Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методы непосредственного исследования больного.doc
Скачиваний:
4447
Добавлен:
13.05.2015
Размер:
8.89 Mб
Скачать

2.1. Методика сбора жалоб

Сначала на вопрос: «Что Вас беспокоит» больному предоставляется возможность полностью высказаться. Затем проводится расспрос по скрупулезной детализации указанных жалоб, и врач ориентируется, к какой системе относится настоящее заболевание больного. В дальнейшем детально анализируются все возможные субъективные симптомы, относящиеся к этой системе, если даже их сам больной не называл. Потом необходимо уточнить жалобы по всем системам, включая и «общие» жалобы.

Предоставляя возможность больному свободно рассказать о своих ощущениях, вы проводите пассивныйопрос. Когда же вы задаете дополнительные вопросы, включаясь в рассказ больного, опрос становитсяактивным.

Необходимо подумать о значимости каждой жалобы, с чем ее следует связать. Различают основноезаболевание, явившееся причиной госпитализации, обращения пациента к врачу, определяющее основную лечебную тактику в данный момент;конкурирующеезабо­левание, также имеющее существенное значение в самочувствии больного на данный момент, но все-таки занимающее второе место;сопутствующеезаболевание, которое в настоящее время без существенного обострения, но в какой - то степени влияет на тактику лечения и обсле­дования больного. Кроме того, различают ещефоновое заболевание, которое является постоянным, пожизненным для данного больного (например, сахарный диабет в состоянии компенсации), но в настоящий момент вне обострения, протекает стабильно, и для его кор­рекции используется уже подобранная, поддерживающая терапия.

При оформлении записи в истории болезни на первом месте указыва­ются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, причем в первую очередь - наиболее характерные для этого заболевания. Затем указываются жалобы связанные с конкурирующим, сопутствующим, фоновым заболеваниями. При наличии нескольких хронических заболеваний у одного больного их значимость на протяжении жизни может меняться.

Пункт «жалобы» оформляется на день курации. Жалобы, которые имели место в начале острого заболевания (обострения хронического заболева­ния), при поступлении указываются в пункте «anamnesis morbi». Любая жалоба всегда описывается максимально подробно. Отсутствие жалоб указывается как «жалоб нет».

Выявление и систематизация жалоб рассматривается в пункте 2.2.

2.2. Дыхательная система

Кашель

  • сухой или с мокротой;

  • время появления кашля: утром, вечером, ночью;

  • постоянный или периодами;

  • характер кашля: тихий, громкий, лающий.

Мокрота

  • количество за сутки;

  • количество в различное время суток;

  • как откашливается: легко, с трудом;

  • консистенция и цвет мокроты;

  • запах мокроты.

Кровохарканье

  • интенсивность: прожилки или чистая кровь;

  • количество за сутки: до 50 мл, более 50 мл (кровотечение);

  • цвет крови: алая или темная;

  • частота кровохарканья.

Боли в грудной клетке

  • характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.;

  • локализация;

  • связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.;

  • иррадиация боли;

  • что облегчает боли.

Одышка

  • при привычном физическом напряжении, ранее хорошо пере­носимом; при подъеме по лестнице (2-3 пролета), при ходьбе по ровному месту, при малейшем физическом напряжении, при разговоре , в покое; необходимость принятия вынужденного положения в покое из-за одышки.

Приступы удушья

  • время и обстоятельства их появления, частота, длительность, чем сопровождаются (хрипами, «свистами» в груди, «клокотаньем»; поведение и положение больного при этом, эффектив­ность применяемой терапии (какой именно);

  • затрудненность дыхания на вдохе и выдохе.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.