- •Методы непосредственного
- •Глава I схема истории болезни
- •Глава iiжалобы больного
- •2.1. Методика сбора жалоб
- •2.2. Дыхательная система
- •2.3. Сердечно-сосудистая система
- •2.4. Система пищеварения
- •2.5. Система мочеотделения
- •2.6. Опорно-двигательная система
- •2.7. Эндокринная система
- •2.8. Нервная система и органы чувств
- •2.9. Общие жалобы
- •Глава III история настоящего заболевания
- •Глава IV история жизни (anamnesis vitae)
- •Глава V объективное исследование больного (status praesens)
- •5.1. Общий осмотр больного
- •Кожа, подкожная клетчатка, слизистые
- •5.2. Исследование органов дыхания
- •Нижние границы легких
- •Суммарная подвижность нижнего легочного края
- •Разновидности везикулярного дыхания (вд) и причины их возникновения
- •Патологическое бронхиальное дыхание
- •Побочные дыхательные шумы
- •Ориентировочная проекция долей легких на грудную клетку
- •Образец написания фрагмента по теме
- •Нижние границы легких
- •Суммарная подвижность нижнего легочного края
- •Заключение
- •Тесты для самоподготовки
- •5.3. Исследование органов кровообращения осмотр
- •Пальпация
- •Варианты смещения верхушечного толчка
- •Перкуссия
- •Определение абсолютной тупости сердца
- •Границы относительной тупости сердца
- •Границы абсолютной тупости сердца
- •Аускультация
- •Отличительные признаки I и II тонов
- •Варианты изменения тонов сердца
- •Виды шумов при аускультации сердца
- •Органические шумы сердца
- •Исследование капиллярного (артериолярного) пульса
- •Артериальное давление
- •Образец написания фрагмента истории болезни по теме «исследование органов кровообращения»
- •Органы дыхания
- •Нижние границы легких
- •Суммарная подвижность нижнего легочного края
- •Органы кровообращения
- •Конфигурация сердца
- •Заключение
- •Тесты для самоподготовки
- •5.4. Исследование органов пищеварения: кишечник и желудок расспрос
- •Перкуссия живота
- •Выявление асцита - наличия свободной жидкости в брюшной полости
- •Пальпация живота
- •Общие правила пальпации
- •Методика ориентировочной поверхностной пальпации
- •Глубокая методичная скользящая пальпация органов брюшной полости по методу в.П. Образцова и н.Д. Стражеско
- •Пальпация сигмовидной кишки, 4 момента пальпации
- •Пальпация восходящей ободочной кишки
- •Нисходящая ободочная кишка
- •Пальпация желудка
- •Пальпация пилоро-дуоденальной зоны
- •Пальпация поджелудочной железы
- •Пальпация поперечно-ободочной кишки
- •5.5. Исследование органов пищеварения: печень, желчный пузырь расспрос
- •Проведение перкуссии печени
- •Проведение пальпации печени
- •Пальпация желчного пузыря
- •Тестовый контроль для самоподготовки
- •5.6. Перкуссия и пальпация селезенки перкуссия селезенки
- •Пальпация селезенки
- •5.7. Исследование органов мочевыделения пальпация почек
- •Образец истории болезни по теме
- •IV. Anamnesis vitae
- •V. Status praesens objectivus
- •Топографическая перкуссия лёгких Нижние границы лёгких
- •Высота стояния верхушек
- •Данные перкуссии сердца
- •Конфигурация сердца
- •VI. Предварительный клинический диагноз
- •Список литературы
- •Ответы на тестовые задания
- •680000, Г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.
Проведение пальпации печени
Прежде чем пальпировать печень, необходимо предварительно определить методом перкуссии ее нижнюю границу по среднеключичной линии с тем, чтобы ориентироваться, где поставить правую руку для пальпации.
Бимануальная пальпация состоит из 5 моментов (рис. 51).
а) установка рук: левая фиксирует реберную дугу, правая - параллельно реберной дуге;
|
а |
б) кожная складка собирается вниз на вдохе; |
б |
в) на выдохе правая рука уходит в подреберье; |
в |
г) на следующем вдохе обследуемый выталкивает правую руку врача, край печени может стать доступным пальпации (пальпация на вдохе);
|
г |
д) затем на выдохе, край печени вновь проходит под пальцами врача и в этот момент опять доступен пальпации (пальпация на выдохе). |
д |
Рис. 51.Бимануальная пальпация печени
Пальпацию печени больного в положении стоя следует проводить по методу Образцова и Стражеско. Пальпация печени производится в положении больного стоя лицом к исследующему. Врач, сидя, кладет ладонь и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на правую реберную дугу. Ладонь правой руки кладет плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже реберной дуги, на среднеключичной линии и слегка надавливает кончиками пальцев на брюшную стенку. Больной должен сделать глубокий вдох, печень опускается, подходя сначала к пальцам, а затем, их обходя, выскальзывает из-под пальцев. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяется несколько раз. При пальпации нижнего края печени определяют его физические свойства: мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный. Аналогично проводят пальпацию печени в положении на левом боку.
Возьмем пример описания:
1) печень не пальпируется;
2) печень пальпируется у края реберной дуги, край закруглен, мягко эластической консистенции, гладкий, безболезненный (у здорового человека);
3) печень увеличена, пальпируется на 3 - 4 см ниже края реберной дуги, край плотный, бугристый, безболезненный (цирроз);
4) увеличена + 2-3 см ниже края реберной дуги, край болезненный, плотноватый, гладкий (гепатит в фазе обострения), пальпация производится в положении больного на спине и на левом боку.
Пальпация желчного пузыря
Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположенная на пересечении нижнего края печени и края прямой мышцы живота
(рис. 52).
Рис. 52.Определение точки Кера
При пальпации желчного пузыря установка рук такая же, как и при пальпации печени (рис. 53). Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен. Если при пальпации большим пальцем в момент вдоха в т. Кера появляется боль и пациент реагирует на это гримасой- симптом Мерфи положителен.
Рис. 53.Пальпация желчного пузыря
Если нащупывается увеличенный, болезненный, в виде округлого образования желчный пузырь - симптом Курвуазье положителен. Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации, в момент вдоха. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен.
Симптом Ортнера - проводится поколачивание ребром ладони перпендикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота (вначале слева, потом справа). При наличии болезненности справа - симптом Ортнера положителен (рис. 54).
Рис. 54.Определение симптома Ортнера
Симптом диафрагмального нерва (Мюсси)- производится равномерное надавливание 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55). Болезненность справа в месте надавливания встречается при холецистите, а слева - при панкреатите.
Рис. 55. Определение симптома Мюсси (frenicus-симптом)