Глава 12

Учитывая высокие цифры артериального давления, прежде всего диасто-лического, присоединившиеся на фоне длительного течения хронического пиелонефрита, отсутствие эффекта от гипотензивной терапии, можно предположить нефрогенную природу артериальной гипертензии. Необходимо неоднократно измерить уровень АД на разных конечностях при различном положении тела больного, до и после физической нагрузки. Следует выполнить клинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ почек, доплеро-графию почечных сосудов, экскреторную урографию, КТ с контрастированием и селективную артериографию. Данные исследования позволят оценить размеры, форму, положение и контуры почек, толщину почечной паренхимы и сосудистую архитектонику почек. Если будет выявлено рубцовое сморщивание одной или обеих почек, диагноз нефрогенной паренхиматозной гипертен-зии будет подтвержден.

Глава 13

1. Уровень креатинина крови повышен в 3 раза. На обзорной рентгенограмме мочевых путей определяется камень пиелоуретерального сегмента правой почки и верхней трети левого мочеточника. Учитывая эти изменения, данные анамнеза и клиническую картину, можно установить предварительный диагноз: МКБ, камень лоханки правой почки, камень верхней трети левого мочеточника, постренальная ОПН (анурия). В плане дообследования целесообразно выполнить сонографию и мультиспиральную КТ, которые позволят подтвердить диагноз и установить степень изменения чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Лечение в неотложном порядке

следует начать со стентирования мочеточников, а если оно не удастся из-за плотной обтурации их камнями, выполнить чрескожную пункционную не-фростомию. После восстановления диуреза и купирования ОПН в плановом порядке следует выполнить дистанционную или контактную уретероли-тотрисию.

2. У больной имеется поликистоз почек, осложненный хроническим пиелонефритом и терминальной ХПН. Показаны детоксикационная интенсивная терапия и перевод больной на хронический гемодиализ.

Глава 14

1. У больного имеется водянка оболочек правого яичка. Диагноз можно подтвердить с помощью диафаноскопии и УЗИ. Радикальным методом лечения является операция Бергмана.

2. У больного имеется парафимоз. Попытки ликвидировать его путем вправления головки не увенчались успехом. Показано рассечение под внутривенным наркозом ущемляющего кольца и перемещение крайней плоти на головку. В дальнейшем больному следует рекомендовать оперативное лечение - круговое иссечение крайней плоти.

3. У больного олеогранулема полового члена. Показано оперативное лечение: циркулярное удаление измененной кожи полового члена с погружением его в сформированный тоннель в мошонке, а через 3-4 месяца - второй этап операции - отсоединение окутанного кожей полового члена от мошонки.

Глава 15

1. У больного типичный приступ правосторонней почечной колики, обусловленной, по-видимому, камнем нижней трети правого мочеточника. Отсутствие изменений в анализе мочи может быть связано с полной обтурацией камнем правого мочеточника и блоком почки.

Больному показана экстренная госпитализация в урологическое отделение. Оказание помощи ему следует начать с внутривенного введения аналь-гетических и спазмолитических препаратов (баралгин, спазмалгон). Для дифференциальной диагностики с острым холециститом, желчнокаменной болезнью и аппендицитом необходимо выполнить обзорный снимок почек и мочевыводящих путей и хромоцистоскопию. При наличии тени конкремента в проекции правого мочеточника и отсутствии выделения индиго-кармина из правого устья можно поставить диагноз «МКБ, камень нижней трети правого мочеточника, правосторонняя почечная колика». Больному показаны экстренная катетеризация или стентирование мочеточника, что позволит восстановить отток мочи из почки и купировать приступ боли. В дальнейшем пациенту целесообразно выполнить уретероскопию и контактную литотрипсию.

2. Исходя из жалоб больного, анамнеза, лабораторных исследований и данных экскреторной урографии, можно заподозрить опухоль верхней трети правого мочеточника. Для уточнения диагноза необходимо выполнить муль-

тиспиральную КТ с контрастированием, уретероскопию справа с биопсией новообразования. При подтверждении диагноза показана правосторонняя не-фруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря.

3. С учетом жалоб пациента, анамнеза, данных УЗИ и рентгенологического исследования у больного имеет место ДГПЖ, камень, мигрировавший из мочевого пузыря в заднюю уретру и ставший причиной острой задержки мочеиспускания. Больному показана уретроскопия, контактная литотрипсия с удалением осколков камня. Трансуретральная электрорезекция предстательной железы может быть выполнена одномоментно или спустя 1-2 месяца после экстракции камня.

4. Механизм травмы и клиническая картина свидетельствуют о разрыве левой почки. Подтвердить диагноз и степень повреждения органа помогут УЗИ, обзорная и экскреторная урография, КТ с контрастированием, при необходимости и возможности - МРТ брюшной полости, почечная артерио-графия.

Проникающий в чашечно-лоханочную систему разрыв паренхимы почки с образованием урогематомы больших размеров, продолжающееся внутреннее кровотечение и гематурия являются показаниями к экстренному оперативному лечению. Следует выполнить люмботомию или лапаратомию при подозрении на сочетанный разрыв органов брюшной полости, ревизию органов, эвакуацию урогематомы, нефростомию и дренирование забрюшинного пространства.

5. У больного следует заподозрить закрытый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Установить диагноз позволят УЗИ, катетеризация мочевого пузыря (симптом Зельдовича), ретроградная цистография и КТ с контрастированием, а при необходимости - лапароскопия. При подтверждении диагноза больному показаны экстренная лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, ушивание мочевого пузыря двухрядным викриловым швом, эпи-цистостомия.

6. Характер травмы позволяет заподозрить у больного разрыв промежност-ного отдела уретры. Для подтверждения диагноза следует выполнить ретроградную уретрографию. При установлении проникающего разрыва уретры показано экстренное оперативное лечение. Необходимо отвести мочу путем эпицистостомии с дренированием промежностной урогематомы. В условиях специализированной урологической клиники целесообразно выполнить первичный шов уретры.

7. У больного посттравматическая стриктура промежностного отдела уретры. Ему необходимо выполнить внутреннюю оптическую уретротомию.