14.4. Фимоз, парафимоз

Фимоз - сужение крайней плоти полового члена, при котором невозможно полностью или частично обнажить его головку. Он встречается у 2-3 % мужчин. Фимоз наблюдается у 95 % новорожденных (физиологический фимоз), но уже в ближайшие годы у большинства из них головка полового члена полностью открывается.

Этиология, патогенез и классификация. У мальчиков крайняя плоть при рождении полностью сформирована, однако у большинства внутреннее отверстие препуциального мешка сужено до такой степени, что не позволяет освободить головку. Такое несоответствие нельзя отнести ни к аномалии, ни к заболеванию крайней плоти, а следует расценивать как этап ее нормального развития. У 90 % мальчиков к 5-7-летнему возрасту по мере роста пениса кожа крайней плоти растягивается и головку полового члена можно обнажить, то есть фимоз является физиологическим. Вместе с тем у ряда детей из-за значительного сужения крайней плоти и связанных с ним осложнений (баланопостит, синехии, рубцовые изменения) несоответствие между растущей головкой полового члена и наружным отверстием крайней плоти возрастает и приобретает характер патологического состояния, именуемого врожденный фимоз. Приобретенный (рубцовый) фимоз возникает у мужчин зрелого и пожилого возраста с нормально сформированной крайней плотью в результате различных заболеваний, приводящих к ее рубцеванию (рис. 86, см. цв. вклейку). К таким заболеваниям относятся баланопостит, кавернит,

склероатрофический лихен и др. Развитию рубцового фимоза способствует сахарный диабет.

Симптоматика и клиническое течение. Основной жалобой пациентов является невозможность обнажения крайней плоти. При попытках насильственного освобождения головки и при эрекциях появляются боли. Фимоз значительно усложняет половой акт или делает его невозможным. Скапливающаяся в пре-пуциальном мешке смегма разлагается и инфицируется, что приводит к бала-нопоститу. Больные жалуются на боли в головке полового члена, рези при мочеиспускании. (Дети становятся беспокойными.) Длительно существующий выраженный фимоз может вызвать затрудненное мочеиспускание вплоть до его задержки. Нарушение оттока мочи может привести к циститу, пиелонефриту, камнеобразованию.

Диагностика фимоза трудностей не представляет и основывается на жалобах пациента и его осмотре. При осмотре крайняя плоть имеет вид хоботка, попытка освободить головку безуспешна и вызывает сильную боль. Во время мочеиспускания происходит характерное раздувание препуциального мешка, а затем моча начинает выделяться тонкой струйкой или по каплям. Присоединившийся баланопостит сопровождается зудом, жжением, покраснением крайней плоти. При попытке ввести головку или надавливании на нее появляются белесоватые мутные выделения. Острым осложнением фимоза является парафимоз .

Лечение. При врожденном фимозе относительное уменьшение диаметра наружного отверстия крайней плоти у большинства детей со временем проходит. Динамическое наблюдение, как правило, позволяет в дальнейшем определиться с необходимостью оперативного лечения.

Для ускорения нормального развития крайней плоти у ребенка головку полового члена периодически освобождают. Делают это легкими движениями, с осторожностью, используя вазелиновое масло. Следует избегать болевых ощущений и насильственного разрывания наружного отверстия крайней плоти. Грубые манипуляции, как правило, приводят только к дальнейшему рубцеванию места надрыва и травмируют психику ребенка. Для профилактики рубцевания используют мази, содержащие кортикостероиды и салициловую кислоту. При воспалительном процессе по возможности мягкими движениями освобождают головку, разделяют синехии, используя при этом металлический зонд, удаляют скопившуюся смегму, делают ванночки с 0,1% раствором пер-манганата калия.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются рубцовый и осложненный фимоз. Операцию также выполняют по косметическим и религиозным соображениям. Чаще всего заключается в круговом иссечении крайней плоти - циркумцизии (рис. 14.2). Выполняют также пластические операции по увеличению диаметра наружного отверстия крайней плоти с сохранением последней.

Прогноз благоприятный при своевременном лечении. Длительно существующий фимоз является одним из факторов риска развития рака полового члена.

Парафимоз - осложнение фимоза, которое возникает в результате смещения суженного кольца крайней плоти за головку полового члена. Через некоторое время сдавливание полового члена крайней плотью приводит к выраженному

Рис. 14.2. Круговое иссечение крайней плоти (циркумцизия):

а - рассечение препуциального мешка; б - иссечение крайней плоти; в, г - ушивание раны

отеку в данной области, ущемлению головки и невозможности обратного смещения крайней плоти, то есть к образованию парафимоза (рис. 14.3). Парафимоз требует оказания экстренной помощи, так как может привести к некрозу полового члена.

Вправление парафимоза (рис. 14.4) осуществляют бимануально под обезболиванием после обильного смазывания головки и крайней плоти раствором глицерина. Если вправить головку невозможно, в том числе и под наркозом, показано рассечение ущемляющего кольца.

Короткая уздечка полового члена может быть самостоятельным состоянием, а может и сопровождать фимоз. Она затрудняет обнажение головки полового

Рис. 14.3. Парафимоз

Рис. 14.4. Вправление парафимоза

Рис. 14.5. Пластика короткой уздечки полового члена

члена и вызывает болевые ощущения при эрекции и, особенно, половом акте. При этом она травмируется - возникают надрывы или разрывы с кровотечением. Разрывы уздечки рубцуются, что еще больше укорачивает ее.

Лечение оперативное и заключается в поперечном рассечении короткой уздечки с последующим ее продольным сшиванием (рис. 14.5).