2. Задачи и методы онкоборьбы

Организация помощи онкологическим больным

Применение сложных методов диагностики и лечения, а также необходимость диспансерного наблюдения и длительность лечения обусловили создание специальной онкологической службы. Помощь пациентам со злокачественными новообразованиями оказывают в специализированных лечебно-профилактических учреждениях: онкологических диспансерах, больницах и институтах. В онкологических диспансерах осуществляют профилактические осмотры, диспансерное наблюдение за пациентами с предраковыми заболеваниями, первичный осмотр и обследование больных с подозрением на опухоль, проводят амбулаторные курсы лучевой и химиотерапии, контролируют состояние пациентов, ведут статистический учёт. В онкологических стационарах осуществляют все способы лечения злокачественных новообразований. Во главе онкологической службы России стоит Российский онкологический научный центр РАМН, Онкологический институт им. П.А. Герцена в Москве и Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге. Здесь осуществляют координацию научных исследований по онкологии, организационно-методическое руководство другими онкологическими

учреждениями, разрабатывают проблемы теоретической и практической онкологии, применяют наиболее современные методы диагностики и лечения.

3. Травматизм и его виды

Повреждением (травмой) называется всякое нарушение ана­томической целости или физиологической функции тканей и органов тела под воздействием факторов внешней среды (меха­нических, термических, химических и т.д.). Механические по­вреждения выделяются в отдельную, самую обширную группу и объединяются по характеру возникновения. В таких случаях травма наносится предметом, движущимся к человеку, находя­щемуся в покое или относительно небольшом движении, или когда движущееся тело человека ударяется о неподвижный предмет (например, при падении). Повторение однородных травм у лиц, находящихся в сход­ных условиях труда и быта, называется травматизмом. Различают следующие виды травматизма:

производственный (промышленный и сельскохозяйствен­ный);

транспортный (автодорожный, железнодорожный, авиаци­онный и т.д.);

уличный (повреждения от падения людей на улице);

бытовой (повреждения, возникающие в бытовой обста­новке от случайных причин или нанесенные умышленно);

военный (травмы военного и мирного времени у военно­служащих);

спортивный (повреждения, полученные при занятиях спортом).

4. Определение групп крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток

Суть метода сводится к обнаружению в исследуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для этого используют реакцию агглютинации. Постановку реакции проводят в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25?С.

Необходимое оснащение

1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп 0(I), A(II), В(III) и АВ(IV) двух различных серий. Сыворотки для определения групп крови изготавливают в специальных серологических ла- бораториях из донорской крови. Сыворотки хранят при температуре 4-8 С (в холодильнике).

Для удобства стандартные гемагглютинирующие сыворотки различных групп подкрашивают так, чтобы они имели определённый цвет: 0(I) - бесцветная, А(II) - синяя, В(III) - красная, АВ(IV) - ярко-жёлтая. Следует отметить, что указанные цвета сопутствуют всем этикеткам на препаратах крови, имеющих групповую принадлежность (кровь, эритроцитарная масса, плазма и др.).

2. Белые фарфоровые или эмалированные тарелки, или любые другие; пластинки со смачиваемой поверхностью, маркированные 0(I), А(П), В(Ш), AB(IV).

3. Изотонический раствор хлорида натрия.

4. Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стёкла).

Методика проведения реакции

1. Перед началом реакции подписывают тарелку (наносят фамилию и инициалы исследуемого), после чего на неё под соответствующие обозначения наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I, II и III групп в объёме 0,1 мл (капля около 1 см в диаметре). Во избе- жание ошибок наносят две серии сывороток каждой из групп, так как одна из серий может иметь низкую активность и не дать чёткой агглютинации. Всего получается шесть капель, образующих два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0(I), А(П), В(Ш).

2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены

на тарелку наносят одну большую каплю крови, из которой её забирают уголком предметного стекла и переносят в каждую каплю сыворотки, аккуратно перемешивая с последней. При этом всякий раз кровь берут новым уголком стекла, следя за тем, чтобы капли не сливались.

3. После смешивания тарелку периодически покачивают.

Агглютинация начинается в течение первых 10-30 с, однако наблюдение следует обязательно вести до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации, например с эритроцитами группы A₂(II).

4. В те капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают результат реакции.

Трактовка результатов

Реакция агглютинации может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции обычно в течение первых 10- 30 с в смеси появляются видимые невооружённым взглядом мелкие красные зёрнышки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мелкие зёрнышки постепенно сливаются в более крупные зёр- на, а иногда в хлопья неправильной формы. При этом сыворотка частично или полностью обесцвечивается. Положительная реакция может быть пескообразной или лепестковой

а - агглютинации нет; б - пескообразная агглютинация; в - лепестковая агглютинация

При отрицательной реакции капля остаётся равномерно окрашенной в красный цвет, в ней не обнаруживают никаких зёрнышек (агглютинатов).

Результаты реакций в каплях с сыворотками одной и той же группы (двух серий) должны совпадать.

Принадлежность исследуемой крови к соответствующей группе определяют по наличию или отсутствию агглютинации при реакции с соответствующими сыворотками после наблюдения в течение 5 мин

При этом следует отметить, что если сыворотки всех трёх групп дали положительную реакцию, это указывает на то, что испытуемая кровь содержит оба агглютиногена (А и В) и принадлежит к группе AB(IV). Однако в таких случаях для исключения неспецифической реакции агглютинации необходимо провести дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со стандартной изогемагглютинирующей сывороткой группы AB(IV), не содержащей агглю-

Оценка результатов реакции со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками

Лишь отсутствие агглютинации в этой капле при наличии агглютинации в каплях, содержащих стандартные сыворотки групп 0(I), А(II) и В(III), позволяет считать реакцию специфической и отнести исследуемую кровь к группе АВ₀(IV).

Билет 7

1.История переливания крови Уильям Гарвей открыл кровообращение, затем хирурги Лондона и Парижа начали экспериментировать с переливанием крови от телят и овец к собакам, от собак к коровам, от козлов к лошадям и от овец к людям. Первым реципиентом стал Артур Кога, студент из Кембриджа.

Жан-Батист Дени, провел массовую демонстрацию переливания крови на берегу Сены. Дени перелил кровь ягненка больному шестнадцатилетнему мальчику, затем от теленка Антуану Моро

Первое переливание крови от человека человеку провел в 1819 г. англичанин Джеймс Бланделл. Особенность техники, примененной Д. Бланделлом, заключалась в том, что в специально сконструированном аппарате кровь подогревалась и тем замедлялась ее свертываемость. Кроме того, он предлагал вводить кровь медленно, наблюдая за состоянием больного. При появлении какой-либо реакции рекомендовал переливание крови от этого донора прекратить и взять кровь от другого человека.

Первое упоминание о переливании крови в отечественной литературе принадлежит С.Ф. Хотовицкому Он рекомендовал «переливание крови как единственное средство к спасению жизни в случаях сильной потери крови у рожениц».

Осуществлено это предложение было петербургским акушером Г. Вольфом, который в 1832 году сделал первое в России переливание крови родильнице, погибавшей от кровотечения. Смертельно обескровленная во время родов женщина была спасена. Впоследствии он сделал еще шесть переливаний крови.

В 1847 г. сотрудник Московского университета И.М. Соколов сделал первое переливание сыворотки крови человеку с лечебной целью. Переливание было произведено по поводу холеры и закончилось успешно. На Западе эта процедура была повторена только в 30-х годах XX века.

Всего в России 19-го столетия было произведено около 60 лечебных переливаний крови. Развитию этого метода мешало незнание законов совместимости крови и неумение препятствовать ее свертываемости.

Только в 1901 г. венский ученый Карл Ландштейнер открыл три группы крови у людей (за что В 1930 г. был удостоен Нобелевской премии). Спустя год его сотрудники Декостелло и Стурли дополнили ее выделенной четвертой группой. Через несколько лет после этого переливание крови стало массовой процедурой, а главным толчком к развитию процедуры стала Первая мировая война.

2 Асептика-мероприятия, направленные  на  предупреждение  попадания микробов в  рану. Асептика  в  переводе  с  греческого   означает:   А без, septikos- гнойный. отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с  раной, должно  быть  свободно  от  бактерий, т.е. должно  быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях,это относится не только к  собственно хирургии,  но и офтальмохирургии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии,оториноларингологии, эндоскопии и другим  специальностям. Поэтому

знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.

     Микробы в рану могут попасть как изнутри,  так и снаружи. Эндогенной называется  инфекция, находящаяся  внутри  организма  или на кожных покровах и слизистых. Такая инфекция в рану  может  попасть  контактным путем, лимфогенным путем и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы очаги хрон. инфекции во внутренних органах-холециститы, бронхиты, пиелонефриты и др.

     Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция- это инфекция, попадающая в  рану  из внешней среды. Существуют 3 пути передачи энкзогеенной инфекции: 1.Воздушно-капельный путь- из воздуха, с брызгами слюны, при чихании, и др.;  2.Контактный путь - с предметов соприкасающихся с раной; 3.Имплантационный путь - с предметов, оставляемых  в  ране- дренажи, шовный материал, протезы сосудов, искусственные материалы и др.;

     1.Предупреждение воздушно-капельной инфекции.

     Предупреждение воздушной  инфекции  прежде  всего зависит от правильной организации хирургического отделения, перевязочных, операционных.

     В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв. Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.

     В условиях небольших больниц, как районная  больница, имеется  одно хирургическое отделение, но   при   этом  обязательно  отделить  "гнойных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные- для гнойных и чистых перевязок,а если нет возможности иметь две перевязочные, то вначале перевязываются "чистые" больные, затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется. В  перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.

     Асептика наиболее  тщательно  должна  соблюдаться  в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений  больницы. В операционном  блоке  имеются  операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.

     В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты  дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду, студенты должны  посещать  операционные  в  чистых   халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.

     Уборка операционных производится влажным способом. Различают:

     1.Предварительную уборку- перед операцией;

     2.Текущую уборку- в ходе операции;

     3.Ежедневная уборка- после операции;

     4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;

Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных  используют воздухоочистители, бактерицидные лампы.

     П.Профилактика контактной инфекции.

  Сюда входят:  обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического

  3. Ожог  - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Классификация

Характер повреждения, его тяжесть, способы лечения и исход зависят от многих факторов. В связи с этим существует несколько классификаций ожогов.

Ожоги

промышленности, как металлургическая и химическая, удельный вес ожогов значительно возрастает, иногда доходя до 20% общего количества повреждений.

Наиболее часто наблюдают термические поражения кожи, реже полости рта и дыхательных путей, ещё реже пищевода и желудка.

Поражения военного времени характеризуются массовостью, в связи с чем для получения хороших результатов лечения необходима чётко налаженная система оказания помощи пострадавшим.

По характеру действующего фактора

По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов:

•  термические;

•  химические;

•  электрические;

•  лучевые.

Термические ожоги

Термические поражения возникают наиболее часто. Чаще всего встречают ожоги пламенем (50%) - воспламенение бензина, газов, пламя от печки и т.д. Такие ожоги бывают наиболее тяжёлыми, так как температура пламени достигает 2000-3000 ?С. Кроме того, при пожарах обычно присоединяется неблагоприятное воздействие на организм угарного газа.

Приблизительно с одинаковой частотой (около 20%) происходит ошпаривание горячими жидкостями и паром. Около 10% ожогов свя- зано с воздействием раскалённых предметов и других факторов.

При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов.

Температура воздействия - чем она выше, тем тяжелее повреждения; ожог может вызывать повышение температуры до 50 С и выше.

Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей (воздуха, водяного пара, кипятка, открытого пламени, металлического предмета и т.д.). При этом чем выше теплопроводность предмета, тем больше степень повреждения. Так, при температуре 100 ?С ожога сухим воздухом обычно не происходит (например, в сауне), в то же время горячая вода той же температуры (кипяток) вызывает серьёзные, порой смертельные глубокие ожоги.

Время контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьёз- нее повреждения.

Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога.

Химические ожоги

Химические ожоги образуются при попадании на кожу и слизистые оболочки различных химических веществ (кислот, щёлочей). В некоторых случаях пациенты по ошибке выпивают сильные химические жидкости, вызывающие ожог полости рта, пищевода и даже желудка. Всего на долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов.

Электрические ожоги

На долю электрических ожогов приходится около 3%. Их особенность - дополнительное поражение внутренних органов электромаг- нитным полем.

Лучевые ожоги

Лучевые ожоги могут быть вызваны инфракрасным, ультрафиолетовым и ионизирующим излучением. Воздействие ионизирующего излучения приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название «лучевая болезнь».По локализации

По локализации выделяют следующие ожоги:

•  функционально активных частей тела (конечностей);

•  неподвижных частей тела (туловища);

•  лица;

•  волосистой части головы;

•  верхних дыхательных путей;

•  промежности.

Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического процесса и прогнозе.

В России наибольшее распространение получила принятая в 1961 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов классификация ожогов, включающая четыре степени поражения (рис. 14-1).

•  I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отёком кожи.

•  II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью.

•  III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и Шб степени:

- Ша степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;

- Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку.

•  IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей).

По площади поражения

В оценке тяжести повреждения и выборе плана лечения, кроме глубины ожога, большое значение имеет определение его площади, обычно выражаемой в процентах общей поверхности тела. Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи) величина зоны повреждения.

Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15 000 см² до 21 000 см².

4.ИВЛ методом Рот в рот После быстрого выполнения манипуляций, восстанавливающих проходимость дыхательных путей, запрокинув голову пострадавшего, реаниматор большим и указательным пальцами руки, охватывающей лобную область, закрывает носовые ходы. Затем, сделав глубокий вдох, плотно охватывает губами рот пострадавшего и производит энергичный выдох, по времени не превышающий 1 секунды.

В момент вдувания воздуха необходимо следить за экскурсией грудной клетки пострадавшего. После этого реаниматор должен отстраниться от рта пострадавшего, чтобы не мешать пассивному выдоху. Продолжительность выдоха у пострадавшего должна примерно вдвое превышать продолжительность искусственного вдоха (соотношение 1:2), что необходимо для адекватного выведения углекислоты из легких.

Массаж сердца: обязательным условием эффективности наружного массажа сердца является положение больного (пострадавшего) на спине, на твердой основе (пол, топчан, земля, операционный стол). Если больной находится в кровати, целесообразно под грудную клетку поперек кровати положить широкую доску или щит, специально предназначенный для этой цели. При выполнении наружного массажа сердца во внебольничных условиях необходимо расстегнуть поясной ремень, т. к. в противном случае массаж может привести к травме печени.

Ладонная поверхность кисти одной руки реаниматора накладывается поперек на грудину на границе ее нижней и средней трети ((на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка). Ладонь другой руки помещают на первую параллельно оси грудины. Пальцы рук должны быть приподняты и не соприкасаться с грудной клеткой больного (пострадавшего). Только при таком положении рук можно обеспечить остро вертикальный толчок на грудину, приводящий к необходимому сдавлению сердца. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. Это, с одной стороны, будет способствовать эффективности массажа сердца, т. к. усилие будет направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку, и с другой — существенно уменьшится опасность перелома ребер. Прижатие грудины к позвоночнику (примерно на 4-5 см) должно быть без удара, быстрым и с моментальным 'прекращением давления, 60—80 в минуту у взрослого человека и 100—120 в минуту у детей. Массаж сердца у детей можно проводить только одной рукой. У новорожденных — кончиками пальцев

Билет 9

1. Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в макро- организме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия от носительства возбудителей до выраженной болезни.

Термин «хирургическая инфекция» подразумевает два вида процессов:

•  Инфекционный процесс, при лечении которого хирургическое вмешательство имеет решающее значение.

•  Инфекционные осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде.

Классификация

По клиническому течению и характеру процесса

•  Острая хирургическая инфекция: гнойная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва).

•  Хроническая хирургическая инфекция: неспецифическая, специфическая (туберкулёз, сифилис, актиномикоз и др.).

По этиологии (стафилококковая, синегнойная, колибациллярная инфекция и др.).

В зависимости от особенностей жизнедеятельности микроорганизмов аэробную и анаэробную хирургическую инфекцию.

По локализации выделяют гнойные заболевания:

•  мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц);

•  костей и суставов;

•  головного мозга и его оболочек;

•  органов грудной полости;

•  органов брюшной полости;

•  отдельных органов и тканей (кисти, молочной железы и др.). При этом следует отметить, что инфекционные (острые гнойные)

заболевания мозга и его оболочек, органов грудной и брюшной полостей обычно рассматривают в частной хирургии, так как особенности их диагностики и лечения во многом связаны со строением и функциями соответствующих органов.