4.9. Эндоскопические методы диагностики и лечения урологических заболеваний

Внедрение эндоскопической техники и необходимого эндоурологического инструментария для диагностики и лечения заболеваний мочевыводящих путей привело к становлению целого раздела современной урологии - эндоуроло-гии. Эндоскопические методы исследования сегодня порой играют ключевую роль в постановке диагноза заболеваний почек и мочевых путей. Не менее широкое распространение получили и эндоскопические операции на мочевыво-дящих путях. С помощью современных ригидных и гибких эндоскопов можно осуществить диагностическую и лечебную уретроскопию, цистоскопию, урете-роскопию, уретеропиелоскопию и нефроскопию.

Уретроскопия - метод эндоскопического исследования мочеиспускательного канала с помощью специального оптического прибора - уретроскопа. Осмотр мочеиспускательного канала производят по мере продвижения по нему эндоскопа в постоянном токе орошающей жидкости (ирригационная уретроскопия). Передняя уретра у мужчин по мере поступления жидкости растягивается и выглядит в виде округлого, уходящего вдаль канала (рис. 1, см. цв. вклейку), в заднем отделе которого определяются семенной бугорок и доли предстательной железы (рис. 2, см. цв. вклейку). Уретроскоп используется для диагностики пороков развития, стриктур (рис. 3, см. цв. вклейку), свищей, инородных тел, камней, дивертикулов и новообразований уретры. В клинической практике осмотр мочевого пузыря и мочеиспускательного канала нередко выполняют одновременно (уретроцистоскопия). Для уретроскопии используются оптические системы с углом обзора 0° и 12°.

Цистоскопия - метод эндоскопического исследования мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора - цистоскопа.

Цистоскоп - это инструмент, предназначенный для осмотра уретры, мочевого пузыря и проведения диагностических и лечебных манипуляций. Его используют для промывания мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, взятия биопсии, коагуляции, извлечения инородных тел и т. д.

Ригидный цистоскоп (рис. 4.51) состоит из тубуса, обтуратора, телескопического мостика и оптической системы с осветителем. Тубус инструмента имеет ирригационный канал, по которому поступает жидкость, обеспечивающая хорошую визуализацию. Мостик служит для соединения оптической системы и тубуса и позволяет провести мочеточниковые катетеры, щипцы для биопсии и различных манипуляций. В зависимости от цели исследования (диагностической или лечебной) могут применяться смотровой или катетеризационный цистоскоп. Последний имеет специальный механизм - подъемник Альбаррана, облегчающий проведение эндоурологических вмешательств, таких как катетеризация мочеточников и др.

Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточников, определить наличие конкрементов, опухолей, инородных тел и др. Необходимость в проведении исследования может возникнуть в гинекологической или хирургической практике (для исключения инвазии опухоли женских половых органов, толстой кишки). Цистоскопия является

Рис. 4.51. Ригидные цистоскопы:

1 - смотровой; 2 - катетеризационнный; 3 - катетеризационный с механизмом - подъемником Альбаррана

неотъемлемой частью таких методов диагностики, как хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная уретеропиелоскопия и уретеропиелог-рафия. В процессе цистоскопии выполняются различные эндоурологические операции: биопсия уротелия, цистолитотрипсия, электрокоагуляция доброкачественных опухолей, рассечение устья мочеточника, уретероцеле, уретероли-тоэкстракция и др.

Противопоказаниями к выполнению цистоскопии являются острые воспалительные заболевания мочеполовых органов и повреждения уретры.

Цистоскопия выполняется в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. У мужчин исследование проводят под наркозом или местной анестезией, вводя в уретру инстиллагель. Эндоскоп вводят в наружное отверстие уретры и при постоянной ирригации жидкости, постепенно продвигаясь, осматривают передние отделы мочеиспускательного канала (уретроскопия). При приближении к лобковому симфизу окуляр ригидного цистоскопа направляют вниз и, проходя через задние отделы уретры, попадают в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря приступают к его осмотру. Исследование начинают с передней стенки и верхушки мочевого пузыря, где определяется своеобразный ориентир - пузырек воздуха (рис. 11, см. цв. вклейку). Далее изучают боковые, заднюю стенки и дно мочевого пузыря. Особенно тщательно следует осматривать область мочепузырного треугольника (треугольник Лье-то), где наиболее часто располагаются патологические процессы. Мочепузыр-ный треугольник ограничен устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры. Слизистая оболочка мочевого пузыря в норме бледно-розового цвета, с умеренно развитым сосудистым рисунком, усиливающимся в проекции треугольника Льето, и характерным блеском. Устья мочеточников располагаются симметрично на обоих концах межмочеточниковой складки, имеют щеле-видную форму (рис. 12, см. цв. вклейку). Если представить цистоскопическую картину осмотра мочевого пузыря в виде циферблата часов, то расположение

воздушного пузырька соответствует 12 часам, правого мочеточника - 7, а левого - 5 часам.

Цистоскопическая картина при различных патологических изменениях имеет характерные особенности. При аплазии почки соответствующее устье мочеточника отсутствует. В ряде случаев можно обнаружить удвоение устьев мочеточников. Уретероцеле определяется в виде шаровидного выпячивания, покрытого неизмененной слизистой мочевого пузыря. При цистите отмечаются гиперемия и усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки (рис. 19, см. цв. вклейку). Длительная инфравезикальная обструкция сопровождается тра-бекулярными изменениями стенки мочевого пузыря с образованием в его полости ложных дивертикулов (рис. 20, см. цв. вклейку) и конкрементов (рис. 17, см. цв. вклейку). С помощью цистоскопии можно наблюдать картину туберкулезного поражения мочевых путей.

Крайне важную информацию данный метод несет в диагностике опухолей мочевого пузыря (рис. 23, 24, см. цв. вклейку).

Значительно повысить информативность исследования позволяет метод флюоресцентной диагностики. Он основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в клетках опухоли после внутрипузырной инсталляции 5-аминолевулиновой кислоты. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возникает флюоресценция протопорфирина, концентрация которого в опухоли значительно выше, чем в здоровой слизистой оболочке (рис. 26, см. цв. вклейку). Это дает возможность улучшить визуализацию новообразований, которые не видны при обычном освещении, взять биопсию из флюоресцирующих участков или удалить их. Характерна цистоскопическая картина при открытом пионефрозе, сопровождающаяся выделением гноя из устья мочеточника. При гематурии определяется выделение крови из устья мочеточника на стороне поражения (рис. 13, см. цв. вклейку).

Хромоцистоскопия - осмотр мочевого пузыря с определением раздельной функции почек и мочевыводящих путей. Метод заключается в проведении

Рис. 4.52. Уретеропиелоскопы: 1 - гибкий; 2 - ригидный

цистоскопии с одновременным внутривенным введением 1-3 мл 0,4% раствора индигокармина. В норме индигокармин выделяется из устьев мочеточников с мочой окрашенной в синий цвет струей через 4-6 мин после его поступления в кровяное русло (рис. 14, см. цв. вклейку). Отсутствие выделения инди-гокармина с одной из сторон в течение 10-12 мин указывает на значительное снижение функции почки или нарушение оттока мочи по мочеточнику.

Уретероскопия - метод эндоскопического исследования мочеточника и полостной системы почки (уретеропиелоскопия) с помощью специального оптического прибора - уретероскопа (уретеропиелоскопа).

Различают ригидные, полуригидные и гибкие уретероскопы (рис. 4.52). Преимуществом современных фиброволоконных (гибких) уретероскопов является подвижность головной части, что позволяют преодолевать сужения, расширения и изгибы мочеточников.

Рис. 4.53. Чрескожные ригидные нефроскопы

Рис. 4.54. Чрескожные гибкие нефроскопы

Уретеропиелоскоп дает возможность осмотреть мочеточник, лоханку и чашечки и в процессе осмотра выявить их повреждения, сужения (рис. 27, см. цв. вклейку), камни (рис. 28, см. цв. вклейку), опухоли (рис. 29, см. цв. вклейку), а также выполнить биопсию, контактную литотрипсию, уретеролитоэкст ракцию и др.

Нефроскопия - метод эндоскопического исследования почечной лоханки и чашечек с помощью специального оптического прибора - нефроскопа, вводимого через сформированный чрескожный ход в поясничной области. Существуют ригидные (рис. 4.53) и гибкие (рис. 4.54) нефроскопы.

Перкутанную нефроскопию осуществляют под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем. Через небольшой разрез кожи специальной иглой пунктируют полостную систему почки. По струне-проводнику формируют свищевой ход от кожи до почечной лоханки и расширяют его с помощью бужей до размеров нефроскопа. Далее по созданному каналу вводят нефроскоп и осматривают чашечно-лоханочную систему почки.

Нефроскопию выполняют с диагностической (распознавание патологического процесса в чашечно-лоханочной системе почки и мочеточнике) и лечебной целью.

Эндоскопические операции в урологии

С помощью современного эндоскопического оборудования можно не только хорошо диагностировать, но и эффективно лечить целый ряд урологических заболеваний. Эндоурологические вмешательства менее травматичны, чем открытые операции, они уменьшают длительность пребывания больных в стационаре и сокращают период реабилитации. Все эндоскопические операции можно разделить на вмешательства, выполняемые на нижних (уретра, предстательная железа, мочевой пузырь) и верхних (почки и мочеточники) мочевых путях.

Операции, выполняемые на нижних мочевых путях

Внутренняя оптическая уретротомия применяется при стриктурах уретры. С помощью специального оптического инструмента - уретроскопа - холодным ножом производят рассечение рубцово-измененного суженного участка уретры (рис. 4, см. цв. вклейку).

В настоящее время трансуретральная эндоскопическая хирургия предстательной железы и мочевого пузыря включает: электроинцизию, электрорезекцию, электровапоризацию, роторезекцию, биполярную электроэнуклеацию простаты (TUEB), игольчатую аблацию, лазерную коагуляцию и вапоризацию. Наибольшее распространение среди них приобрела трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР), которая может быть использована при любых заболеваниях этого органа. В первую очередь она является основным методом лечения доброкачественной гиперплазии простаты.

Электрорезекция патологически измененной ткани предстательной железы производится петлей резектоскопа с помощью высокочастотного переменного тока при постоянной ирригации специально приготовленными стерильными растворами (9% раствор маннитола, 3% раствор мочевины, 7,5% раствор

глюкозы и др.) (рис. 5, 6, см. цв. вклейку). Орошающие жидкости позволяют поддерживать хорошую видимость операционного поля за счет быстрой эвакуации примеси крови, мелких сгустков, слизи, участков ткани и др. В процессе операции последовательно срезают небольшие участки ткани простаты, а кровоточащие сосуды коагулируют (рис. 7, 8, см. цв. вклейку). Резецированные кусочки с током жидкости попадают в мочевой пузырь (рис. 9, см. цв. вклейку) и откуда через тубус резектоскопа вымываются наружу. Если при этом удаляется вся гиперплазированная ткань до хирургической капсулы, операция называется трансуретральная аденомэктомия (рис. 10, см. цв. вклейку). После ее окончания, убедившись, что гемостаз хороший и все кусочки резецированной ткани простаты удалены из мочевого пузыря, резектоскоп извлекают и по уретре мочевой пузырь дренируют трехходовым катетером Фолея. Через катетер в ближайшие несколько дней после операции проводится постоянное орошение полости мочевого пузыря антисептическими растворами.

Трансуретральная электровапоризация простаты осуществляется с помощью специальных электродов (вапартродов) различных конфигураций, которыми производят выпаривание тканей предстательной железы с одновременным их подсушиванием и коагуляцией. Особенность биполярной электроэнуклеации простаты (TUEB) заключается в том, что первоначально производят эндоскопическое электровылущивание (энуклеацию) аденоматозных узлов единым блоком в просвет мочевого пузыря. После чего выполняют их марцеляцию (размельчение) и удаляют через тубус резектоскопа.

Трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря - основной метод лечения поверхностных (без инвазии в мышечный слой) опухолей мочевого пузыря (рис. 25, см. цв. вклейку). Выполнение операции после введения в мочевой пузырь 5-аминолевулиновой кислоты (ТУР под флюоресцентным контролем) позволяет удалить все, в том числе невидимые при обычной цистоскопии участки опухоли (рис. 26, см. цв. вклейку).

ТУР используется также при лечении других заболеваний мочевых путей - трансуретральная электрорезекция уретероцеле, биопсия стенки мочевого пузыря, участков инвазивного рака, рассечение входа в дивертикул и др.

Эндоскопическая контактная цистолитотрипсия - метод разрушения камней мочевого пузыря с помощью подведенных к ним источников энергии или механического воздействия. В первом случае через цистоскоп к камню подводится зонд, несущий электрогидравлическую, ультразвуковую, пневматическую или лазерную энергию, которая под визуальным контролем разрушает камень. Во втором используется специальный механический цистолитотрип-тор. Он представляет собой эндоскоп, механическая часть которого состоит из двух браншей. После введения в мочевой пузырь бранши раскрываются, под контролем зрения между ними зажимается камень, затем бранши сжимают и камень разрушается. Образовавшиеся в результате дробления осколки камня вымываются с помощью шприца Жане через тубус цистоскопа.

Эндоскопические операции на верхних мочевых путях

Их производят с помощью специально разработанных гибких или жестких эндоскопов - уретеропиелоскопа и нефроскопа.

Уретеропиелоскопия позволяет выполнить следующие эндоскопические оперативные вмешательства: биопсию уротелия, рассечение сужений мочеточника, дробление и извлечение камней, электрорезекцию поверхностных опухолей мочеточника и лоханки (рис. 27-30, 34, см. цв. вклейку).

Наибольшее распространение приобрела контактная уретеролитотрип-сия - дробление камней мочеточников и уретеролитоэкстракция - извлечение их с помощью специально сконструированных экстракторов. Уретероскопию выполняют антеградно, в процессе нефроскопии, или ретроградно, трансуретрально. Ретроградную уретероскопию производят путем проведения уретеропи-елоскопа под контролем зрения по уретре в мочевой пузырь, а затем через устье в мочеточник. После обнаружения конкремента по рабочему каналу эндоскопа с целью предотвращения его смещения в лоханку за камень заводится специально сконструированное устройство в виде металлической сетчатой полусферы («шапочка»). К камню подводится зонд, несущий один из видов энергии: электрогидравлическую, ультразвуковую, пневматическую или лазерную. Разрушенные фрагменты камня удаляются с помощью различных экстракторов, наибольшее распространение из них приобрела петля (корзинка) Дормиа. Если размеры камня невелики (< 0,5 см), его можно извлечь без предварительной литотрипсии (уретеролитоэкстракция). По окончании операции в мочеточник с целью дренирования почки на несколько дней устанавливается стент.

Эндоскопические операции через чрескожный доступ в поясничной области (нефроскопия) включают вмешательства на чашечно-лоханочной системе и верхней трети мочеточника. Нефроскопия позволяет произвести экстракцию камней (рис. 31, см. цв. вклейку), литотрипсию (рис. 33, см. цв. вклейку), антеградное стентирование мочеточника (рис. 32, см. цв. вклейку), биопсию уротелия, электрорезекцию поверхностных опухолей (рис. 34, см. цв. вклейку), антеградное рассечение стриктур мочеточника, уретеролитотрипсию и уретеролитоэкстракцию.

Наибольшее распространение получила нефролитотрипсия (рис. 33, см. цв. вклейку). Операция начинается с чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым и/или рентгеновским контролем. В ее просвет по специальной игле вводят струну-проводник, по которой расширяют пункционный канал до размеров нефроскопа. Выполняют нефроскопию, обнаруживают камень и в потоке используемой при этом промывной жидкости осуществляют его контактное дробление с одновременным вымыванием осколков. Виды энергии, используемые для дробления, те же, что и при трансуретральной уретероли-тотрипсии. Крупные осколки удаляют с помощью специальных щипцов, операцию заканчивают установкой нефростомического дренажа.

Антеградная эндоуретеротомия - метод реканализации верхних отделов мочеточника, заключающийся в рассечении его рубцово-измененной стенки. При рецидивных сужениях мочеточника или сдавливании его просвета извне данную операцию дополняют эндопротезированием, то есть установкой в зону обструкции специально сконструированных спиралевидных устройств, которые, плотно прилегая к стенкам мочеточника, сохраняют его необходимый просвет.

Антеградную уретеролитотрипсию и уретеролитоэкстракцию осуществляют после проведения уретероскопа из лоханки в мочеточник в той же последовательности, как и из ретроградного доступа.