6.2. Гидроуретеронефроз

Гидроуретеронефроз - заболевание, возникающее в результате обструкции мочеточника на любом его уровне и характеризующееся расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. В отличие от гидронефроза, в ретенционный патологический процесс при гидроуретеронефрозе вовлекается и мочеточник, развивается гидроуретер. Чем ниже располагается сужение, тем протяженнее участок вовлеченного в обструктивный процесс расширенного мочеточника.

Этиология и патогенез. Гидроуретеронефроз развивается в результате врожденной или приобретенной обструкции мочеточника. К первым относятся врожденные стриктуры, нейромышечная дисплазия мочеточника и аномалии его расположения (ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник) (рис. 43, см. цв. вклейку). Наиболее частой причиной гидроуретеронефроза являются приобретенные стриктуры, облитерации и мочеточниковые свищи. Их можно разделить на посттравматические, послеоперационные, постлучевые, пост-воспалительные и вызванные обструкцией мочеточника извне. Преобладают послеоперационные рубцовые сужения, возникающие после эндоскопических и открытых операций на мочеточнике, а также в результате его ятрогенных повреждений при гинекологических и хирургических оперативных вмешательствах. Нередки также случаи постлучевых сужений мочеточников. Воспалительные стриктуры мочеточников делятся на неспецифические (уретерит, болезнь Ормонда) и специфические (туберкулезные, бильгарциозные). Сдавливание мочеточников с развитием гидроуретеронефроза могут вызывать растущие опухоли рядом расположенных органов: матки, яичника, прямой кишки и др.

Патогенез заболевания тот же, что и при гидронефрозе, с той лишь разницей, что в обструктивный процесс, в том числе и в первую очередь, вовлекается мочеточник.

Симптоматика и клиническое течение. Гидроуретеронефроз проявляется болями ноющего характера в соответствующей поясничной области, которые, как и сам процесс, чаще носят односторонний характер. Двусторонние стриктуры образуются в результате лучевого воздействия. В таких случаях, как и при сужениях мочеточника единственной почки, развивается хроническая почечная недостаточность или такое грозное осложнение, как постренальная анурия. Одним из симптомов травмы мочеточника является развитие мочевого свища. Чаще образуются мочеточниково-кож-ные и мочеточниково-влагалищные свищи. Последние возникают при незамеченном повреждении мочеточников во время гинекологических

Рис. 6.12. Трансабдоминальная сонограмма. Гидроуретеронефроз

Рис. 6.13. Экскреторная урограмма. Правосторонний гидроуретеронефроз

операций. Для них характерно постоянное подтекание мочи из влагалища (недержание мочи) при сохраненном акте мочеиспускания.

Хроническое нарушение оттока мочи приводит к развитию хронического пиелонефрита, вторичного нефросклероза и хронической почечной недостаточности, что является причиной нефрогенной артериальной гипертензии. Она наблюдается у 0-12 % больных.

Диагностика. Обструкции мочеточников диагностируются на основании анамнестических данных (ранее выполненные операции, облучение и др.), клинической картины и данных объективного исследования. В анализах может отмечаться лейкоцит- и эритроцитурия. Повышение в крови содержания мочевины, креатинина и остаточного азота выявляется у больных с гидроуретеро-

нефрозом единственной почки или с двусторонним процессом, осложненных хронической почечной недостаточностью. Диагноз устанавливается на основании ультразвуковых (рис. 6.12), рентгенологических, радионуклидных и эндоскопических методов исследования (рис. 27, см. цв. вклейку), а также МРТ. С помощью экскреторной урографии можно выявить наличие обструкции, ее локализацию, характер, протяженность, степень расширения мочеточника, чашечно-лоханочной системы и количество функционирующей паренхимы, а также функцию противоположной почки (рис. 6.13).

Если по данным экскреторной урографии не удается определить локализацию и протяженность сужения, выполняют антеградную (рис. 6.14) или ретроградную пиелоуретерографию, а при необходимости их сочетают (рис. 6.15).

Мультиспиральная КТ с контрастированием (рис. 6.16) и трехмерным изображением (рис. 6.17) дает хорошее представление о степени расширения мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки, локализации и протяженности сужения (рис. 56, см. цв. вклейку).

МРТпоказана больным с непереносимостью рентгеноконтрастных веществ. В некоторых случаях можно выполнить магнитно-резонансную урографию, которая помогает выявить зону сужения мочеточника и оценить состояние окружающих тканей (рис. 6.18).

Радиоизотопные методы исследования при гидроуретеронефрозе направлены на уточнение функционального состояния почек и верхних мочевых путей. Они позволяют определить количество секреции почками радиофармакологического препарата, прохождение его по мочевыводящим путям, а также оце-

Рис. 6.14. Антеградная пиелоуретерограмма справа. Стриктура тазового отдела мочеточника (1). Гидроуретеронефроз (2)

Рис. 6.15. Анте- и ретроградная уретерограмма слева. Протяженная облитерация мочеточника (1). Гидроуретеронефроз (2)

нить состояние почечной паренхимы. Если функция почки нормальная или незначительно снижена, то при радиоизотопной ренографии и динамической сцинтиграфии выявляется обструктивный тип кривой, а при терминальном гидроуретеронефрозе - афункциональная кривая.

Лечение. Лечение гидроуретеронефроза хирургическое. Оно состоит в ликвидации причины обструкции и восстановлении адекватной проходимости мо-чевыводящих путей. С этой целью применяются малоинвазивные эндоскопические и открытые реконструктивные операции. Эндоскопические операции выполняются при коротких сужениях мочеточника (до 0,5 см) (рис. 27, см. цв. вклейку) и включают трансуретральную оптическую эндоуретеротомию, баллонную дилатацию суженного участка с установкой эндоуретеротомического стента. Преимущество эндоскопических операций - малая травматичность, позволяющая сократить сроки госпитализации и реабилитации больного. Однако они не являются радикальными и требуют дальнейшего динамического наблюдения за пациентом.

При протяженных и рецидивных стриктурах мочеточников показаны радикальные реконструктивно-пластические операции. В зависимости от локализации

Рис. 6.16. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Стриктура тазового отдела мочеточника (стрелка). Гидроуретеронефроз

Рис. 6.17. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением изображения. Стриктура тазового отдела левого мочеточника (стрелка). Гидроуретеронефроз

и протяженности сужения после резекции патологически измененной части мочеточника производятся различные виды пластических операций. При образовавшихся дефектах мочеточника не более 3-4 см может быть выполнено сшивание его концов между собой (уретероуретероанастомоз) или его проксимального конца с мочевым пузы-

рем (прямой уретероцистоанастомоз). Имплантация мочеточника в мочевой пузырь осуществляется по антиреф-люксной методике с образованием субмукозного тоннеля по Политано- Лидбеттеру (рис. 52, см. цв. вклейку).

Вследствие преимущественной локализации сужений, облитераций и свищей мочеточника в его тазовом отделе и образовании протяженных дефектов после их иссечения, наибольшее распространение в клинической урологии получила операция Боари (непрямой уретероцистоанастомоз). Она заключается в выкраивании хорошо кровоснабжаемого, с широким основанием пирамидального лоскута из стенки мочевого пузыря. Лоскут откидывается вверх по направлению к мо-

Рис. 6.18. Магнитно-резонансная урограмма. Облитерация тазового отдела правого мочеточника (1). Гидроуретеронефроз (2)

четочнику, боковые части его сшиваются между собой с образованием трубки, которая сшивается с проксимальным концом мочеточника. Таким образом за счет свернутой в виде трубки части стенки мочевого пузыря ликвидируются дефекты мочеточника длиной до 12 см (рис. 53, см. цв. вклейку). При более протяженных сужениях мочеточника или двустороннем процессе, которые часто возникают после лучевой терапии, выполняется односторонняя (рис. 54, см. цв. вклейку) или двусторонняя кишечная пластика мочеточников (рис. 55, см. цв. вклейку). В редких случаях может быть осуществлена аутотрансплантация почки.

Гидроуретеронефроз, вызванный обструкцией тазовых отделов мочеточника растущей опухолью женских половых органов, прямой кишки или лучевыми рецидивными стриктурами мочеточников у соматически тяжелых больных, требует отведения мочи путем чрескожной пункционной нефростомии. В настоящее время альтернативой ей являются современные методы реканализации мочевых путей: стентирование, эндопротезирование мочеточника и нефро-везикальное обходное подкожное шунтирование. Они могут быть выполнены с одной или с двух сторон.

Стентирование мочеточника - введение в его просвет до лоханки специально изготовленных дренажных трубочек - стентов, с помощью которых восстанавливается отток мочи из лоханки в мочевой пузырь (рис. 6.19; рис. 22, см. цв. вклейку).

Эндопротезирование мочеточника - введение в его просвет специальных металлических конструкций - эндопротезов. Они представляют собой плотно

Рис. 6.19. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Двустороннее стентирование мочеточников

Рис. 6.20. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Двустороннее эндопротезирование мочеточников

Рис. 6.21. Нефровезикальное подкожное шунтирование

свернутые пружинки, которые в процессе уретероскопии под контролем зрения заводятся в измененный участок мочеточника и, расправляясь в нем, плотно фиксируются к стенке, удерживая просвет мочеточника (рис. 6.20). Длина их подбирается в зависимости от протяженности суженного участка.

Нефровезикальное шунтирование заключается в подкожном проведении гофрированной дренажной трубки (шунта) в обход сдавленного мочеточника из лоханки в мочевой пузырь (рис. 6.21).

Эти малотравматичные методы внутреннего дренирования позволяют восстановить отток мочи из почки, избавить больного от наружного мочевого свища и значительно улучшить качество его жизни.

Прогноз. Благоприятный при своевременной диагностике гидроуретероне-фроза и радикальном устранении вызвавшей его обструкции мочеточника.

Контрольные вопросы

1. Изложите этиологию и патогенез гидронефроза.

2. Каковы основные методы диагностики гидронефротической трансформации?

3. С какими заболеваниями дифференцируют гидронефроз?

4. Какие существуют показания к эндоскопической коррекции гидронефроза?

5. Расскажите о видах пластических операций при гидронефрозе.

6. Изложите причины гидроуретеронефроза и методы его оперативного лечения.

7. Перечислите показания к эндопротезированию и нефровезикальному шунтированию мочеточника.

Клиническая задача 1

Больная, 28 лет, госпитализирована с жалобами на боли в правой поясничной области. Тупые боли в пояснице отмечает в течение последних трех лет, по поводу чего лечилась у невропатолога. Ввиду неэффективности терапии выполнено УЗИ, а затем экскреторная урография (рис. 6.22), подтвердившая выявленные при сонографии изменения. Анализы мочи и крови в норме.

Что вы видите на экскреторной урограмме? Каков диагноз? Необходимо ли дополнительное обследование? Какой должна быть тактика лечения?

Клиническая задача 2

Больной, 50 лет, госпитализирован в клинику урологии в плановом порядке с жалобами на тупые боли в пояснице справа, слабость. Из анамнеза известно, что

Рис. 6.22. Экскреторная урограмма больной 28 лет

больной в течение многих лет страдает мочекаменной болезнью. 10 лет назад перенес нефрэктомию слева по поводу гнойного пиелонефрита. Дважды оперирован на тазовом отделе правого мочеточника по поводу камней. Выполнялись уретеролитотомия и контактная уретеролитотрипсия. Два года назад стали беспокоить боли в правой поясничной области, на фоне которых отмечал снижение суточного диуреза. В лабораторных анализах обращает внимание лейкоцитурия, повышение креатинина до 187 мкмоль/л, мочевины до 10,1 ммоль/л, клубочковая фильтрация снижена до 54,4 мл/мин. УЗИ выявило резкое расширение полостной системы единственной правой почки с уменьшением слоя функционирующей паренхимы. Аналогичные изменения получены при выполнении мультиспиральной КТ контрастированием (рис. 6.23).

Оцените данные КТ и поставьте диагноз. Какой будет тактика лечения?

Рис. 6.23. Мультиспиральная КТ обследуемого больного с трехмерным построением (а) и с внутривенным контрастированием мочевых путей (б)