Общая хирургия

С п о с о б Ш ю л л с р а. Стоя впереди лежащего иа спине или сзади лежащего иа животе

клетка вследствие эластичности ребер расширяется и происходит вдох. В положении больного на

спине вдох углубляется при захватывании реберных дуг руками и растягивании их.

С п о с о б Л а борд а. Дыхательный центр раздражают ритмичными регулярными потя­

гиваниями языка (1 2 -16 в минуту).

На протяжении длительного времени врачи не располагали более эффективными методами искусственной вентиляции легких. Практика послед­ них лет показала, что эти методы (е пассивным вдохом) малоэффективны но сравнению с методами, позволяющими обеспечить активный вдох.

Искусственная вентиляция легких с активным вдохом в настоящее время получила широкое распространение. Наиболее простыми являются методы вдувания воздуха в легкие боль­ ного «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 6.14). Их исполь­ зуют, как правило, при оказании первой помощи. При этом боль­ ного укладывают на спину с максимально запрокинутой назад головой и через марлевую салфетку проводят 12 вдуваний в минуту. Активный вдох можно осуществить через специальные

обычные или S -образные рото­ глоточные трубки (рис. 6.15;

Рис. 6.17. Искусственная вентиля­

ция легких с помощью мешка «Амбу».

Рис.- вЛв. Проведение закрытого массажа-сердца н искусственной вентиляции легких способом «изо рта в рот».

ляет собой набор манжеток раз­ личного размера из прорезинен­ ной ткани, наполненных возду­ хом. Манжетку надевают на грудную клетку. Выдох проис­ ходит при сдавленни манжетки, вдох — прн отсасывании возду­ ха. Давление воздуха регули­

н жнвот н укрепляют ремнем.

При помощи резинового меха создают перемежающееся давление внутри кирасы, которое передается на грудную клетку и диафрагму. Повышение (выдох) и понижение (вдох) давления регулируют мановакуумметром. Еслн автоматическое дыхание необходимо применять длительно, больного ннтубируют или накладывают трахеостому, через которую осуществляют искусствен­ ную вентиляцию легких с помощью аппаратов, регулируемых по объему и на­ пряжению углекислоты в крови (РОА-1, РОА-2).

О с т а н о в к а с е р д ц а — самое тяжелое осложнение. Она может насту­ пить внезапно: пульс исчезает, тоны сердца не прослушиваются, дыхание оста­ навливается, появляется резкая бледность, зрачки расширяются, мышцы рас­ слабляются, рана перестает кровоточить.

Остановка сердца может быть вызвана передозировкой наркотических яещегтя. которая приводит к поражению мозговых центров или мышцы и нерв­ ных приборов сердца. Рефлекторная остановка сердца прн раздражении блуж­ дающего нерва может наступить во время операции, а также в начале наркоза в результате рефлекса, поступающего со слизистых оболочек дыхательных путей.

Среди многочисленных причин и факторов, предрасполагающих к оста­ новке сердца, ведущую роль играет гипоксия миокарда.

При остановке сердца необходимо нёиедлённо прекратить подачу эфира и приступить к массажу сердца, искусственной вентиляции легких и обеспечить достаточное снабжение организма кислородом.

Массаж сердца должен быть применен быстро, в первые 2—4 мин после остановки сердца. Существует два метода массажа сердца: закрытый (непря­

становления сердечной деятельности. Больного необходимо уложить на твер­ дую поверхность. Массаж осуществляется путем ритмичного толчкообразного надавливания на нижнюю треть груднны до 60 раз в минуту. При оказании по­ мощи двумя врачами проводится 5 толчкообразных надавливаний на груднну и одно вдувание в легкие. Если оказывает помощь один врач, то через каждые два быстрых вдувания в легкие проводится 15 толчкообразиых надавливаний на грудину. Прн каждом толчке грудина должна приближаться к позвоночнику примерно на 3—4 см, сердце сдавливается н кровь поступает в сосуды малого н большого круга кровообращения. В момент прекращения давления на гру­ днну сердечные полости наполняются кровью.

103

>г 'Ч • аспирации (опускают головной конец стола, поворачивают голову в сторону,

очищают полость рта и носоглотку от рвотных масс), следует не прекращать наркоз, а, наоборот, аглубить его. ч

Иногда при эфирном наркозе даже в стадии глубокого сна расслабления мышц не наступает. Напряжение мыши ж ивота при чревосечении приводит к эвентрацни кишечника и ограничению дбСтупа к патологическому очагу, что значительно затрудняет операцию. Попытки углубить наркоз вызывают нару­ шение дыхания и цианоз. В этих случая путем введения 0.5 % раствора ново­ каина в мышцы брюшной стенки и в основание брыжейки тонкой кишкн можно t добиться некоторого расслабления мышц. Применение мышечных релаксантов позволяет легко добиться полного расслабления всей мускулатуры.

Во время наркоза, проводимого с помощью аппарата, могут возникнуть осложнения, связанные с его нецеяряВностью: затруднено прохождение газо­ вой смесн, если шланги чрезмерно узкие или длинные, плохая работа выдыха­ тельного клапана, недостаточная герметичность соединений н др. Подача эфирно-кислородной смеси под давлением позволяет достигнуть большего на­ сыщения крови кислородом. Однако повышение давления в легких более 15— 20 мм рт. ст. приводит к сдавлению сосудов и нарушению газообмена. Кроме того, создается опасность разрыва паренхимы легкого.

Аппаратный наркоз требует внимательного наблюдения за характером дыхания больного. При нарушениях дыхания, связанных с неисправностью аппарата, нужно изменить способ наркоза (от закрытого перейти к полузакры­ тому или полуоткрытому), устранить неисправность аппарата или заменить его, перейти к другому методу наркоза и др.

Осложнения в послеиаркозиом периоде. После эфирного наркоза такие осложнения, как воспаление, ателектаз легких, бронхит, встречаются чаще, чем при других видах обезболттбайия. .эти осложнения мбгут быть обусловлены характером и тяжестью операции.

Большое значение для профилактики таких осложнений имеет уменьшение болей н активное ведение больного в послеоперационном-периоде, применение лечебной гимнастики, внимательное наблюдение за дыханием больного (глубо­ кие вдох и выдохГоТкаШЛИванис MURpuibi,' слизи), а также применение анти­ биотиков. --------- -

Осложнения со стороныаэдцца могут наблюдаться в послеиаркозиом пе­ риоде в результате токсического действия эфира на нервные приборы сердца. Может развиться острая сердечная недостаточность, которая иногда приводит к смерти. После операции должны быть предусмотрены введение сердечных средств, проведение дезинтоксикационной терапии, регуляция электролитного

Возможно нарушение функции печенн. Поэтому при заболеваниях печени применение эфирного наркоза опасгго (угроза развития жирового перерожде­ ния печени).

В настоящее время в связи с применением мышечных релаксантов, позволяющих значительно сократить количество основного анестетического вещества, опасность нарушения функции печенн при эфирном наркозе значительно уменьшилась.

Осложнения со стороны почек после эфирного наркоза нередко проявля­ ются в виде олигурин и альоуминурии; увеличивается относительная плотность мочи, в моче появляются лейкоциты, эритроциты. Если почки до наркоза были здоровы, то этн изменения вскоре исчезают.

Нарушения обмена веществ имеют место после тяжелых операций, особен­ но если они производились под наркозом. В их развитии играют роль как сама операция (кровотечение, голодание, охлаждение, нарушение функции печени н др.), так и действие наркотического вещества.

105

а б

Рнс. 6.20. Интубацнонные трубки, а — без надувных муфт; б — с надувными муфтами.

Показания и противопоказания. Интубационный метод наркоза дпиячан при операциях на сердце, легких, крупных сосудах, при опасности двусторон­ него пневмоторакса, в случяр, когпя н р п и я прппппгрти ппрряпниупоп местной анестезией, а маска мешает выполнению операции или есть угроза аспирации крови, слизи в дыхательные пути (операции на голове, лице, шее и др.).

При использовании курареподобных препаратов никакой другой метод Наркоза не может заменить интубационного. Этот метод позволяет значитель­ но сократите количество вводимого наркотического вещества, поэтому он моЖет применяться при заболеваниях печени, почек, нарушениях обмена веществ и др.

Противопоказан интубационный метод наркоза при заболеваниях глотки^ гортани, трахен (туберкулез, гнойные процессы, новообразования и др.), nge-' пятствующих интубации.

----НрЭДбпёрационная подготовка больного не отличается от таковой при масочном методе наркоза. Особенно тщательно должны быть обследованы верхние дыхательные пути.

Устройство и работа аппаратов описаны в разделе «Маскн н аппараты для ингаляционного наркоза». В дополнение к этим аппаратам необходимо иметь набор ннтубационных трубок различных размера и диаметра, а также соедини­ тельные переходные штуцеры. Интубацнонные трубки изготавливают из рези­ ны, синтетической пластмассы, металла, прорезиненной шелковой ткани и дру­ гих материалов. Наиболее распространены резиновые изогнутые трубки с надувными муфтами и без них (рис. 6.20). Муфта служит для создания гер­ метичности между трахеей и стенкой трубки. При отсутствии муфты для обеспечения герметичности прибегают к тампонаде глотки марлевым там­

поном.

Интратрахеальная трубка должна иметь такую длину, чтобы после введе­ ния В трахею конец ее HaJ> нр щутигад-Аифуркапии Нужную длину трубки для каждого больного определяют, измерив расстояние от мочки уха по верх­ ней губе до мочки'другого уха или от верхних резцов по наружной поверхности лица и шеи до второго реберного хряща. Для взрослого длина трубки должна быть ие менее 26 см. Короткие трубки могут проскользнуть в трахею после отсо­ единения от аппарата или выпасть нз трахеи при кашле. Чрезмерно длинные трубки могут упираться в бифуркацию трахен или попасть в один нз бронхов, что нарушит дыхание и может привести к ателектазу легкого. Диаметр трубки должен быть таким, чтобы дыхание больного было свободным. Для взрослых применяются трубки с наружным диаметром от 8 до 16 мм. Для определения нужного диаметра трубки больному перед операцией предлагают подышать через трубку, взятую в рот. Если он дышнт свободно, значит, диаметр трубки достаточен.

107

Рис. 6.21. Положенно головы больного при нгг]№ации.

а — общепринятое; б — по Джексону.

Одним из ответственных моментов интубационного метода наркоза явля­ ется интубация, т. е. введение трубки в п и т г п т р п м ш г путч Интубация может проводиться следующими способами: ч<цэез_нос (под контролем ларингоскопа и вслепую) н через рот -(под контролем прямой или обратной ларингоскопии, вслепую или тактйльно). Наиболее распространена н н т у б я н и я через ротдод контролем прямой ларингоскопии. Интубацию через нос применяют главным образом при повреждении лица, деформации нижней челюсти, затрудняющих введение трубки через рот. Перед интубацией необходимо добиться угнетения рефлекторной возбудимости слизистой оболочки го^ани при помощи местной анестезии или наркоза.

Следует помнить, что,не все наркотические вещества могут использоваться для интубации. Так, хлор»1нл усиливает .рефлекторную возбудимость гортани и вызывает напряжение жевательных мышц. Закиуг азота способствует быст­ рому наступлению наркоза, но глубина^ж^недостаточна для выполнения инту­ бации. Внутривенный наркоз ба_р&и¥у{цт§мн повышает рефлекторную возбу­ димость гортани и не позволяет добиться расслабления жевательных мышц.

flic. #.2& Этапы введения ларингоскопа.

Эфирный наркоз создает условия для ин­ тубации в стадии П1з, но при этом сохра­ няются недостатки, присущие масочному методу, и происходит большое насыщение организма эфиром. Сочетание мышечных релаксантов с закисью азота, барбитуро­ вым внутривенным наркозом и др. создает наиболее благоприятные условия для ин­ тубации.

Те х н и к а и н т у б аци онно г о

на рк о з а . Больного укладывают на опе­ рационный стол так, чтобы голова его была

приподнята над уровнем стола на 8— 10 см

изапрокинута назад (рис. 6.21). Осущест­ вляют вводный внутривенный или ингаля­ ционный наркоз. После наступления сна

инасыщения легких кислородом внутри­ венно вводят мышечный релаксант кратко­ временного действия (60— 100 мг дитили-

на), производят ларингоскопию, интуба­ цию и соединяют наружный конец трубки с аппаратом (рис. 6.22; 6.23). Дальнейшее течение наркоза зависит от применяемого наркотического вещества и др.

Осложнения. Все осложнения при интубационном наркозе делят на три группы:

1)возникающие во время ларингоскопии

иинтубации; 2) возникающие во время

наркоза; 3) развивающиеся в послеопе­ рационном периоде.

1. Осложнения, возникающие во время ларингоскопии и интубации, зависят от недостаточного угнетения “ рефлекторной возбудимости гортани (ларингоспазм) или от нарушеня техники введения трубки.

г.пачу гп,пг>ггтиу шяэпк препятствует проведению трубки в трахею. Для устране­ ния спазма необходимо удалить раздра­ жающий предмет, применить местдоанестезируюшие вещества, сделать дополни­

тельную инъекцию ятрппиия пирртц релакгяртн Обычно спазм проходит по мере накопления углекислоты в крови. При стойком спазме иногда прибегают к трахеостомии. Если нарушена техника введения трубки, могут наблюдаться повреждения._зубов, слизистой оболочки глотки, гортани с кровотечением и образование^^одслизшггБГГ'Гёматом. попадание трУбки в пищевод.

Во время интубации~после"введёниЯ мйбрелаксантов иногда может возник­ нуть такое осложнение, как регургитацня, т. е. забрасывание содержимого желудка в полость рта и дыхательные пути. Быстрое отсасывание содержимого

иповторная интубация наиболее эффективны в борьбе с асфиксией.

2.Во время наркоза, кроме осложнений, вызванных самим наркозом (пе­ редозировка и Др.), могут наблюдаться осложнения, связанные с ннтубацнон-

109