- •Методы непосредственного
- •Глава I схема истории болезни
- •Глава iiжалобы больного
- •2.1. Методика сбора жалоб
- •2.2. Дыхательная система
- •2.3. Сердечно-сосудистая система
- •2.4. Система пищеварения
- •2.5. Система мочеотделения
- •2.6. Опорно-двигательная система
- •2.7. Эндокринная система
- •2.8. Нервная система и органы чувств
- •2.9. Общие жалобы
- •Глава III история настоящего заболевания
- •Глава IV история жизни (anamnesis vitae)
- •Глава V объективное исследование больного (status praesens)
- •5.1. Общий осмотр больного
- •Кожа, подкожная клетчатка, слизистые
- •5.2. Исследование органов дыхания
- •Нижние границы легких
- •Суммарная подвижность нижнего легочного края
- •Разновидности везикулярного дыхания (вд) и причины их возникновения
- •Патологическое бронхиальное дыхание
- •Побочные дыхательные шумы
- •Ориентировочная проекция долей легких на грудную клетку
- •Образец написания фрагмента по теме
- •Нижние границы легких
- •Суммарная подвижность нижнего легочного края
- •Заключение
- •Тесты для самоподготовки
- •5.3. Исследование органов кровообращения осмотр
- •Пальпация
- •Варианты смещения верхушечного толчка
- •Перкуссия
- •Определение абсолютной тупости сердца
- •Границы относительной тупости сердца
- •Границы абсолютной тупости сердца
- •Аускультация
- •Отличительные признаки I и II тонов
- •Варианты изменения тонов сердца
- •Виды шумов при аускультации сердца
- •Органические шумы сердца
- •Исследование капиллярного (артериолярного) пульса
- •Артериальное давление
- •Образец написания фрагмента истории болезни по теме «исследование органов кровообращения»
- •Органы дыхания
- •Нижние границы легких
- •Суммарная подвижность нижнего легочного края
- •Органы кровообращения
- •Конфигурация сердца
- •Заключение
- •Тесты для самоподготовки
- •5.4. Исследование органов пищеварения: кишечник и желудок расспрос
- •Перкуссия живота
- •Выявление асцита - наличия свободной жидкости в брюшной полости
- •Пальпация живота
- •Общие правила пальпации
- •Методика ориентировочной поверхностной пальпации
- •Глубокая методичная скользящая пальпация органов брюшной полости по методу в.П. Образцова и н.Д. Стражеско
- •Пальпация сигмовидной кишки, 4 момента пальпации
- •Пальпация восходящей ободочной кишки
- •Нисходящая ободочная кишка
- •Пальпация желудка
- •Пальпация пилоро-дуоденальной зоны
- •Пальпация поджелудочной железы
- •Пальпация поперечно-ободочной кишки
- •5.5. Исследование органов пищеварения: печень, желчный пузырь расспрос
- •Проведение перкуссии печени
- •Проведение пальпации печени
- •Пальпация желчного пузыря
- •Тестовый контроль для самоподготовки
- •5.6. Перкуссия и пальпация селезенки перкуссия селезенки
- •Пальпация селезенки
- •5.7. Исследование органов мочевыделения пальпация почек
- •Образец истории болезни по теме
- •IV. Anamnesis vitae
- •V. Status praesens objectivus
- •Топографическая перкуссия лёгких Нижние границы лёгких
- •Высота стояния верхушек
- •Данные перкуссии сердца
- •Конфигурация сердца
- •VI. Предварительный клинический диагноз
- •Список литературы
- •Ответы на тестовые задания
- •680000, Г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.
2.1. Методика сбора жалоб
Сначала на вопрос: «Что Вас беспокоит» больному предоставляется возможность полностью высказаться. Затем проводится расспрос по скрупулезной детализации указанных жалоб, и врач ориентируется, к какой системе относится настоящее заболевание больного. В дальнейшем детально анализируются все возможные субъективные симптомы, относящиеся к этой системе, если даже их сам больной не называл. Потом необходимо уточнить жалобы по всем системам, включая и «общие» жалобы.
Предоставляя возможность больному свободно рассказать о своих ощущениях, вы проводите пассивныйопрос. Когда же вы задаете дополнительные вопросы, включаясь в рассказ больного, опрос становитсяактивным.
Необходимо подумать о значимости каждой жалобы, с чем ее следует связать. Различают основноезаболевание, явившееся причиной госпитализации, обращения пациента к врачу, определяющее основную лечебную тактику в данный момент;конкурирующеезаболевание, также имеющее существенное значение в самочувствии больного на данный момент, но все-таки занимающее второе место;сопутствующеезаболевание, которое в настоящее время без существенного обострения, но в какой - то степени влияет на тактику лечения и обследования больного. Кроме того, различают ещефоновое заболевание, которое является постоянным, пожизненным для данного больного (например, сахарный диабет в состоянии компенсации), но в настоящий момент вне обострения, протекает стабильно, и для его коррекции используется уже подобранная, поддерживающая терапия.
При оформлении записи в истории болезни на первом месте указываются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, причем в первую очередь - наиболее характерные для этого заболевания. Затем указываются жалобы связанные с конкурирующим, сопутствующим, фоновым заболеваниями. При наличии нескольких хронических заболеваний у одного больного их значимость на протяжении жизни может меняться.
Пункт «жалобы» оформляется на день курации. Жалобы, которые имели место в начале острого заболевания (обострения хронического заболевания), при поступлении указываются в пункте «anamnesis morbi». Любая жалоба всегда описывается максимально подробно. Отсутствие жалоб указывается как «жалоб нет».
Выявление и систематизация жалоб рассматривается в пункте 2.2.
2.2. Дыхательная система
Кашель
сухой или с мокротой;
время появления кашля: утром, вечером, ночью;
постоянный или периодами;
характер кашля: тихий, громкий, лающий.
Мокрота
количество за сутки;
количество в различное время суток;
как откашливается: легко, с трудом;
консистенция и цвет мокроты;
запах мокроты.
Кровохарканье
интенсивность: прожилки или чистая кровь;
количество за сутки: до 50 мл, более 50 мл (кровотечение);
цвет крови: алая или темная;
частота кровохарканья.
Боли в грудной клетке
характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.;
локализация;
связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.;
иррадиация боли;
что облегчает боли.
Одышка
при привычном физическом напряжении, ранее хорошо переносимом; при подъеме по лестнице (2-3 пролета), при ходьбе по ровному месту, при малейшем физическом напряжении, при разговоре , в покое; необходимость принятия вынужденного положения в покое из-за одышки.
Приступы удушья
время и обстоятельства их появления, частота, длительность, чем сопровождаются (хрипами, «свистами» в груди, «клокотаньем»; поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно);
затрудненность дыхания на вдохе и выдохе.