11.8. Опухоли полового члена

Опухоли полового члена делят на эпителиальные и неэпителиальные (мелано-ма, саркома, эндотелиома), доброкачественные и злокачественные. Среди эпителиальных новообразований чаще всего встречается рак полового члена. Он представляет собой разновидность рака кожи и морфологически является плоскоклеточным (ороговевающий - в большинстве случаев или неороговевающий). В России рак полового члена составляет 0,2 % в структуре всей онкологической патологии. Наибольшая заболеваемость приходится на возраст 70-80 лет.

Этиология и патогенез. К предраковым заболеваниям полового члена относят лейкоплакию, остроконечные кондиломы, опухоль Бушке-Левенштейна (гигантская остроконечная кондилома) и carcinoma in situ - эритроплазию Кей-ра и болезнь Боуэна. Считается, что определенную роль в развитии рака полового члена играют 16 и 18 типы вируса папилломы человека, которые обнаруживаются у 70-80 % пациентов с этим заболеванием. К факторам риска развития рака пениса относят баланопостит и поддерживающий его фимоз. Сужение крайней плоти приводит к повышенному скоплению смегмы в пре-пуциальном мешке, которая после присоединения инфекции разлагается, меняет свой состав и приобретает канцерогенные свойства. Круговое иссечение крайней плоти (циркумцизия), особенно в странах с жарким климатом и дефицитом воды, значительно снижает риск развития рака полового члена. После иссечения крайней плоти в детском возрасте рак полового члена является казуистикой.

Симптоматика и клиническое течение. На ранних стадиях рак полового члена не причиняет больному значительных физических страданий. Нередко пациенты из-за чувства стыдливости и низкого уровня медицинской культуры обращаются за врачебной помощью, когда заболевание принимает распространенный характер. Этому способствует также фимоз, при котором опухолевый процесс определенное время может оставаться незамеченным.

Первым признаком рака полового члена служит появление на внутренней поверхности крайней плоти или головки безболезненного новообразования в виде эрозии, язвы, трещины, узелка или участка индурации (рис. 81, см. цв. вклейку). Дальнейший рост опухоли и начинающийся ее распад характеризуются появлением геморрагического отделяемого, а присоединение инфекции - зудом и жжением в пораженной области. Вовлечение в неопластический процесс наружного отверстия уретры сопровождается затрудненным, болезненным мочеиспусканием. У пациентов с распространенными формами заболевания определяется метастатическое поражение лимфатических узлов. Для рака полового члена характерно лимфогенное метастазирование. Регионарными являются пахово-бедренные и подвздошные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы (в легкие, печень, кости, головной мозг и др.) наблюдаются редко.

Классификация рака полового члена выполняется по системе ТNМ.

Диагностика и дифференциальная диагностика проводятся на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и пальпации. У больных с поздними стадиями рака полового члена установление диагноза трудностей не вызывает. Выявить рак пениса при его начальных проявлениях не всегда легко. Больные нередко

получают лечение по поводу венерических заболеваний, папилломатоза или хронического баланопостита, а у пациентов с сопутствующим фимозом опухоль обнаруживают только после иссечения суженной крайней плоти. Окончательно установить диагноз позволяет гистологическое исследование биопсийного материала, которое всегда должно предшествовать лечению рака полового члена. Метастазы опухоли распознают с помощью КТ и МРТ.

Лечение комбинированное и включает радикальное удаление опухоли, хи-мио- и лучевую терапию. В начальных стадиях заболевания можно выполнять органосохраняющие операции, малоинвазивные вмешательства (лазерная или криодеструкция). Производят круговое иссечение крайней плоти, резекцию головки полового члена либо ограничиваются близкофокусной рентгенотерапией.

Радикальное оперативное лечение включает различного объема ампутацию полового члена и операцию Дюкена (двустороннюю пахово-бедренную лимфаден-эктомию). Хирургическое вмешательство комбинируют с адъювантной или неоадъювантной лучевой или химиотерапией (5-фторурацил, цисплатин, ме-тотрексат, винбластин и др.). Больным с неоперабельными опухолями назначают симптоматическую, паллиативную лучевую или химиотерапию.

Прогноз зависит от стадии рака полового члена. Для больных с локализованной стадией заболевания при своевременном и адекватно проведенном лечении он благоприятен: пятилетняя выживаемость достигает 60-70 %. Профилактика заключается в регулярном соблюдении гигиены (удалении смегмы), а при сужении крайней плоти - выполнении циркумцизии.

Контрольные вопросы

1. С какой частотой встречаются опухоли почки? Как их классифицируют?

2. Перечислите местные и общие симптомы рака паренхимы почки.

3. С чем и как проводят дифференциальную диагностику почечно-клеточ-ного рака?

4. Каковы абсолютные показания для органосохраняющего лечения опухолей почки?

5. Какие высокотехнологичные и малоинвазивные методы лечения рака почки применяются в настоящее время?

6. Как проводится диагностика и дифференциальная диагностика опухоли Вильмса?

7. Какова эпидемиология рака почечной лоханки и мочеточника? Что такое балканская нефропатия?

8. В чем значение эндоскопических методов в диагностике и лечении опухолей верхних мочевых путей?

9. Что является показанием к органосохраняющему лечению опухолей почечной лоханки? Какими методами его проводят?

10. С какой частотой встречается рак мочевого пузыря? Что относят к факторам риска этого заболевания?

11. Как проводят современную диагностику опухолей мочевого пузыря?

12. Какова тактика лечения неинвазивного и мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря?

13. Перечислите основные методы деривации мочи при радикальной цис-тэктомии.

14. Каков прогноз при раке мочевого пузыря?

15. Каков патогенез ДГПЖ?

16. Назовите принципы медикаментозной терапии ДГПЖ.

17. Какие существуют малоинвазивные методы лечения ДГПЖ?

18. Приведите Международную классификацию РПЖ.

19. Каково значение ПСА в диагностике РПЖ?

20. Когда показана биопсия предстательной железы?

21. Какие существуют современные методы лечения локализованного РПЖ?

22. Приведите классификацию опухолей яичка.

23. Какова локализация метастазов семиномы?

24. В чем заключается комбинированное лечение рака яичка?

25. Перечислите предраковые заболевания полового члена.

Клиническая задача 1

Пациентка, 58 лет, направлена на консультацию к урологу диспансерным врачом. Известно, что при очередном профилактическом осмотре во время со-

нографии выявлено патологическое образование в проекции левой почки (рис. 11.52). Больная жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, АД 120/80 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Анализы крови и мочи в норме.

Установите диагноз с интерпретацией сонограммы и приведите его обоснование. Предложите план дообследования и тактику лечения.

Рис. 11.52. Сонограмма почки больной 58 лет

Клиническая задача 2

Родители мальчика 3 лет обратились к педиатру с жалобами на увеличение живота ребенка, наличие в правых его отделах объемного образования. Подобные явления стали отмечать около 4 месяцев назад, однако в первое время значения этому не придавали. При объективном осмотре кожные покровы не изменены. Визуально определяется увеличение и асимметрия живота за счет выбухания правой его половины. В правом подреберье пальпируется плотное безболезненное смещаемое объемное образование. В анализах отмечаются умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микрогематурия.

Установите диагноз и проведите дифференциальную диагностику. Какова тактика дальнейшего обследования и лечения?

Рис. 11.53. Сонограмма мочевого пузыря больного 48 лет

Клиническая задача 3

Больной С., 48 лет, обратился к урологу с жалобами на примесь крови в моче на протяжении всего мочеиспускания. Впервые макрогематурия возникла 3 ме-

сяца назад, а затем периодически появлялась и носила кратковременный характер. К врачу не обращался, не обследовался. Известно, что пациент работает в нефтеперерабатывающей отрасли, курит с 18 лет. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Почки не определяются, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Наружные половые органы не изменены. Клинические и биохимические анализы крови в норме. Анализ мочи: цвет - красный, ре-

акция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты покрывают все поле зрения. Больному выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (рис. 11.53).

Что вы видите на сонограмме? Установите предварительный диагноз. Какие методы исследования позволят его подтвердить?

Клиническая задача 4

Больной, 68 лет, жалуется на частое затрудненное мочеиспускание слабой струей, ноктурию до 3-4 раз за ночь. Подобные явления с тенденцией к ухудшению отмечает в течение трех лет. Лечился амбулаторно: принимал тамсу-лозин, гентос, растительные препараты. За последний год появилось чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Дважды были острые задержки мочи, которые устраняли путем катетеризации. При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа увеличена, эластичной консистенции, срединная бороздка сглажена. При лабораторном исследовании выполнен анализ крови и мочи: креатинин крови в пределах нормы, ПСА - 2,5 нг/мл. Трансректальное УЗИ - объем предстательной железы 70 см³, объем остаточной мочи 120 мл.

Установите диагноз. Какова должна быть тактика лечения?

Клиническая задача 5

Больной, 67 лет, обратился к врачу с жалобами на затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, необходимость 2-3 раза просыпаться ночью, чтобы помочиться. Анализ крови на ПСА - 15,7 нг/мл. При пальпации предстательная железа увеличена, в правой доле имеется уплотнение.

Установите предварительный диагноз. Какие методы исследования позволят его подтвердить?

Клиническая задача 6

Больной, 27 лет, госпитализирован с жалобами на увеличение правой половины мошонки, боли в правом яичке. Из анамнеза известно, что в детском возрасте ему выполняли операцию по низведению правого яичка. Ноющие боли в правом яичке беспокоят пациента около 6 месяцев, в последнее время отмечается быстрое увеличение правой половины мошонки в размерах.

При осмотре: температура тела 36,6 °С, со стороны внутренних органов без особенностей. При пальпации органов мошонки определяется значительное увеличение размеров правого яичка, консистенция его неоднородная, с участками уплотнений. Анализ мочи и крови в норме.

Установите диагноз. Предложите тактику обследования и лечения больного.