Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Komyakov_B_K_UROLOGIYa_uchebnik.docx
Скачиваний:
4667
Добавлен:
02.05.2015
Размер:
6.41 Mб
Скачать

16.2. Ночной энурез

Ночной энурез (ночное недержание мочи) - непроизвольное выделение мочи во время сна. Обычно под термином энурез понимают ночное недержание мочи. В действительности существуют два вида энуреза - дневной и ночной. В отличие от ночного энуреза, который происходит только во время сна, дневной проявляется непроизвольным выделением мочи в состоянии бодрствования. Более 80 % больных, страдающих энурезом, имеют только ночное недержание мочи, у остальных возможно сочетание обоих видов или только дневной энурез.

У младенцев и маленьких детей произвольный контроль над мочеиспусканием отсутствует; он появляется по мере созревания центральной нервной системы. Рефлексы, регулирующие функцию нижних мочевых путей, как правило, формируются к 3-4-м годам, поэтому диагноз «энурез» правомочно устанавливать с 5-летнего возраста.

Выделяют первичный и вторичный энурез. Под первичным понимают непроизвольное недержание мочи с момента рождения и при отсутствии «сухого» периода после 5-летнего возраста. Вторичным считается энурез, возобновившийся вновь, после 6 и более месяцев, свободных от ночного недержания мочи.

Эпидемиология. У детей энурез - наиболее распространенное заболевание и до 7 лет встречается с частотой 5-10 %. У мальчиков он наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек. К 10-летнему возрасту энурез проходит у 95 %, а к 15 годам - у 99 % пациентов.

Этиология и патогенез. Несмотря на огромное количество научных работ, посвященных энурезу, на сегодняшний день этиология и патогенез его изучены недостаточно. Выделяют два варианта энуреза: 1) энурез, при котором недержание мочи возникает и в ночное, и в дневное время; 2) моносимптом-ный энурез, при котором ребенок мочится непроизвольно только ночью во время сна.

Энурез с дневным и ночным недержанием мочи обычно связан с патологией нижних мочевыводящих путей. При уродинамическом обследовании часто

обнаруживают нестабильность детрузора и снижение функциональной емкости мочевого пузыря при нормальной его анатомической емкости. Подтверждением тому, что в основе недержания мочи лежит гиперактивность детрузо-ра, является эффективность антихолинергических препаратов при лечении этой формы энуреза. У таких детей могут быть врожденные аномалии уроге-нитальной области (эктопия мочевого пузыря, эктопия устьев мочеточников, эписпадия). У мальчиков необходимо исключать обструкцию по ходу моче-выводящих путей (гидронефроз, стриктура мочеточника или уретры, клапан уретры и др.). Внезапно возникший энурез и учащенное мочеиспускание могут быть следствием глистной инвазии. Кроме того, этот вид энуреза встречается у детей с отставанием умственного развития (олигофрения), с психозами, шизофренией и эпилепсией.

Моносимптомный энурез, как правило, характеризуется отсутствием даже при углубленном обследовании какой-либо психической, неврологической и урологической патологии. Единственным отличием детей, страдающих моносимптом-ным энурезом, от здоровых детей является ночное недержание мочи. Органическая патология у них выявляется очень редко, по данным разных авторов, от 1 до 10 % случаев.

Среди причин, способствующих развитию энуреза, выделяют нарушение формирования контроля функции нижних мочевыводящих путей со стороны центральной нервной системы, нарушение сна и секреции вазопрессина (антидиуретический гормон), генетические факторы (наследственность), задержку возрастного развития и стрессы.

Энурез не является психосоматическим заболеванием. Однако неблагоприятные социальные факторы и хронические стрессы способствуют задержке церебрального контроля над мочеиспусканием. Известно, что энурез чаще наблюдается у детей, растущих в семьях с низким социально-экономическим статусом. Если в семье постоянная стрессовая обстановка, вероятность развития заболевания увеличивается в 3 раза.

Наиболее обоснована теория, объясняющая возникновение энуреза у детей задержкой созревания организма в целом и, как следствие, задержкой развития различных структур головного мозга, в том числе отвечающих за контроль функции нижних мочевыводящих путей.

Моносимптомный ночной энурез отражает отставание нейрофизиологического развития, которое проявляется в задержке восприятия головным мозгом информации о наполнении мочевого пузыря и сокращений его детрузора.

Симптоматика и клиническое течение. Основной и наиболее частый симптом - недержание мочи во время сна. Частота непроизвольных ночных мочеиспусканий может варьировать от единичных случаев в течение месяца до нескольких раз за ночь. Для некоторых пациентов с энурезом характерны эмоциональная лабильность и неврозы. У таких больных отмечается тревожный характер, поверхностный беспокойный сон с множеством сновидений, переживание своего недостатка, усиление проявлений энуреза под воздействием психотравмирующих ситуаций.

Диагностика. Обследование больного начинают с тщательного сбора жалоб и анамнеза как у ребенка, так и у его родителей. При расспросе уточняют

проявления недержания мочи (ночное, дневное, смешанное, императивные позыв и др.), характер сна (глубокий, тревожный), наличие инфекций мочевых путей, врожденных пороков мочевыводящих органов, число случаев энуреза в неделю, месяц, наличие «сухого» периода и его продолжительность. Обязательно выясняют акушерский (родовая травма, гипоксия плода и др.) и семейный анамнез (энурез у родителей ребенка и ближайших родственников), а также присутствие стрессогенных ситуаций в семье.

Физикальное исследование заключается в осмотре наружных половых органов для выявления аномалий развития и признаков воспаления. При аномалиях нервной системы в крестцовой области можно обнаружить липомы, участки повышенного оволосения и пигментные пятна. Для оценки неврологического статуса определяют кожную чувствительность, исследуют буль-бокавернозный рефлекс, рефлексы нижних конечностей и оценивают тонус анального сфинктера. Пациенты или их родители заполняют дневник мочеиспусканий на протяжении не менее 3 суток. На основании этих данных определяют количество мочеиспусканий, число эпизодов недержания мочи в разное время суток, объем мочевого пузыря и наличие императивных позывов к мочеиспусканию.

Выполняют клинические и биохимические анализы крови и мочи, прежде всего для исключения мочевой инфекции. УЗИ почек и мочевых путей позволяет исключить остаточную мочу и нарушение уродинамики верхних мочевых путей. Уродинамическое исследование может выявить инфравезикальную обструкцию и нестабильность детрузора.

Во время цистоскопии можно определить емкость мочевого пузыря, трабеку-лярность его стенки, зияние шейки мочевого пузыря (симптом Алексеева-Шрам-ма). Рентгенологическое исследование заключается в выполнении рентгенограмм черепа в области турецкого седла для выявления возможных изменений гипофиза и рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника, на которых можно обнаружить незаращение дужек позвонков (spina bifida).

Лечение энуреза, вызванного органической патологией мочеполовой или нервной системы, прежде всего, требует ее устранения. В остальных случаях лечение заключается в назначении поведенческой, медикаментозной и психотерапии.

Поведенческая терапия направлена на выработку условного рефлекса мочеиспускания. С родителями ребенка проводят подробную разъяснительную беседу. Рекомендуют уменьшить потребление жидкости во второй половине дня, особенно вечером, опорожнять мочевой пузырь перед сном. Ребенок должен спать на жесткой, теплой кровати, избегать переохлаждений. Из пищевого рациона исключают кофе и содержащие кофеин продукты, усиливающие диурез. Необходимо проводить «тренировку мочевого пузыря», суть которой заключается в постепенном увеличении интервалов между мочеиспусканиями и таким образом увеличении объема мочевого пузыря. Одной из эффективных поведенческих методик является выработка рефлекса пробуждения. Для этой цели применяют специальные детекторы, подсоединенные к сигнальному устройству (будильник) с тонким проводком, со специальной прокладкой (подушечкой), которая подкладывается под пациента.

Во время сна при непроизвольном мочеиспускании капли мочи, попавшие на прокладку, вызывают замыкание электрической цепи и звуковой сигнал, который пробуждает больного и вынуждает продолжить мочеиспускание в туалете.

Эффективными методами немедикаментозного лечения энуреза являются психотерапия и гипноз.

Медикаментозное лечение энуреза включает назначение препаратов с анти-холинергическим действием (оксибутинин), трициклических антидепрессантов (мелипрамин) и аналогов вазопрессина (десмопрессин).

Антихолинергические препараты наиболее эффективны при энурезе с ночными и дневными проявлениями, частыми и императивными позывами, когда в основе патологического процесса лежит гиперактивность детрузора мочевого пузыря. Трициклические антидепрессанты обладают антихолинергическим и спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру стенки мочевого пузыря, что увеличивает его функциональную емкость. У половины пациентов наступает излечение, у 80 % - улучшение. Десмопрессин обладает выраженным антидиуретическим действием, он снижает объем образующейся ночью мочи. Рекомендуется назначать детям старше 5 лет с моносимптомным ночным энурезом. Эффективность достигает 70 %.

Эффективность лечения энуреза достаточно высока, однако отмена медикаментозной терапии в ряде случаев приводит к возобновлению симптоматики. Рекомендуется продолжать терапию до 4 недель «сухого» периода. О полном успехе лечения можно говорить в том случае, когда в течение 2 лет после его завершения не было ни одного эпизода ночного недержания мочи.

Прогноз благоприятный. В подавляющем большинстве случаев энурез исчезает по достижении пубертатного возраста. В случае органической причины энуреза следует ее устранить.