2. Доброкачественные эпителиальные опухоли.

Папилломы-Обычно располагаются на коже, слизистых оболочках и содержат соединительную ткань, покрытую многослойным эпителием. На коже и слизистой папилломы могут проявлятся в виде бородавок, опухолей, ворсинок, сосочков или разрастаний. характеризуются медленным ростом и, как правило, не беспокоят больного. При локализации на слизистой могут изъязвляться и кровоточить могут, злокачественно перерождаться. Кожные папилломы удаляются хирургическим путем или электрокоагуляцией.

Аденомы (аденокистомы)

Выглядят как орган, из которого они развиваются. Выделяют аденомы:Полипы - аденомы, расположенные в носу, желудке, кишечнике. Могут изъязвляться и кровоточить. Так как аденомы могут злокачественно перероддлатся, то показано удаление с обязательным гистологическим исследованием.

Эпителиальная киста - полость погруженная в глубину тканей участков кожи или эпидермиса, в период эмбрионального формирования и выстланная эпителием.

Дермоиды, дермоидные кисты

Имеют эмбриональное происхождение. Обычно выстланы изнутри эпидермисом с кашицеобразной массой из кожного сала, волос, эпидермиса, недоразвитых зубов. Обычно локализуются у внутреннего или наружного угла глаза, на голове, у корня носа, на шее. Характеризуются так же медленным ростом.

2Особенности диагностики доброкачественных опухолей

Диагностика доброкачественных образований основана на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли

Следует отметить, что диагностика доброкачественных опухолей не представляет особых трудностей. Сами по себе они не могут угрожать жизни пациента. Возможную опасность представляет лишь нарушение функции органов, но это, в свою очередь, довольно ярко манифестирует заболевание.

Лечение доброкачественных опухолей единственный способ лечения доброкачественных новообразований - хирургичес- кий. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

Показания к операцииопухоли, не несущие угрозы для жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены. При доброкачественных новообразованиях операция необходима при наличии определённых показаний:

•  Постоянная травматизация опухоли.

•  Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохромоцитома за счёт выброса катехоламинов приводит к высокой артериальной гипертензии и т.д.

•  До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль имеет злокачественный характер.

Принципы хирургического лечения

Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное её удаление в пределах здоровых тканей. При этом об- разование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, при наличии таковой. Иссечённое новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию

3. Ушиб – это закрытое повреждение мягких тканей, полученное в результате воздействия механического фактора различной Основным объективным признаком ушиба является кровоизлияние. Описание кровоизлияния должно учитывать его локализацию, размер в длину и ширину в сантиметрах, удаленность от каких-либо анатомических образований, контуры, форму, поверхность. По цвету кровоизлияния можно определить давность получения травмы: это связано с разрушением эритроцитов и последовательными превращениями пигмента билирубина.

Ушиб сопровождается таким субъективным симптомом, боль в месте поражения.. При обширных гематомах возможно осложнение в качестве присоединения инфекции. Ушиб сопровождается отеком и припухлостью в области повреждения. Лечение ушибов в основном симптоматическое и заключается в местном применении холода и различных рассасывающих примочек. Крупные гематомы пунктируют

Растяжения и разрывы. Эти травмы также связаны с воздействием механического фактора. Этот вид травм характерен для мышц и сухожилий. сопровождаются такими симптомами, как боль, припухлость, отек, нарушение функции. Отличие их заключается в том, что разрыв сопровождается большей выраженностью субъективных ощущений, боль в момент разрыва крайне интенсивная, отек и припухлость выражены непосредственно над зоной повреждения, функция мышцы или сухожилия полностью утрачена. Над зоной повреждения может определяться западение. При растяжении боль тупая и значительно менее интенсивная, функция конечности сохранена.

Лечение при неполном повреждении (растяжении) консервативное, аналогично лечению при ушибах (применение холода – местно, методы физиотерапии – для ускорения восстановления), лечение при разрывах – хирургическое и заключается в сшивании мышцы или сухожилия в максимально щадящем положении конечности (чаще всего – сгибании). В последующем производят иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении до полного восстановления целостности. Для более полноценного восстановления рекомендуется применять методы физиотерапии, массаж и лечебную физкультуру.

4. при повреждениях плеча необходимо зафиксировать 3 сустава: плечевой, локтевой и лучезапястный

При повреждениях плечевой кости и плечевого сустава пользуются стандартными большими лестничными шинами. Руку сгибают в локтевом суставе под углом ладонью к животу, пальцы полусогнуты. В подмышечную впадину вкладывают комок ваты. Шину моделируют так, чтобы она начиналась от здоровой лопатки, проходила через спину по надлопаточной области больной стороны, затем по задней наружной стороне плеча, предплечья и заканчивалась у основания пальцев.

Шину прибинтовывают спиральными турами к конечности, начиная от кисти. В области плечевого сустава и спины фиксацию осуществляют колосовидными или восьмиобразными турами. Правильно наложенная шина создает неподвижность в трех суставах — лучезапястном, локтевом, плечевом и надежно обеспечивает иммобилизацию места перелома. Предплечье необходимо подвесить на косынке или ленте бинта.

Билет 5.

1. Деонтология в хирургии.

Врачебная этика-это совокупность норм поведения и морали меди-цинских работников. Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчи-няться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то естьслужебное подчинение младшего по должности к старшему.Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным,внимательным,не допускать панибратства. Врач должет быть специалистомвысокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают ме-дицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такойситуации профессионально и деликатно общаться с больным.Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неострож-но сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступнымбольному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболе-вания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаевприходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак.Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными.Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебнаятайна не расространяется на родственников больного. Врач долженсообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезнен-ноесостояние,обусловленное деятельностью медицинского работника. Есличеловекмнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить,что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Многие из вас наверно испытали это даже на себе. Будучи студентами, мы находили многосимптомов тех болезней, которые изучали. Например, при изучении заболеваний сосудов многие у себя находили симптомы облитерирующего эндартериита. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.

   К ятрогении относят заболевания и повреждения,возникшие в результате неправильных действий или лечения больного.Так,к ятрогенным забо-леваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузиизараженнойкрови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутреннихорганов при полостных операциях.Это повреждение селезенки при резекции желудка,пересечениехоледоха при холецистэктомии и др.К деонтологии относится и отношение с коллегами.Нельзя критико- вать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, неподрывая авторитета врача.

 Хирург в своей работе не должен замыкаться в себе. Хирургия болеечем другая отрасль медицины является коллегиальной. Хирург должен негнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. При поста- новкедиагноза,определении показаний и противопоказаний, выборе методаоперации хирург должен советоваться. Не случайно все будущие операцииобсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во времяоперации. Если во время операции хирург сталкивается с непредвиденнойситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе операции.

2. Механическая антисептика-уничтожение микроорганизмов механическими методами. Конечно, в буквальном смысле механически удалить микроорганизмы технически невозможно, но можно уда-лить участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы признаны основными: трудно бороться с инфекцией химическими и биологическими методами, если не удалён очаг инфекции.

3. Костно-суставной туберкулез. Клиническое течение костно-суставного тубер­кулеза складывается из 3 четко выраженных фаз:  преартритической   (формирование первичного остита), артритической  (переход процесса на сустав), постар­тритической (стабилизация и остановка процесса).

Симптоматика. Преартритическая фаза проявляется скудными симптомами. Наиболее характерными являются неопределенные боли в области первичного очага и содружественного сустава (артралгии), временное нарушение функции и припухание сустава. Общие явления заключаются в субфебрилитете, в изме­нении поведения При надавли­вании пальцем выявляются болезненные точки в зоне расположения первичного туберкулезного остита. При исследовании движений в суставе отмечают болез­ненность, уменьшение объема движений.

Артритическая фаза при переходе туберкулезного процесса на сустав.. Для начальной стадии характерна триада клинических симптомов — боль, нарушение функции и мышечная атрофия. Спе­цифическим является симптом Александрова — утолщение кожно-подкожной жи­ровой складки над пораженным суставом (проявление нейротрофических рас­стройств). Особенно демонстративна атрофия конечности, сохраняющаяся и после выздоровления. По этому симптому много лет спустя можно узнать по­раженную конечность. Характерен симптом «мышечной бдительности» — преры­вистое ступенчатое активное сгибание сустава.

Стадия разгара. Нарастают перечисленные выше симптомы, и к ним при­соединяются новые: припухлость сустава за счет уплотнения капсулы и образо­вания выпота (белая опухоль); контрактуры, ограничение подвижности, пороч­ное положение конечности; околосуставные натечники и свищи, подвывихи или вывихи в суставе.

Стадия затихания характеризуется уменьшением и исчезновением воспали­тельных явлений в суставе. Прогрессирует атрофия мягких тканей в областисустава и всей конечности. Атрофированные ткани становятся сухими и холод­ными.

Постартритическая фаза. Клиническая картина определяется степенью на­рушений функции сустава как результата необратимых изменений в нем самом, связочном аппарате и в мышцах. Наилучший исход в таком случае — полное костное сращение суставных поверхностей (анкилоз) в функционально выгод­ном положении.

Рентгенологическая диагностика-В преартритической фазе обзорная однократная рентгенограмма не дает диагностических ре­зультатов- подозрении на туберкулез кости необходима томография. Только на рентгенологическом «срезе» определенной глубины можно обнаружить первичный остит в виде изолированного очага на фоне неизмененной кости.

В начальной стадии артритической фазы - разрежение костной структуры, туберкулезные каверны, сужение суставной щели; в стадии разга­ра — те же явления, но с изменениями суставной поверхности, смещением сус­тавных концов, тенями натечников.

В стадии - стабилизация процесса деструкции кости, развитие репаративных явлений, обызвествление натеч­ников.

В постартритической фазе - очаги склероза, последствия костной деструкции, порочное расположение суставных поверх­ностей.

Лабораторная диагностика- -гиперлимфоцитоз, увеличение СОЭ; в за­пущенных случаях — снижение гемоглобина. Гиперлейкоцитоз и нейтрофилез являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими о возникших ос­ложнениях — присоединении вторичной инфекции.

туберкулиновые пробы всегда ока­зываются резко положительными. Бактериологическое исследование пунктата из натечников или соскоба из свищей может подтвердить диагноз туберкулеза. До­полнительное заражение фильтратом морских свинок завершает диагноз.

В основу консервативного лечения костно-суставного туберкулеза положен ортопедический метод, сочетающий в себе местные мероприятия, дополняемые антибактериальной терапией. Больных с костно-суставным туберкулезом лечат в специализированных учреждениях — диспансерах и санаториях. Там же про­водится оперативное лечение.

4. Техника наложения резинового жгута: 4. Техника наложения резинового жгута: 

- Жгут накладывают на 5 – 7 см выше верхнего края раны. Конечность поднимают вверх.

- Жгут накладывают поверх одежды или какой-либо мягкой прокладки (бинт, марля, платок и др., сложенные в несколько слоев и обернутые вокруг конечности).

- Жгут накладывают только до остановки кровотечения.

- Под жгут необходимо положить записку с указанием в ней точного времени наложения.

- Нельзя закрывать жгут одеждой (бинтовать), он должен бросаться в глаза.

В зимнее время года конечность с наложенным жгутом нужно хорошо изолировать от внешней среды, чтобы не произошло отморожения. Жгут может сдавливать сосуды не более 120 мин. летом и 90 мин зимой. При превышении указанного времени жгут нужно раскрутить на 5-10 мин, крепко прижать рану ладонью через повязку. Ослабление жгута необходимо повторять каждые полчаса. Больше 1,5-2 ч жгут или закрутку держать на конечности нельзя.

При использовании жгута или закрутки под них нужно обязательно положить записку, где точно по часам указать время, когда они были наложены, чтобы медицинский работник знал, сколько времени прошло с момента прекращения кровотечения. Применять жгут надо только в самых крайних случаях, при наличии артериального кровотечения из крупных магистральных сосудов бедра и плеча. Подавляющее большинство кровотечений можно остановить полноценной давящей повязкой.

Билет 6. 1.Антисептика

Выделяют виды антисептики в зависимости от природы используемых методов: механическая, физическая, химическая и биологи- ческая антисептика.

В практике обычно сочетают разные виды антисептики. Например, в гнойную рану вводят тампон из марли, способствующий оттоку раневого отделяемого благодаря гигроскопичности материала (физическая антисептика), и смачивают его борной кислотой (химическая антисептика). При плеврите для эвакуации экссудата плевральную полость пунктируют (механическая антисептика), после чего вводят раствор антибиотика (биологическая антисептика). Таких примеров очень много.

История Основоположником асептики и антисептики является английский хирург Д. Листер, который в 1867 г. разработал ряд методик уничтожения микробов в воздухе, на руках, в ране, а также на предметах, соприкасающихся с раной. В качестве противомикробного средства использовал карболовую кислоту (раствор фенола), которой обрабатывал рану, здоровую кожу вокруг раны, инструменты, руки хирурга, опрыскивал воздух в операционной. Успех превзошел все ожидания — количество гнойно-воспалительных осложнений и смертность значительно снизились. Одновременно с Д. Листером австрийский врач-акушер И. Земмельвейс на основе многолетних наблюдений доказал, что родильная лихорадка, являющаяся основной причиной смерти после родов, передается в родильных домах через руки медицинского персонала. В венских больницах он ввел обязательную и тщательную обработку рук медицинского персонала раствором хлорной извести. Заболеваемость и смертность от родильной горячки в результате этой меры значительно сократились.   Русский хирург Н. И. Пирогов писал: «Можно смело, утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы» Для профилактики нагноения и лечения ран в Крымскую войну он широко применял раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра. В это же время немецкий хирург Т. Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки.   Антисептический метод профилактики и лечения гнойных ран Д. Листера быстро получил признание и распространение. Однако выявились и его недостатки — выраженное местное и общее токсическое влияние карболовой кислоты на организм больного и медицинского работника. Развитие научных представлений о возбудителях нагноения, путях их распространения, чувствительности микробов к разным факторам привели к широкой критике антисептики и формированию нового медицинского учения об асептике (Р.Кох, 1878 г.; Э.Бергман, 1878 г.; К. Шиммельбуш, 1892 г.). Первоначально асептика возникла как альтернатива антисептике, но последующее развитие показало, что асептика и антисептика не противоречат, а дополняют друг друга.