Общая хирургия
.pdfтать, так как можно повредить нервные корешки, а при пункции выше 11 поясничного позвонка —
спинной мозг.
Некоторые хирурги придают значение количеству удаленной жидкости, считая, что оно
должно быть равно количеству введенного раствора; другие считают, что количество вытекшей жидкости должно превышать объем введенного раствора. Если жидкость выделяется из иглы
прерывистыми каплями, следует несколько повернуть иглу вокруг своей оси. Обычно прн этом
весь просвет иглы проходит через оболочку и жидкость начинает выделяться ровной струей. Если при правильном положении иглы в подпаутинном (субарвхноидальном) пространстве жидкость ие вытекает, следует прочистить иглу мандреиом и попросить больного кашлянуть.
При появлении спинномозговой жидкости к игле присоединяют шприц с точно отмеренным
количеством анестезирующего раствора |
(0,3— 1,0 мл I % раствора совканна или 1,5—2,0 мл |
5 % раствора новокаина) и набирают |
в него до 2—5 мл спинномозговой жидкости. Затем |
смесь анестезирующего раствора и спинномозговой жидкости медленно вводят в подпаутинное
пространство. Некоторые хирурги вводят только анестетик, не смешивая его со спинномозговой жидкостью.
После введения анестезирующего раствора иглу извлекают, а место вкола смазывают
настойкой йода и заклеивают. Больного тотчас нужно уложить иа стол. Известно, что поло
жение позвоночника оказывает прямое влияние на распространение анестезирующего раствора. Очень опасным является такое положение, когда сразу после введения тяжелого раствора
(по сравнению с плотностью спинномозговой жидкости различают тяжелые н легкие растворы
анестезирующих препаратов), например 5 % раствора новокаина, голова оказывается ниже места пункции. В этом случае раствор перемещается к продолговатому мозгу, что может при вести к развитию тяжелых осложнений (бульбарные расстройства)
Укладывая больного, нужно следить за тем, чтобы голова его была выше уровня поз
воночника и подбородок был прижат к груди, что совершенно необходимо при введении
тяжелых растворов. Если надо распространить анестезию выше уровня введения, можно нес колько поднять ножной конец стола.
Подавляющее большинство хирургов отказались от проведения спинномозговой анестезии выше уровня X II грудного позвонка. Спинномозговую анестезию можно с успехом применять повторно, не опасаясь каких-либо последствий. Так, описаны случаи, когда одному и тому же больному спинномозговое обезболивание делали более 10 раз.
Течение спинномозговой анестезин обычно делят на три стадии. Стадия 1 развивается после введения пЯеяДплипштшгп ппнгггпп в
подпаутинное пространство. "Больной ощущает теплоту («жар») в ногах с последовательным выпадением различных видов чувствительности: сначала
выпадает |
болевая, |
затем температурная |
н тактильная |
чувствительность. |
У разных |
людей в |
зависимости от дозы |
анестетика эта |
стадия длится от |
3 до 20 мин. Тактильная чувствительность иногда сохраняется очень долго, н больной, ие ощущая болн, чувствует прикосновение.
Вначале исчезает чувствительность в области промежности, затем иижних конечностей и вышележащих отделов до уровня инъекции. Параллельно с исчезновением чувствительности в таком же порядке исчезают кожные и сухожильные рефлексы.
В I стадии отмечаются значительные двигательные расстройства, пе реходящие во временною параплегию. Связанное с этим расслабление мышц является положительно|ГТГшрт5но!Г спинномозговой анестезии, улучшающей условия для оперирования.
Наряду с небольшим снижением артериального давления и учащением пульса у некоторых больных при высокой анестезин появляется диафрагмаль ный тип дыхания.
Стадия II — полная анестезия н pg<;<vnafrnpum» мыши Обычно наступает
через |
10— 15_миилеёле йнъекциИ~'аиестетика и продолжается от 45 мин до |
1 ч |
20 мни при введении новокаина н до 2 /г—3‘/г ч при введении |
|
большинства больных обиХее-еостоянне во время |
анестезин остается хорошим, у некоторых нз ннх несколько снижается артериальное давление и учащается пульс. Иногда прн хорошем самочув ствии и удовлетворительном пульсе артериальное давление бывает значитель но понижено. п о э т о м у во время' спинномозговой анестезин нужно обязательно периодически измерять его.
5* |
131 |
Стадия III1характеризуется восстановлением движений, чувствительности и рефлексов. Она длится обычно 20—30 мин. Восстановление утраченных функций по сравнению с процессом их потерн идет в обратном порядке. Так, сначала восстанавливаются движения, затем тактильная и, наконец, болевая чувствительность.
Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии делят на две группы: абсолютные и относительные.
А б с о л ю т н ы м и п р о т и в о п о к а з а н и я м и считаются такие, когда производство спинномозговой анестезии создает прямую угрозу для жизни больного. Тяжелый шок, низкое артериальное давление, гнойники кожи в области пункции, поражения центральной нервной системы, деформации позвоночника делают производство этой анестезии неосуществимым.
О т н о с и т е л ь н ы х п р о т и в о п о к а з а н и й значительно больше: де компенсация сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний возраст, хронические патологические процессы в позво ночнике, затрудняющие производство анестезии. Не следует также произво дить спинномозговую анестезию больным с выраженной гипотензией (при максимальном артериальном давлении 100 мм рт. ст.) или резко выра женной гипертензией.
О с л о ж н е н и я . Все осложнения спинномозговой анестезии можно раз делить на три группы: 1) выявляющиеся в процессе ее выполнения, 2) раз вивающиеся в стадиях проявления анестезии (осложнения в течение спин номозгового обезболивания), 3) ноздние.
В процессе выполнения спинномозговой анестезии может сломаться игла, введенная между остистыми отростками и дужками позвонков. Из иглы прн ее введении может показаться капля крови, что свидетельствует о ранении венозного сплетения. Если при дальнейшем продвижении иглы начинает выделяться чистая спинномозговая жидкость, то вводят анестези рующий раствор, если же примесь крови остается, то лучше сделать прокол на один позвонок выше нлн ниже. При пункции выше II поясничного поз вонка нужно помнить о возможности повреждения спннного мозга. Во избежание этого иглу следует вводить очень медленно и осторожно, только прн уверенности в проходимости ее просвета. Продвижение иглы прекращают после появления из нее спинномозговой жидкости.
В некоторых случаях (от 3 до 5 % наблюдений) после введения анесте тика спинномозговая анестезия не наступает или слабо выражена. Обычно это связано с тем, что во время присоединения шприца к игле последняя выходит из субдурального пространства нли прн слишком длинном срезе острия нглы часть отверстия находится в субдуральном, а часть — в эпидуральном пространстве. Несмотря на то что спинномозговая жидкость вытекает из нглы, при введении анестетика часть раствора нли весь раствор попадает в эпндуральное пространство.
1. |
Р е з к о е с н н ж с н и е а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н н я |
(1—2 % наб |
людений), |
не будучи своевременно обнаружено, может привести |
к смерти |
больного. Основными причинами снижения артериального давления при спинномозговой анестезии являются блокада-симпатического отдела вегетатн^>юяТТ5рвп©<НпКГтемы, расслабление больших массивов мышц й депониро вание в сосудах значительного количества крови. Последнее возможно и в расширенных сосудах органов брюшной полости в связи с анестезией чревиых нервов. Наиболее опасно это осложнение, £сли создаются условия для затека ния анестетика к продолговатоыу мозгу. Лучшей профилактикой данного осложнения является подкожное введение за 20— 30 мин до анестезии 1 мл 5 % растворе-зфедрИна, сердечных средств и правильное положение головы больного. В особо тяжелых случаях следует прибегать к переливанию крови.
132
2. Р в о т а в подавляющем большинстве случаев носит иервно-рефлектор- ный характер. Если к ней присоединяются расстройства дыхания и снижение артериального давления, то это свидетельствует о распространении анестезии вверх н параличе бульбарных центров. В подобных случаях необходимо принять срочные меры для улучшения сердечной деятельности (сердечные средства, переливание крови и др.); при значительных расстройствах ды хания прибегают к нскусствеиной вентиляции легких, даче кислорода, вве дению лобелина и др.
3. При высокой анестезии большими дозами, сопровождающейся опус канием верхней половины туловища и запрокидыванием головы, возможна остановка дыхания. Основной помощью в этих случаях является искус ственная вентиляция легких, введение средств, возбуждающих дыхательный центр.
Остановке дыхания обычно предшествует распространение анестезин до ключиц, появление диафрагмального типа дыхания. При своевремен
ном обнаружении |
осложнения |
можно предотвратить смертельный исход. |
К поздннм осложнениям относятся следующие. |
||
]. Г н о й н ы й |
м е н н н г н т |
встречается исключительно редко. Причиной |
его может быть метастазированир гнпйнпй мтфпфдпрм Из септического очага или занесение ее с кожи больного при пункции.
2. Д в и г а т е л ь н ы е п а р а л и ч и н п а р е з ы (параплегии, парапарезы, паралич малоберцового или глазодвигательных нервов) исчезают в бли жайшие 11/г—2 мес. Иногда тяжелые расстройства не восстанавливают ся очень длительное время вследствие органического поражения нервной ткани.
Несколько своеобразно протекают параличи (парезы) глазодвигатель ных нервов, обычно возникающие через несколько дней или даже недель после анестезии. Они проявляются диплопией, косоглазием. Их развитие объясняют асептическим локальным менингитом в области корешков этих нервов. Обычно такие осложнения исчезают в ближайшие 2—3 мес, иногда держатся более 6 мес.
3. М е н и н г и з м выражается в появлении сильных головных болей, тошноты, рвоты, сонливости, замедленного пульса, ригидности мышц задней поверхности шеи, повышении температуры тела. Обычно отмечается значи тельное повышение давления спинномозговой жидкости. Эти явления, оче видно, связанные с раздражением мозговых оболочек, обычно поддаются
дегидратацнонной терапии |
(влнванне 40 % раствора глюкозы, внутривенное |
введение 40 % раствора |
гексаметилентетрамнна (уротропина)], антибио- |
тикотерапни. |
являются наиболее частым осложнением после |
4. Г о л о в н ы е боли |
операционного периода. Они могут нарушать работоспособность н приносить большие страдания больному. Иногда головные боли сопровождаются го ловокружением, тошнотой, рвотой и даже нарушением равновесия.
Значительная частота н нередко выраженная тяжесть этого осложнения ограничивают применение спинномозгового обезболивания. Головные болн после спинномозговой анестезии могут быть вызваны следующими причи нами:
введением в спинномозговую жидкость недостаточно чистых химичес ких препаратов нлн примесями в дистиллированной воде;
раздражением мозговых оболочек йодом, который заносится с кожи иглой во время спинномозговой пункции (эту причину следует признать маловероятной);
развитием менингита в результате попадания маловирулентной инфекции в мозговые оболочки;
133
Рис. 6.33. Положение иглы
(а) при эпидуральной анесте зии и зона распространения
(б) анестезирующего раство ра (заштрихована).
а б
нарушением давления спинномозговой жидкости в связи с образова нием отверстия в твердой оболочке спннного мозга (особенно при пункции толстой иглой) и длительным вытеканием жидкости, в окружающие ткани. По мнению некоторых хирургов, причиной головных болей'' является по вышение давления спинномозговой жидкости.
Поскольку причина головных болей остается невыясненной, лечение их носит эмпирический характер и заключается в придании больному горизон тального положения с опущенной головой; назначении внутрь амидопирина и кофеина; внутривенном введении растворов гексаметилеитетрамина, глю козы. При менингеальных явлениях вводят антибиотики.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Метод, предложенный Ф. Паже (1920) и А. Дольоттн (1925), состоит во введении раствора анестетика в адчпурятнпр пространство позвоночного канала, где приходит в гоприкпгн/'° ? цца—с—корешками спннного мозга
(рис. 6.33). |
"• |
Для эпидуральной анестезин используется |
раствор диканн^_ Следует |
помнить, что в связи с высокой токсичностью диканна прТГнарушении методики анестезии возможны тяжелые осложнения и даже смерть больного.
Эпидуральное пространство представляет собой узкую щель между над костницей позвонков (наружный листок) и твердой оболочкой спинного мозга (внутренний листок). Эта щель заполнена рыхлой жировой клетчат кой, замкнута, простирается от большого затылочного отверстия до копчика, не сообщается ни с подпаутинным пространством^ ни с цистернами голов ного мозга.
134
Введенный в эпидуральное пространство анестезирующий раствор рас-
стня по ходу нерва на Соковую поверхность^озвоночник^'гдеТнестезируются также соединительные ветви и узлы пограничного столба.
Раствор диканна (3:1000) готовят в день операшГн. Дикаин разводят изотоническим раствором хлорида натрия. Стерильный изотонический раствор отмеривают (33 мл) в стеклянную колбу нейтрального стекла н подвер гают кипячению в течение 1‘/г — 2 мин. В горячий (некипящнй) раствор всыпают 0,1 г порошка дикаина и снова доводят до кипения (кипятить не следует, так как при кипячении снижаются анестезирующие свойства раствора дикаина). После полного растворения диканца раствор охлаждают и непос редственно перед анестезией в него добавляют 6—7 капель 0,1 % раствора адреналина из расчета 1 капля на 5 мл анестезирующего раствора. Перед употреблением раствор не подогревают. В настоящее время применяют менее
токсичный трнмекаин —2— |
4 мл 3 % |
раствора. |
Т е х н и к а э п и д у р а |
л ь н о й |
а н е с т е з и и . Больного усаживают на |
операционный стол в положении — как для спинномозговой анестезин. Спина больного слегка выгнута кзади, голова опущена, руки расположены вдоль бедер.
После соответствующей обработки поясничной области этиловым спир том, хлоргексидином или настойкой йода пальцем нащупывают простран ство между остистыми отростками позвонков в зависимости от области оперативного вмешательства и вводят 1— 2 мл анестезирующего раствора.
При внутркбрюшных, гинекологических иищгациях укол делают между I н II или II и III, прн влагалищных операциях — между III и IV или IV и V поясничными позвонками. При операциях иа почках, мочеточниках и пред стательной железе укол делают между X н XI или между XI и X II грудными позвонками, а если предстоит операция на желудке и желчных путях — между V III и IX или IX и X грудными позвонками.
Анестезию производят иглой с хорошо отшлифованным коротким срезом. Длина нглы 6 см, толщина не более 1 мм. Иглу вводят в ранее намеченное межпозвоночное пространство на глубину 2 см. Затем к игле присоединяют шприц с легко скользящим поршнем/обеспечивающим возможность быстро ощутить падение давления в шприце. Шприц для контроля предварительно наполняют изотоническим раствором хлорида натрия с пузырьшш^воздуха и иглу осторожно продвигают вглубь. Пока конец иглы проходив между волокнами межостнстой и желтой связок, ввести раствор, находящийся в шприце, ие удается даже при некотором усилии. При надавливании на поршень отчетливо видно, как сжимается пузырек воздуха в шприце, поршень же, как только на него перестают нажимать, отходит назад. Попадание иглы в эпидуральное пространство подтверждается ощущением, что игласразу как бы проваливается в пустоту, свободным поступлением изотонического раствора в эпидуральное пространство при очень незначительном давлении на поршень шприца, а также отсутствием обратного истечения жидкости из иглы после ее разъединения со шприцем.
Следует помнить, что изотонический раствор хлорида натрия так же легко можно ввести, если нгла проникла в подпаутинное пространство, но прн этом после разъединения шприца из иглы будет вытекать спинно мозговая жидкость.
Убедившись, что игла находится в эпидуральном пространстве следует набрать в шприц 5 мл приготовленного раствора дикаина и вновь присое динить шпрнц к игле. После введения первой порции анестетика — 5 мл дикаина надо выждать 5 мин. Е сли по истечении этого времени сохраняется чувствительность нижних конечностей, поясницы и живота и не наблюдается
135
обратного истечения жидкости из иглы, можно |
ввести |
следующие _ 5 мл |
|
||||
раствора дикаина. Выждав еще 5 мин и убедившись в отсутствии анестезий" |
|
||||||
нижней половины тела и удовлетворительном общем состоянии больного, |
t |
||||||
можно ввести оставшуюся часть дикаина лучше в два приема — до 5 мл. |
|||||||
Для достижения хорошей анестезии достаточно 20 мл ряутвооа дийаина . |
|||||||
3:1000. Больным высокого роста и полным дозу дикаина можно увеличить |
|
||||||
до 25 мл. Пожилым н ослабленным больным, а также больным с гипотензией |
|
||||||
нли гипертензией дозу днкаина нужно подбирать строго индивидуально, |
|
||||||
снижая ее в случае необходимости до 15 мл. |
|
|
|
|
|||
По окончании введения анестетика больному придают горизонтальное по |
|
||||||
ложение. При наличии жалоб на головокружение или чувство обшей сла |
|
||||||
бости больным можно придать горизонтальное положение до окончания анес |
|
||||||
тезин и закончить ее в положении на боку. |
|
|
|
|
|||
4fP“ ° |
лп мин |
после введения первой порцин диканна наступает |
|
||||
полная анестезия, которая длится^З—5 ч. При недостаточно глубоком обез |
|
||||||
боливании можно дополнить анестезию наркозом (15—25 мл эфира), внутри |
|
||||||
венным введением 5--10 мл 10 % |
раствора |
гексенала или местным обез |
|
||||
боливанием 0,25 % раствором новокаина. |
|
|
|
|
|||
Эпндуральная анестезия требует от врача большого внимания и осто |
|
||||||
рожности. Прн неправильном выполнении пункции возможны одновременный |
|
||||||
прокол твердой оболочки спинного мозга и введение раствора в подпаутин- |
|
||||||
ное пространство. Если случайно игла попала в подпаутинное пространство, |
|
||||||
нужно отказаться от эпидуральной анестезии и произвести операцию под |
|
||||||
каким-либо другим видом обезболивания. |
Если |
первая |
порция дикаина |
|
|||
(5 мл) введена не в эпндуральное, |
а в подпаутинное пространство, на что |
|
|||||
указывает быстрое (в течение первых 5 мин) |
наступление анестезин нижних |
|
|||||
конечностей, значит, достигнута спинномозговая анестезия, которую можно |
|
||||||
использовать для выполнения операции. |
|
|
|
|
|||
Доза, превышающая 5 мл раствора дикаина 3:1000, при спинномозговой |
|
||||||
анестезин является токсической. Исходя из этого первая порция вводимого |
|
||||||
раствора дикаина й?ЪбЛЖна превышать 5 мл. |
|
|
|
||||
Для выведения больного из состояния коллапса рекомендуется введение |
|
||||||
эфедрина, кофеина, в особо тяжелых случаях — переливание крови (с пред |
|
||||||
варительной |
проверкой |
на совместимость), |
а также дыхание кислородом. |
|
|||
К проведению эпидуральной анестезии имеются те же противопоказания, |
|
||||||
что и к спинномозговой. |
_ , |
|
|
|
|
|
|
В последние годы эпндуральная анестезия применяется иногда для дли |
|
||||||
тельного обезболивания в послеоперационном периоде. При этом в эпндураль |
|
||||||
ное пространство вводят специальный полиэтиленовый катетер и через него капельно (постоянно нли фракционио) вливают растворы анестетиков.
Г л а в а 7
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
С О С Т О Я Н И Е Ф У Н К Ц И Й Ж И З Н Е Н Н О В А Ж Н Ы Х О Р Г А Н О В
Достигнутые в последние годы успехи в хирургии и анестезиологии тесно связаны с развитием клнинко-физиологического направления, предусматри вающего углубленное изучение функционального состояния жизненно важных органов и систем больного в периоде предоперационного обследования, во время операции н в послеоперационном периоде.
136
Клиническая патофизиология в отличие от экспериментальной изучает й анализирует характер н степень нарушений функций органов и систем боль ного на разных этапах лечения. Основными задачами клинической патофизио логии в хирургии являются:
1) изучение в дооперационном периоде функциональных нарушений в организме, обусловленных патологическим процессом, особенностей компен саторных и адаптационных реакций; прогнозирование функциональных по терь, связанных с хирургическим вмешательством, определение степени опе рационного риска;
2) постоянное наблюдение и объективная оценка нарушений жизненно важных функций организма во время операции и в ближайшем послеопера ционном периоде, методов восстановления утраченной трудоспособности у пе ренесших операции и обоснование нх последующего трудоустройства (реаби литация).
Использование в клиниках многочисленных и сложных методов исследо вания вызвало необходимость создания специальных кабинетов нлн отделений функциональной диагностики и выделения кадров врачей, занимающихся вопросами клинической патофизиологии.
Функциональные исследования применяются в хирургии для выявления качественных и количественных проявлений нарушения функции органа, пораженного патологическим процессом, для совершенствования диагностики, оценки ранних клинических признаков заболевания и компенсаторных воз можностей организма. Доказано, что функциональные нарушения не всегда соответствуют объему анатомических поражений. В ряде случаев даже при значительных анатомических потерях в результате эффективной компенсатор ной перестройки, включения дополнительных механизмов компенсации функ циональная способность органа может быть сохранена, что позволяет рас ширить показания к хирургическому лечению. Наряду с этим у больных пожилого и старческого возраста при сопутствующих заболеваниях сердечно сосудистой системы, легких, печени, почек и других органов компенсаторные возможности организма настолько снижаются, что даже при небольших операциях операционный рнск резко возрастает.
Тактика врача при выборе метода лечения, объем оперативного вмеша тельства, вариант предоперационной подготовки должны основываться на дан ных объективного исследования патофизиологических процессов, происхо дящих в организме больного.
П Р О Ф И Л А К Т И К А Н А Р У Ш Е Н И Й И НОРМАЛИЗАЦИЯ
НА P y L U F Н Н Ы Х Ф У Н К Ц И Й Ж И З Н Е Н Н О ВА Ж Н Ы Х ОРГАНОВ
Задачей современной анестезиологии является не только борьба с болью, ио и управление жизненно важными функциями организма во время операции и в ближайшее время после нее. Разрешение этих проблем, среди которых главное место занимают предупреждение и устранение патофизиологических нарушений, связанных с операционной травмой, позволило значительно рас ширить показания к хирургическим вмешательствам, в том числе н на органах грудной полости, и значительно уменьшить их опасность.
Изучение патофизиологических процессов, возникающих в организме под влиянием операционной травмы, н разработка методов, позволяющих осущест вить управление и поддержание нарушенных функций, расширили границы оперативной деятельности хирургов. Возможность активного управления определенными звеньями газообмена, гемодинамики, обмена веществ создала реальные предпосылки для развития реаниматологии — науки и клинической
137
дисциплины, изучающей закономерности угасания функций жизненно важных органов, их восстановления н поддержки.
Содержание реаниматологии в настоящее время не ограничивается только реанимацией организма (от лат. ге — вновь, animare — оживлять), находя щегося в состоянии клинической смерти, а предусматривает проведение интен сивного восстановления тех нарушений, которые непосредственно угрожают жизни.
О ТД ЕЛ ЕН И Е РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Эффективность применяемых лечебных мероприятий во многом зависит от правильной организации реанимационной службы в лечебном учреждении. Накопленный опыт показал целесообразность создания специализированных отделений реанимации н интенсивной терапии с отдельным штатом высоко квалифицированных врачей, среднего и младшего медицинского персонала. В больших хирургических отделениях целесообразно иметь два отделения интенсивной терапин: одно для «чистых» больных, а второе для больных, тяжесть состояния которых определяется развитием инфекции (нагноение, перитонит и т. д.).
Отделение должно располагаться на изолированной территории, но в не посредственной близости от операционной, иметь специальное оборудование, включающее контрольно-диагностическую и лечебную аппаратуру, экспресслабораторию, бесперебойно снабжаться кровью, ее заменителями, ннфузнонными препаратами, фармакологическими средствами.
Организационная структура отделения определяется специфическими условиями работы лечебного учреждения.
Основыми задачами, стоящими перед персоналом отделения интенсивной терапии в хирургической клинике, являются предупреждение и устранение на рушений функций жизненно важных органов н систем у больных с травмой и в ближайшем послеоперационном периоде, наиболее часто проявляющихся гемодинамическнми, дыхательными и метаболическими изменениями. В связи с этим в отделениях интенсивной терапии особое внимание уделяется диагности ке различных форм недостаточности кровообращения (моннторные системы, радиометрические методы, катетеризация сердца и крупных сосудов и др.), острой дыхательной недостаточности (определение изменений функции внеш него дыхания, газового состава крови, кислотно-основного состояния), нару шений водно-электролитного обмена, функции печенн, почек, изменений в свертывающей и антнсвертывающей системах крови и т. д.
Дифференцированный подход в выборе метода корригирующей патоге нетической терапии н управления жизненно важными функциями организма позволяет значительно снизить число осложнений н летальность, обусловлен ные хирургическим вмешательством и различными критическими состояниями, возникающими у хирургических больных.
КОЛЛАПС
Быстрое снижение артериального давления в связи с внезапной сердечной слабостью, уменьшением тонуса сосудистой стенкн называется коллапсом. Нередко коллапс развивается во время травмы или в ближайшее время после нее; коллапс может наблюдаться прн интоксикациях, острой нифекцнн, кровотечении и др.
Клинически коллапс характеризуется внезапной бледностью, малым н час тым пульсом, низким давлением, поверхностым и редким дыханием, появлени ем холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой тела, за-
138
ториожениостью, а иногда затемнением сознания, которое при шоке обычно сохранено. Клинические картины коллапса и шока очень похожи. Различия состоят лишь в том, что прн коллапсе первичны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, а прн шоке вначале развиваются и преобладают нарушения функций нервной системы.
Лечение коллапса должно заключаться в устранении причин, вызвавших сердечно-сосудистую слабость (кровопотеря, интоксикация и др.)- Для этого переливают кровь, ее компоненты и кровезаменители. Наряду с этим проводят экстренные мероприятия по стимуляции сердечно-сосудистой деятельности: введение кофеина, кордиамина, строфантина и др.
ТР АВ МАТИЧ Е СК ИЙ ШОК
Шоком называется резкое прогрессирующее снижение всех жизненных функций организма в результате травмы. В основе изменений, наблюдающихся прн шоке, лежат тяжелые изменения функций центральной нервной системы. Шок наблюдается у 5— 10 % больных с тяжелыми травмами и нередко является осложнением тяжелых операций.
Как осложнение травмы шок известен давно. В начале X V III века фран цузский врач ле Дран описал симптомы, ввел название «шок» и предложил для его лечения согревание, покой, алкоголь н опий.
В начале XIX века П. Савенко (1834) определил шок как тяжелое пораже ние центральной нервной системы. Н. И. Пирогов дал классическое описание клинической картины шока и доказал необходимость выделения его как особого состояния. Н. И. Пнрогов выделил эректильный и торпидный шок и наметил пу ти его предупреждения и лечения. Огромный вклад в понимание изменений, происходящих в организме при шоке, внесли И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. С. Введенский и др.
Классификация шока. Существует несколько классификаций Шока.
1. В зависимости от причины различают травматический шок, развиваю щийся после травмы; операционный шок; гемолитический шок, развивающий ся при переливании несовместимой крови. Выделяют также психический, анафилактический, септический и другие виды шока.
Некоторые авторы [Вейль М. Г., Шубин Г., 1967] предлагают выделять виды шока в зависимости от первичного этиологического фактора: гнповолемнческий, неврогенный, бактериальный, кардиогенный, анафилактический шок, связанный с повышенной чувствительностью (анафилаксия, реакция на лекарства), с препятствием кровотоку (легочная эмболия, расслаивающая аневризма)., гормональной недостаточностью (коркового или мозгового слоя надпочечников). Термин «шок» применяется в таких случаях не для харак теристики патологических процессов, происходящих в организме, а как сигнал к экстренному проведению необходимых лечебных мероприятий.
Указанные факторы могут играть ведущую роль и при травматическом шоке, поскольку травма в зависимости от ее вида имеет различные пато физиологические механизмы (преобладают кровопотеря, нарушение функции дыхания, сердца, мозга, токсемия н др.). В связи с этим целесообразно, пользоваться термином «травматический шок» с учетом специфических особен ностей травмы, когда преобладающий фактор (кровопотеря, нарушение газо обмена, интоксикация, болевой синдром н др.) определяет принципы пато генетической терапии.
2. По тяжести клинических проявлений различают; а) легкий, средней тяжести н тяжелый шок; б) I степени — прн систолическом артериальном давлении 90 мм рт. ст.; II степени — при артериальном давлении 90—70 мм
139
рт. |
ст.; III |
степени— при артериальном давлении 70—50 мм |
рт. ст. |
н |
IV |
степени — при артериальном давлении ниже 50 мм рт. ст. |
шок, |
разви |
|
|
3. |
По времени развития выделяют первичный (ранний) |
||
вающийся в момент повреждения или сразу после него, и вторичный (поздннй) шок, который обычно возникает через несколько часов после травмы, когда нервно-рефлекторные нарушения усугубляются интоксикацией, всасыванием продуктов распада тканей, дополнительной травмой нлн усилением болей после прекращения действия обезболивания.
Раньше шок подразделяли на эректильный и торпидный, но в настоящее время принято считать, что это не отдельные внды шока, а последовательно развивающиеся фазы единого патологического процесса.
Эректильная фаза шока возникает в момент травмы и бывает кратко временной. Она характеризуется наличием у пострадавшего резко выражен ного моторного и психического возбуждения. Эта фаза переходит в торпидную, для которой характерны угнетение, торможение нервной системы и резкое сни жение всех жизненных функций организма. С этой фазой чаще всего встре чаются как экспериментаторы, так и врачи.
Клиническая картина. Н. И. Пнрогов дал классическое описание клини ческой картины эректильной н торпидной фаз шока. К ней можно добавить только данные результатов специальных методов исследования (артериальное
ивенозное давление, скорость кровотока, обмен веществ и др.).
Н.И. Пнрогов: «Если сильный вопль н стоны слышатся от раненого, у ко торого Черты изменились, лицо сделалось длинным н судорожно искривлен ным, бледным, посиневшим н распухшим от крика, если у него пульс напряжен
искор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью».
Далее Н. И. Пирогов указывает, что такое состояние может быть связа но с травмой крупного нервного ствола осколком, пулей илн костью. К этому следует добавить, что эректильная фаза шока чаще наблюдается иа месте травмы на поле боя, в операционной, т. е. возникает в момент получения травмы нли сразу после него, бывает кратковременной и быстро переходит в торпндную фазу или заканчивается смертью. Резкое моторное или двигательное возбуждение выражается в громких бессвязных криках, немотивированных, нецелесообразных движениях. Больной вскакивает, ие считаясь с тем, что наносит себе этим непоправимый вред. Зрачки обычно рас ширены, лицо красное, напряжено, артериальное н венозное давление повыше но. По клиническим проявлениям возбуждение в эректильной фазе шока напоминает фазу наркозного опьянения.
С не меньшей точностью и полнотой описал Н. И. Пнрогов торпидную фазу шока: «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый иа перевя зочном пункте неподвижно; он не крнчнт и не вопит, не жалуется, не прини мает ни в чем участия и ничего не требует; тело холодно, лнцо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен юд пальцем н с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, нлн только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана н кожа почти вовсе нечувствительные; ио если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сок ращением лицевых мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти».
Действительно, клиническая картина торпидной фазы шока отличается резко выраженным снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением функций центральной нервной системы прн сохранении сознания.
140