- •Методы непосредственного
- •Глава I схема истории болезни
- •Глава iiжалобы больного
- •2.1. Методика сбора жалоб
- •2.2. Дыхательная система
- •2.3. Сердечно-сосудистая система
- •2.4. Система пищеварения
- •2.5. Система мочеотделения
- •2.6. Опорно-двигательная система
- •2.7. Эндокринная система
- •2.8. Нервная система и органы чувств
- •2.9. Общие жалобы
- •Глава III история настоящего заболевания
- •Глава IV история жизни (anamnesis vitae)
- •Глава V объективное исследование больного (status praesens)
- •5.1. Общий осмотр больного
- •Кожа, подкожная клетчатка, слизистые
- •5.2. Исследование органов дыхания
- •Нижние границы легких
- •Суммарная подвижность нижнего легочного края
- •Разновидности везикулярного дыхания (вд) и причины их возникновения
- •Патологическое бронхиальное дыхание
- •Побочные дыхательные шумы
- •Ориентировочная проекция долей легких на грудную клетку
- •Образец написания фрагмента по теме
- •Нижние границы легких
- •Суммарная подвижность нижнего легочного края
- •Заключение
- •Тесты для самоподготовки
- •5.3. Исследование органов кровообращения осмотр
- •Пальпация
- •Варианты смещения верхушечного толчка
- •Перкуссия
- •Определение абсолютной тупости сердца
- •Границы относительной тупости сердца
- •Границы абсолютной тупости сердца
- •Аускультация
- •Отличительные признаки I и II тонов
- •Варианты изменения тонов сердца
- •Виды шумов при аускультации сердца
- •Органические шумы сердца
- •Исследование капиллярного (артериолярного) пульса
- •Артериальное давление
- •Образец написания фрагмента истории болезни по теме «исследование органов кровообращения»
- •Органы дыхания
- •Нижние границы легких
- •Суммарная подвижность нижнего легочного края
- •Органы кровообращения
- •Конфигурация сердца
- •Заключение
- •Тесты для самоподготовки
- •5.4. Исследование органов пищеварения: кишечник и желудок расспрос
- •Перкуссия живота
- •Выявление асцита - наличия свободной жидкости в брюшной полости
- •Пальпация живота
- •Общие правила пальпации
- •Методика ориентировочной поверхностной пальпации
- •Глубокая методичная скользящая пальпация органов брюшной полости по методу в.П. Образцова и н.Д. Стражеско
- •Пальпация сигмовидной кишки, 4 момента пальпации
- •Пальпация восходящей ободочной кишки
- •Нисходящая ободочная кишка
- •Пальпация желудка
- •Пальпация пилоро-дуоденальной зоны
- •Пальпация поджелудочной железы
- •Пальпация поперечно-ободочной кишки
- •5.5. Исследование органов пищеварения: печень, желчный пузырь расспрос
- •Проведение перкуссии печени
- •Проведение пальпации печени
- •Пальпация желчного пузыря
- •Тестовый контроль для самоподготовки
- •5.6. Перкуссия и пальпация селезенки перкуссия селезенки
- •Пальпация селезенки
- •5.7. Исследование органов мочевыделения пальпация почек
- •Образец истории болезни по теме
- •IV. Anamnesis vitae
- •V. Status praesens objectivus
- •Топографическая перкуссия лёгких Нижние границы лёгких
- •Высота стояния верхушек
- •Данные перкуссии сердца
- •Конфигурация сердца
- •VI. Предварительный клинический диагноз
- •Список литературы
- •Ответы на тестовые задания
- •680000, Г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.
Глава I схема истории болезни
Паспортные данные.
Дата курации.
Жалобы.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi).
История жизни больного (anamnesis vitae).
Общий статус (status praesens).
Общий осмотр.
Органы дыхания.
Органы кровообращения.
Органы пищеварения.
Органы мочеотделения.
Заключение, диагноз.
План обследования.
Лабораторно-инструментальные исследования (при их наличии).
Дневники.
Этапный эпикриз (эпикриз третьего дня курации).
Обоснование клинического диагноза.
Этапный эпикриз десятого дня курации (при необходимости).
Выписной эпикриз (в случае смерти больного – посмертный эпикриз).
Жалобы, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamnesis vitae) составляют так называемые субъективныеданные обследования, так как они основаны на расспросе больного. Расспрос этот проводит врач (студент). Правильное заполнение граф зависит от знаний, опыта, искусства врача (студента).
Status praesens и все его разделы (общий осмотр, органы дыхания, органы кровообращения, органы пищеварения, органы мочеотделения) составляют объективныеданные обследования. Объективное (физикальное, физическое) исследование представляет собой осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.
Изучение всех этих методов и представляет задачу нашего предмета. Необходимо научиться не только получать информацию о больном, но и регистрировать четко и правильно полученные данные в одном из главных медицинских документов - истории болезни.
В процессе обучения на кафедре общей терапии и других клинических кафедрах вы неоднократно будете писать академическую (студенческую) историю болезни. Оформление такой истории болезни начинается с титульного листа, образец которого мы вам и представляем. Титульный лист оформляется на отдельном листе.
РОСЗДРАВ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрав)
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
зав. кафедрой проф. Добрых В.А. ассистент Мун И.Е. Фрагмент И С Т О Р И И Б О Л ЕЗ Н И Петрова Ивана Петровича 301 ОВКГ, пульмонологическое отд., 18 палата Студент 305 группы, лечебного факультета, Семенов Н. С. ХАБАРОВСК, 2010 |
Любая работа студента с больным (курация), написание истории болезни или ее фрагмента начинается с паспортных данных больного.
Фамилия, имя, отчество |
_____________________________________ |
Возраст |
_____________________________________ |
Пол |
_____________________________________ |
Место жительства |
_____________________________________ |
Место работы |
_____________________________________ |
Профессия |
_____________________________________ |