита, сибирской язвы, псевдофурувкулеза новорожденных и некоторых инфекционных гранулем (ту­ беркулез; яктиномикоз, сифилис).

Л ен.е иве. Различают местное и общее лечение. Местное лечение фурун­ кулов состоит в тщательном туалете кожи вокруг очага воспаления: протира­ ние 7Q спиртом, 2 % салициловым спиртом или смазывание 1—3 % спирто­ вым раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого и др. На волосистой «истн головы и шеи волосы вокруг инфильтрата тщательно выстригают. В самом начале процесса абортивное действие иногда оказывает повторное смазывание пустулы иастойкой йода. Применение мазей С различными анти­ септиками показано при наличии вскрывшегося и опорожнившегося от гноя фурункул^. При наличии некротических масс целесообразно применение гипер­ тонического раствора хлорида натрия.

Показаны сухое тепло (грелка, соллюкс-лампа, лампа Минина), а также УВЧ-терапия, которые оказывают болеутоляющее действие. Влажные повязки в виде компрессов применять не следует, так как они способствую^ образова­ нию множественных фурункулов. При фурункулах туловища, шеи ,и конечнос­ тей следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспа­ ления от механических воздействий (трение), чего нельзя избежать прн повяз­ ке. При остром течении фурункулеза производят обкалывание пенициллином с новокаином или назначают электрофорез антибиотика. В случае локализации фурункулов на конечностях рекомендуется обеспечить покой пораженной ко­ нечности.

Повязки при фурункулах лица не применяют. Категорически запрещается выдавливание содержимого фурункула и массаж в области очага воспаления. Цри высокой температуре тела назначают строгий постельный режим, жидкую пищу; больному запрещают разговаривать, жевать. Необходимо как можно раньше начать энергичное лечение антибиотиками, причем целесообразно ком­ бинировать его с применением внутрь сульфаниламидных препаратов. Опера­ тивное вмешательство применяют редко.

Иногда больным с одиночным или множественными рецидивирующими фурункулами, кроме местного и общего лечения, целесообразно назначить неспецифическое стимулирующее лечение в виде аутогемотерапии. При хрони­ ческом фурункулезе эффективны подкожное введение стафилококковой вак­ цины илн аутовакцины, иммунизация стафилококковым анатоксином, введение гипериммуиной аитистафнлококковой сыворотки, 7 -глобулииа и др.

Карбункул

Карбункулом называют острое гнойно-некротическое воспаление несколь­ ких волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки.

Карбункул чаще бывает одиночным. Причины возникновения его те же, что и фурункула. Его развитию способствуют истощение, тяжелые общие за­ болевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) и высокая вирулентность возбудителя. Возбудителем являются золотистый стафилококк или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк, которые проникают через волосяные фолликулы.

П а т о л о г о а и а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . В толще кожи и подкожной клетчатки формируется значительного размера воспалительный инфильтрат, захватывающий несколько волосяных фолликулов. Вследствие расстройстве кровообращения образуются участки некроза, сливающиеся в да^ьнейшед .в один общий значительный участок омертвения.

232

H»)ccrarnnix боЛеэнй Ьоказана та&же УВЧ-терапия. На поверхностькарбункуланаХлядцвают сухую асептическую повязку или повязку с синтомициновбй1 эмульсией.

Из общих мероприятий необходимы покой (постельный режим, иммобили­ зация, при карбункуле лица запрещают разговаривать, дают жидкую пищу), внутримышечные инъекции антибиотиков. Рекомендуются применение сульфа­ ниламидных препаратов, переливания крови и др. Показаны также болеуто­ ляющие и сердечные средства, обильное питье, молочно-растительная диета.

Безуспешность консервативного лечения в течение 1—2 дией и нарастание интоксикации являются показаниями к оперативному вмешательству. Опера­ цию чаще проводят под наркозом. Она заключается в крестообразном рассече­ нии карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей. Затем кожные лоскуты отсепаровываются, все некротические ткани иссекают, вскры­ вают гнойные затеки. Кровотечение при этом обычно небольшое (тромбоз со­ судов!) и прекращается при последующем тампонировании раны тампонами с гипертоническим раствором хлорида натрия, раствором протеолитическнх фер­ ментов. В первые несколько дней тампоны меняют ежедневно.

При карбункуле лица чаще прибегают к консервативному лечению, ис­ пользуя все указанные средства, а в ранней стадии с большим успехом пени­ циллинотерапию и местно УВЧ-терапию.

Больным, страдающим сахарным диабетом, необходимо тщательное про­ ведение инсулинотерапии, что улучшает течение процесса, уменьшая развитие инфильтрата и некроза. Большое значение имеет хороший уход за больными.

Прогноз при своевременном и правильном лечении карбункула благопри­ ятный. У истощенных, ослабленных больных, страдающих тяжелой формой сахарного диабета, а также при карбункуле лица не исключена возможность неблагоприятного исхода.

Гидраденит

Это гнойное воспаление потовых желез. Вызывается стафилококком, чаще золотистым. Инфекция проникает через протоки желез нли по лимфатическим путям.

П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . В потовых железах возни­ кает воспалительный инфильтрат, содержащий полииуклеарные клетки, лим­ фоциты, а позднее эозннофнлы и плазмоциты; большое количество стафило­ кокков. В дальнейшем ткани инфильтрата подвергаются гнойному расплавле­ нию и потовая железа разрушается.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Гидраденит локализуется в подмышечной впадине (рис. 13.6), значительно реже— в генитальной и периаиальной об­ ластях, а у женщин — в области сосков. Предрасполагающие причины: дерма­ титы (экзема, опрелость), повышенная потливость, нечистоплотность. В глу­ бине Подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Вначале ои покрыт неизмененной кожей, а затем поверхность ее становится неровной, багрово-красного цвета. При расплавлении инфильтрата появляется флюк­ туация и через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообраз­ ный гиой. Длительность развития инфильтрата 10— 15 дней.

Процесс часто приобретает подострый характер. Нередки рецидивы. Диагноз нетруден. От фурункула отличается локализацией, отсутствием

первичной фолликулярной пустулы и некротического стержня, полушаровидной формой припухлости, от лимфаденита — более поверхностным располо­ жением инфильтрата. Г идраденит надо также дифференцировать от туберку­ леза подмышечных лимфатических узлов, лимфогранулематоза и лимфосаркомы.

234

лость гнойника содержит жидкий гной, остатки распадающихся тканевых элементов, бактерии и продукты их жизнедеятельности. Воспалительная ин­ фильтрация окружает полость абсцесса и в дальнейшем служит основой для Постеленного развития так называемой пиогеиной оболочки. Наружный слой ее состоит из волокнистой соединительной ткани, внутренний образован грануляциями. Этим барьером гной отграничивается от окружающих тканей. Чаще гнойник расплавляет часть оболочки, гной прорывается наружу и после опорожнения образуется рубец. Мелкие абсцессы могут рассасываться.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Локализация и размеры абсцессов бывают самые разнообразные. Обычно абсцесс возникает в центре воспалительного инфильтрата. Только метастатические абсцессы располагаются вблизи от ос­ новного воспалительного очага. Форма полости бывает различной — от прос­ той закругленной до сложной с многочисленными карманами и слепыми хода­ ми. Над гнойником, как правило, видны припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком расположении абсцесса этн симптомы отсутствуют.

Важным признаком абсцесса при наличии других признаков острого вос­ паления является симптом флюктуации, или зыбления. Он объясняется нали­ чием жидкости (гной), заключенной в полости с эластическими стенками, кото­ рая передает толчок в виде волны от одной стенки по всем направлениям (рис. 13.8). Этот симптом отсутствует, если стенка абсцесса очень толстая, а сам абс­ цесс небольшой и находится в глубине. Подтвердить диагноз можно пробным проколом полости толстой иглой и получением при этом гноя.

При хроническом абсцессе признаки острого воспаления могут почти пол­ ностью отсутствовать. В этих случаях припухлость, небольшая болезненность, симптом флюктуации и данные пункции позволяют поставить правильный ди­ агноз. Необходимо дифференцировать обычный абсцесс от холодного, т. е. от натечиика туберкулезного происхождения. Последний характеризуется нали­ чием основного очага туберкулеза, медленным развитием, отсутствием острых воспалительных явлений. Абсцесс следует также дифференцировать от гемато­ мы, аневризмы и сосудистых опухолей. При скоплениях гноя значительного размера обычно выражена общая реакция с повышением температуры тела, слабостью, потерей аппетита, бессонницей, изменением состава крови, утрен­ ними и вечерними колебаниями температуры тела (до 2,5 °С и более).

При метастатических абсцессах, как правило, тяжесть состояния обуслов­ лена основным страданием.

Течение гнойников подкожной клетчатки обычно благоприятное. Прорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др>) является: серьезным осложнением. Особенно опасны абсцессы, расположенные во внутренних орга­ нах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. Возможны прорыв яхте полост и

236

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Для флегмоны характерны быстрое яояв-, ление и распространение болезненной припухлости, разлитое покраснение кожи над ней, высокая температура тела (40 °С и выше), боли, нарушение функции пораженной части тела. Далее припухлость превращается в плотный инфильтрат, который затем размягчается и появляется симптом флюктуации. Течение флегмоны обычно тяжелое. Часто встречаются злокачественные фор­ мы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки под­ кожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжелой интоксикацией.

Заболевание нередко начинается внезапно, с повышения температуры тела до 40 °С, озноба, головной боли, общего недомогания. Температура чаще всего постоянная. Отмечаются высокий лейкоцитоз и выраженный нейтрофилез. Если подкожная флегмона возникает вторично (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный плеврит, перитонит н др.), при постановке диагноза необхо­ димо выявлять н основное заболевание.

Флегмона, развивающаяся первично, может привести к ряду осложнений (лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). При распростра­ нении флегмоны на окружающие ткани могут возникнуть вторично гнойные артриты, тендовагиниты и другие гнойные поражения.

На лице флегмона подкожной клетчатки может осложниться прогресси­ рующим воспалением вен лица и гнойным менингитом.

Л е ч е н и е . Больных с флегмоной госпитализируют. В начальной стадии флегмоны допустимо консервативное лечение: назначают постельный режим, покой для пораженной конечности, внутримышечно большие дозы антибио­ тиков, обильное питье, молочио-растительная диета, сердечные, болеутоляю­ щие средства. Местно в окружности флегмоны производят обкалывание ткаией раствором пенициллина в новокаине, применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и формировании гнойников (ограниченная флег­ мона) консервативное лечение завершается вскрытием их и дренированием.

При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства недопустима. Под общим обезболиванием производят вскрытие флегмоны одним, чаще несколькими параллельными разрезами на всю глубину пораже­ ния. В ранних фазах вызванных стрептококком флегмон гноя может ие быть. В этих случаях прн вскрытии отмечается серозное и серозно-геморрагическое пропнтыванне тканей. Раны дренируют и рыхло тампонируют марлей, смочен­ ной гипертоническим раствором хлорида натрия; можио применить протеолитические ферменты и др. Обычно после этих мероприятий быстро снижается температура тела, улучшается общее состояние, стихают местные симптомы воспаления (см. «Основные принципы лечения острой гнойной инфекции»).

При отсутствии улучшения после оперативного вмешательства и общего лечения следует предположить наличие местного или общего осложнения (дальнейшее прогрессирование флегмоны, тромбофлебит, рожа, гнойный за­ тек, септическое состояние).

Тяжелая форма прогрессирующей флегмоны, безуспешность оперативного н общего лечения могут служить показанием к ампутации конечности в связи с угрозой для жизии больного.

Прогноз при ограниченной форме подкожной флегмоны благоприятен. Прн прогрессирующей флегмоне, а также при тяжелых осложнениях ее и при локализации флегмоны на лице прогноз серьезный.

Рожа (рожистое воспаление)

Рожей называется острое серозное воспаление собственно кожи, реже — слизистой оболочки, вызываемое стрептококком (рис. 13.9). Воспаление рас­ пространяется на все слои кожи и ее лимфатические сосуды.

238