2. Заживление ран

травматические и хирургиче­ские раны принципиально разными путями: первичным натяжением (первичное заживление) и вторич­ным натяжением (вторичное заживление).

Заживление ран первичным натяжением  когда края раны отстоят друг от друга не более чем на 5 мм. вследствие отека и сокращения фибринного сгустка может произойти склеивание краев раны. Наиболее часто данная ситуация возни­кает при сближении краев раны хирургически­ми швами важнейшим условием первичного заживления ранявляется отсутствие нагноения. Это происходит, если края раны достаточно сближены и жизнеспособны, внутрираневая гематома невелика, а бактериальная загрязнен­ность поверхности раны незначительна.

Первичное заживление раны происходит в максимально короткий срок, отсутствие нагноения при вы­полнении реконструктивных операций создает в ране благоприятные условия для последую­щего функционирования восстановленных хи­рургами структур как правило, формируется кожный рубец с более благоприятными характеристиками: он значи­тельно более тонок и реже требует коррекции.

Заживление ран вторичным натяжением-более медленным те­чением раневого процесса, когда склеивание краев раны не может  произойти из-за ее больших размеров. нагноение раны и ее последующее очищение, что, ведет к постепенной эпителизации раны в направлении от периферии к центру. Заживление ран вторичным натяжением неблагоприятно во всех отношениях.- процесс длится несколько недель и даже месяцев. Лечение больного требует постоянных перевязок, и дополни­тельных операций при нагноении раны ухудшаются исходы реконструктивных опера­ций .после нагноения раны, как правило, образуется широкий рубец с грубым нарушением рельефа поверхности кожи. Нередки случаи, когда нагноение раны ведет к инвалидности и даже создает реальную угрозу жизни пациента.

 Швы подразделяют: по технике наложения—на ручные и механические; по технике наложения и фиксации узла— на отдельные узловые и непрерывные; по форме — на простые узловые, П-образные, Z-образные, кисетные, 8-образные; по функции— на гемостатические, инвагинирующие (вворачивающие), выворачивающие; по количеству рядов — на однорядные, двухрядные, многорядные; по длительности нахождения в ткани.— на съемные, после выполнения функции которых шовный материал удаляют, и погруженные, при наложении которых шовный материал не удаляют.

В зависимости от шовного материала и органа, на который наложены погруженные швы. они подразделяются: на рассасывающиеся биологические (для их наложения используют кетгут, хромкетгут) и синтетические (для их наложения применяют викрил, дексон, POS. окцелон, кацелон); прорезывающиеся в просвет органа (швы, накладываемые на большинство полых органов); постоянные — швы, которые не удаляются из тканей, находятся там постоянно, окруженные соединительнотканной капсулой.

3. Предраковые поражения и заболевания кожи: актинический кератоз, кератоз, вызванный мышьяком, ПУВА-кератоз; а также пигментная ксеродерма, радиационный дерматоз, кератоакантоз, предраковый меланоз (последний для меланомы, а не рака) слизистой оболочки рта: пролиферирующая веррукозная (бородавчатая) лейкоплакия, эритроплакия (эритроплазия Кейра), плоский лишай, сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера- Винсона, Келли-Паттерсона), актинический хейлит, оральный субмукозный фиброз, предраковый меланоз (как и для кожи). Для красной каймы губ, как правило, нижней губы, факультативным предраком являются те же заболевания, что и для слизистой оболочки рта и кожи лица (лейкоплакия, эритроплакия, плоский лишай, сидеропеническая дисфагия, папиллома и папилломатоз слизистой оболочки, кератоакантома), а облигатным - бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, абразивный преканцерозный хейлит (хейлит Манганотти) и, вероятно, актинический (постлучевой) хейлит (по А.Л. Машкиллейсону (1970) и Международным гистологическим классификациям опухолей кожи и опухолей полости рта и ротоглотки, 2005, 2006).

Кератоз (гиперкератоз) и лейкоплакия могут возникнуть в любой зоне слизистой оболочки рта, но примерно в 70% случаев они наблюдаются в области красной каймы губ, слизистой оболочки щек и десен. Если поражение возникает на красной кайме губ, спинке языка, в области десен и твердого нёба, говорят о кератозе, при вовлечении остальных участков слизистой оболочки рта - о лейкоплакии.

Лейкоплакия - клиническое понятие, описывающее белые пятна, бляшки, бородавчатые разрастания слизистой оболочки рта, которые не соскабливаются. Факторы риска: курение, жевание табака, злоупотребление алкоголем, хронические травмы зубными протезами, авитаминоз А, хроническое воспаление слизистой оболочки, ВИЧ-инфекция (ворсистая или волосатая лейкоплакия боковых поверхностей языка и слизистой оболочки щек). Клинически лейкоплакия может протекать бессимптомно или ощущается как шероховатый участок слизистой оболочки. Виды лейкоплакии: плоская, веррукозная (бородавчатая), эрозивная (осложняет 2 первые формы). Утолщение, изъязвление очага лейкоплакии, появление мелких красных зернистых участков и нечеткие края поражения указывают на возможность развития дисплазии (интра-

эпителиальной неоплазии) или рака. Важно отметить, что, независимо от вида и других особенностей очага лейкоплакии, исключить наличие интраэпителиальной неоплазии или рака можно только при гистологическом исследовании биоптата или операционного материала.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти поражает, как правило, мужчин старше 50 лет. Заболевание отличается хроническим течением. На красной кайме нижней губы возникает эрозия, которая может распространяться на весь длинник губы. Затем она покрывается сухой коркой, а спустя какое-то время очаг поражения эрозируется вновь. Со временем развивается плоскоклеточный рак нижней губы (ранняя диагностика возможна только при гистологическом исследовании).

4.ИВЛ с помощью воздуховода Если у оказывающего помощь имеется воздуховод, то искусственную вентиляцию легких предпочтительнее проводить с помощью этого приспособления. Воздуховод представляет собой резиновую трубку, изогнутую в виде буквы S и снабженную ограничительным щитком в середине. Последний ораничивает длину вводимой трубки и способствует полному закрытию рта.

Для введения воздуховода голову больного необходимо запрокинуть назад. Воздуховод вводится свободно между зубами вогнутой стороной по ходу спинки языка до его корня, прижимая язык к дну полости рта, устраняет опасность его западания. Наружный конец воздуховода реаниматор берет в рот и осуществляет искусственную вентиляцию легких.

Массаж сердца: обязательным условием эффективности наружного массажа сердца является положение больного (пострадавшего) на спине, на твердой основе (пол, топчан, земля, операционный стол). Если больной находится в кровати, целесообразно под грудную клетку поперек кровати положить широкую доску или щит, специально предназначенный для этой цели. При выполнении наружного массажа сердца во внебольничных условиях необходимо расстегнуть поясной ремень, т. к. в противном случае массаж может привести к травме печени.

Ладонная поверхность кисти одной руки реаниматора накладывается поперек на грудину на границе ее нижней и средней трети ((на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка). Ладонь другой руки помещают на первую параллельно оси грудины. Пальцы рук должны быть приподняты и не соприкасаться с грудной клеткой больного (пострадавшего). Только при таком положении рук можно обеспечить остро вертикальный толчок на грудину, приводящий к необходимому сдавлению сердца. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. Это, с одной стороны, будет способствовать эффективности массажа сердца, т. к. усилие будет направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку, и с другой — существенно уменьшится опасность перелома ребер. Прижатие грудины к позвоночнику (примерно на 4-5 см) должно быть без удара, быстрым и с моментальным 'прекращением давления, 60—80 в минуту у взрослого человека и 100—120 в минуту у детей. Массаж сердца у детей можно проводить только одной рукой. У новорожденных — кончиками пальцев

№ 16

1.Диагностика наружных и внутренних кровотеченийggh

Для выявления источника кровотечения используют специальные методы, например, зондирование желудка, пальцевое исследование прямой кишки бронхоскопия, колоно-, ректоромано-, эзофагогастродуоденоскопия, цистоскопия(мочевой пузырь); УЗИ, рентгенологическое и радиоизотопные методы исследования.

Степень анемии зависит от величины кровопотери.